Ostre zatrucie alkoholem niekonsumpcyjnym

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Ostre zatrucie alkoholem niekonsumpcyjnym

Post autor: admin. med. »

Zatrucia. 43-letni mężczyzna z podejrzeniem ostrego zatrucia alkoholem niekonsumpcyjnym
dr hab. n. med. Anna Krakowiak prof. IMP, dr n. med. Renata Winnicka, prof. dr hab. n. med. Jolanta Walusiak-Skorupa, lek. Monika Szambelan, prof. dr hab. n. med. Cezary Pałczyński

Skróty: IMP – Instytut Medycyny Pracy, OUN – ośrodkowy układ nerwowy

Opis przypadku

43-letni mężczyzna został przyjęty w nocy (o godz. 3:20) na Oddział Toksykologii Instytutu Medycyny Pracy (IMP) w Łodzi w stanie bardzo ciężkim – nieprzytomny, ze śladową reakcją na bodźce bólowe, bez wyczuwalnego zapachu alkoholu w powietrzu wydychanym. Z uwagi na głębokie zaburzenia świadomości (6 pkt w skali Glasgow) i zaburzenia oddychania (tachypnöe 35/min) pacjenta zaintubowano i podłączono do respiratora. W chwili przyjęcia był wydolny krążeniowo, odnotowano jedynie tachykardię zatokową 125/min, ciśnienie tętnicze wynosiło 150/100 mm Hg. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono objawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Z wywiadu zebranego od rodziny wynikało, że pacjent po raz ostatni był widziany (w dobrym zdrowiu) dnia poprzedniego około godz. 20:20. Od 14 dni był w ciągu alkoholowym. Nadużywał alkoholu od wielu lat, 2-krotnie przebywał na oddziale detoksykacyjno-odwykowym. Po dokładnym przeszukaniu jego mieszkania znaleziono otwarty pojemnik z płynem do chłodnic samochodowych. Wywiad w kierunku możliwego zatrucia lekami i chorób współistniejących był ujemny.

W badaniach laboratoryjnych krwi stwierdzono:
1) gazometria krwi tętniczej – pH 7,01, pO2 64,2 mm Hg, pCO2 18,1 mm Hg, BE – 22,5 mmol/l, HCO3 – 5,4 mmol/l, SaO2 89,7% (badanie bezpośrednio po zaintubowaniu, przed podłączeniem do respiratora)
2) stężenie: sodu 144 mmol/l (N: 135–145), potasu 5,7 mmol/l (N: 3,5–5,1), chlorków 100,2 mmol/l (N: 98–107), wapnia 1,8 mmol/l (N: 2,1–2,6)
3) zmierzona osmolalność osocza 372 mOsm/kg H2O (N: 270–290)
4) w morfologii krwi: leukocytoza 12 100/µl, liczba erytrocytów 4 440 000/µl, stężenie hemoglobiny 13,9 g/dl, hematokryt 41,7%, MCV 93,9 fl, MCH 31,3 pg, MCHC 33,3 g/dl, liczba płytek krwi 11 000/ µl.
5) stężenie mocznika 3,7 mmol/l (N: 2,5–6,4)
6) stężenie kreatyniny 155,6 µmol/l (N: 53–115)
7) stężenie glukozy 8,9 mmol/l (N: 3,9–5,6).

Z powodu braku diurezy nie pobrano moczu do badania.

Pytanie
Jaką przyczynę objawów klinicznych i nieprawidłowości w badaniach biochemicznych krwi należy rozważyć?

Inne przyczyny tak ciężkiej kwasicy nieoddechowej: zatrucie salicylanami, tlenkiem węgla, cyjankami, kwasica ketonowa u alkoholików, wstrząs, zatrzymanie krążenia, napad drgawek.
Opis przypadku cd.

Laboratoryjne badania toksykologiczne wykonane przy przyjęciu potwierdziły obecność we krwi alkoholu etylowego (etanolu) w stężeniu 45 mg/dl (0,45‰), nie wykryto alkoholu metylowego, stwierdzono obecność glikolu etylenowego w stężeniu 173 mg/dl. Z powodu braku diurezy nie oznaczono stężenia glikolu etylenowego w moczu.

Ze względu na ciężki stan kliniczny (pacjent w stanie śpiączki), kwasicę metaboliczną i potwierdzone zatrucie glikolem etylenowym u chorego przeprowadzono 9-godzinny zabieg hemodializy, w czasie którego całkowicie usunięto glikol etylenowy. W trakcie dializy w celu kompetycyjnego zahamowania utleniania enzymatycznego glikolu etylenowego podawano dożylnie 10% roztwór etanolu w 5% roztworze glukozy, w ilości utrzymującej stężenie etanolu w surowicy 100–150 mg/dl (dawka początkowa 10 ml/kg w ciągu 30 minut, a podtrzymująca 1,5 ml/kg/h przez cały czas trwania dializy). Ponadto stosowano w ciągłym wlewie dożylnym wodorowęglan sodu, heparynę drobnocząsteczkową (enoksaparynę) do linii tętniczej aparatu do hemodializy w celu zapobiegania zakrzepicy podczas prowadzonego zabiegu, a ze względu na hipotensję (70/40 mm Hg) – noradrenalinę. Po zakończeniu zabiegu wartości skontrolowanych parametrów wynosiły:
1) stężenie etanolu 110 mg/dl
2) stężenie glukozy 6,1 mmol/l
3) w badaniu gazometrycznym – pH 7,44, pO2 116,2 mm Hg, pCO2 31,9 mm Hg, BE 1,8 mmol/l, HCO3 – 21,3 mmol/l, SaO2 99,8%.

W 7. godzinie od zakończenia zabiegu hemodializy stan ogólny pacjenta uległ poprawie – chory został odłączony od respiratora i wyciągnięto rurkę intubacyjną. Ze względu na narastanie biochemicznych wskaźników uszkodzenia nerek (stężenia mocznika i kreatyniny wynosiły odpowiednio 23,8 mmol/l i 887 µmol/l) i brak diurezy w 4. dobie hospitalizacji przeprowadzono 4-godzinny zabieg hemodializy.
W kolejnych dniach pobytu na Oddziale Toksykologii IMP chory wymagał jeszcze 3-krotnie dializy z powodu utrzymującego się skąpomoczu. Przeprowadzona powtórnie konsultacja neurologiczna nie ujawniła objawów ogniskowych uszkodzenia OUN, a w tomografii komputerowej głowy nie stwierdzono zmian patologicznych. Stan chorego ulegał stopniowej poprawie, niewydolność nerek ustąpiła i w 14. dobie hospitalizacji pacjent został wypisany ze szpitala.
Omówienie

Ostre zatrucie glikolem etylenowym od lat stanowi istotny problem toksykologii klinicznej, jakkolwiek nie jest ono częste. Wśród pacjentów leczonych na Oddziale Toksykologii IMP w Łodzi zatrucia glikolem etylenowym stanowiły od 0,6% (2005 r.) do 1,2% (2012 r.). W 2010 roku na terenie całej Polski udzielono 85 230 świadczeń pacjentom zatrutym; wśród nich były 503 przypadki ostrych zatruć glikolem etylenowym lub metanolem, co stanowi ok. 0,6%, tj. 2-krotnie więcej od średniej w krajach Unii Europejskiej.
Glikol etylenowy jest alkoholem dwuwodorotlenowym, znajdującym zastosowanie m.in. jako składnik płynów niezamarzających w układach chłodniczych i hydraulicznych, środek do produkcji farb i lakierów czy rozpuszczalnik nitrocelulozy w przemyśle materiałów wybuchowych. Jest to bezbarwna oleista ciecz o słodkawym smaku. Dobrze rozpuszcza się w wodzie i rozpuszczalnikach organicznych. Do zatruć dochodzi wyłącznie drogą doustną. Bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Blisko 60% wchłoniętego glikolu etylenowego zostaje ostatecznie wydalone przez płuca pod postacią dwutlenku węgla, około 20–30% usuwane jest przez nerki w postaci niezmienionej, pozostała ilość wydala się z moczem w postaci metabolitów. W organizmie glikol etylenowy jest metabolizowany do aldehydu glikolowego, kwasu glikolowego, kwasu glioksalowego i szczawiowego, powstają także niewielkie ilości mrówczanów. Glikol etylenowy w ustroju człowieka wykazuje znikomą toksyczność, toksyczne są natomiast jego metabolity. Za główny czynnik powodujący wystąpienie głębokiej kwasicy metabolicznej uważa się kwas glikolowy, a wytrącające się kryształy szczawianu wapnia upośledzają dodatkowo czynność wielu narządów.

Wśród pacjentów przyjmowanych do placówek medycznych z powodu zatrucia alkoholami niekonsumpcyjnymi przeważają mężczyźni z uzależnieniem alkoholowym. Osoby te na ogół spożywają alkohole niekonsumpcyjne głównie z powodu finansowego.
Podstawowym problemem w zatruciach glikolem etylenowym jest odpowiednio wczesne ustalenie trafnego rozpoznania. Wstępne rozpoznanie w przeważającej większości przypadków nie wymaga specjalistycznych badań toksykologicznych do rozpoczęcia właściwej terapii, a oczekiwanie na potwierdzenie obecności glikolu etylenowego we krwi chorego nie powinno wpływać na szybkość podejmowanych decyzji.
Ponieważ oznaczenie stężenia we krwi glikolu etylenowego nie jest możliwe w każdym szpitalu, istotne znaczenie ma obliczenie luki osmolalnej, czyli różnicy między osmolalnością osocza zmierzoną a wyliczoną według wzoru: osmolalność = 2 × [Na] (mmol/l) + [glukoza] (mmol/l) + [mocznik] (mmol/l), oraz luki anionowej (luka anionowa (mmol/l) = [Na] – [Cl] – [HC03 – ]). Duża (>15 mmol/l) luka osmolalna może być spowodowana obecnością substancji osmotycznie czynnych, m.in. glikolu etylenowego, etanolu i metanolu. Zwiększenie luki anionowej (prawidłowo wynoszącej 12 ±4 mmol/l) w kwasicy metabolicznej towarzyszy m.in. zatruciu glikolem etylenowym, alkoholem metylowym, kwasicy ketonowej i kwasicy mleczanowej.

Towarzyszącą zatruciu glikolem etylenowym ciężką kwasicę metaboliczną należy różnicować m.in. z kwasicą ketonową cukrzycową lub alkoholową, stanem po napadzie drgawek, zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek i ostrym uszkodzeniem nerek o innej etiologii, wstrząsem w przebiegu ostrego zapalenia trzustki i niewydolnością wielonarządową w przebiegu innych chorób. Zdaniem niektórych autorów ciężkość kwasicy określona wartością pH, stężeniem wodorowęglanów lub niedoborem zasad determinuje przebieg zatrucia. Porter i wsp. odnotowali, że u większości pacjentów, którzy zmarli z powodu zatrucia glikolem etylenowym, pH krwi tętniczej wynosiło średnio 6,99; natomiast u osób, które przeżyły, ale przebieg zatrucia był powikłany ostrą niewydolnością nerek, pH krwi tętniczej wynosiło średnio 7,07.
Kwasicy metabolicznej w zatruciach alkoholami niekonsumpcyjnymi towarzyszy zwykle hiperkaliemia, która wystąpiła także u opisywanego chorego.
Duża osmolalność osocza (u opisywanego chorego 372 mOsm/kg H2O) nie tylko potwierdza rozpoznanie, ale – jak udowodniono – pogarsza rokowanie.

Z powodu bezmoczu nie można było stwierdzić obecności kryształów szczawianu wapnia w moczu, należy jednak pamiętać, że ten objaw ułatwia rozpoznanie zatrucia glikolem etylenowym. Kryształy szczawianu wapnia występują u około 50% pacjentów w chwili przyjęcia do szpitala i odsetek ten wzrasta, jeżeli badanie moczu wykona się później w przebiegu zatrucia.
Ze względu na krótki okres półtrwania glikolu etylenowego nawet kilkugodzinne opóźnienie odpowiedniego leczenia, ze względu na nagromadzenie toksycznych metabolitów, prowadzi do rozwinięcia się pełnoobjawowego obrazu zatrucia i wystąpienia poważnych powikłań narządowych. W zatruciu glikolem etylenowym można wyróżnić 3 okresy. W okresie I (do 12 h od zatrucia) występują objawy ze strony OUN charakterystyczne dla upojenia alkoholowego, bez zapachu alkoholu w powietrzu wydychanym. Są to najczęściej: pobudzenie psychoruchowe, ból i zawroty głowy, zaburzenia mowy, zaburzenia świadomości, ból brzucha, nudności i wymioty. W przypadku spożycia dużej dawki dochodzi również do wystąpienia śpiączki, drgawek i kwasicy metabolicznej. W okresie II (do 24 h od zatrucia) pogłębiają się zaburzenia krążeniowo-oddechowe z niedotlenieniem mięśnia sercowego, niewydolnością lewokomorową, sinicą, obrzękiem płuc i wstrząsem włącznie. W okresie tym mogą wystąpić również objawy tężyczki spowodowane hipokalcemią, hipotermia oraz porażenie ośrodków naczynioruchowego i oddechowego. Utrzymuje się również głęboka kwasica metaboliczna. W okresie III zatrucia (24–72 h) występują objawy ostrego uszkodzenia nerek. Wszystkie te objawy mogą też wystąpić równocześnie bez wyraźnej granicy, i w każdym z tych okresów może dojść do zgonu. W opisywanym przypadku chory trafił do szpitala po co najmniej 7 godzinach od spożycia glikolu etylenowego, czyli w I okresie zatrucia, w stanie ogólnym ciężkim, nieprzytomny, z pogłębionym i przyspieszonym oddechem (oddech Kussmaula).

Analiza wywiadu, wskazującego najczęściej na przewlekły alkoholizm, ocena stanu klinicznego (śpiączka lub stan przypominający upojenie alkoholowe), wyniki badań laboratoryjnych krwi (głęboka kwasica metaboliczna z dużą luką anionową i osmolalną) oraz charakterystyczne kryształy szczawianu wapnia w moczu pozwalają na włączenia właściwej terapii przed uzyskaniem potwierdzenia obecności glikolu etylenowego we krwi chorego.
W przebiegu zatrucia glikolem etylenowym mogą wystąpić powikłania:
1) pierwotne, bezpośrednio związane z działaniem na organizm metabolitów glikolu etylenowego i kwasicy metabolicznej – ostre uszkodzenie nerek (najbardziej typowe dla tego zatrucia), uszkodzenie mózgu, wątroby, zaburzenia ze strony układu krążenia objawiające się w skrajnie ciężkich przypadkach wstrząsem lub obrzękiem płuc
2) wtórne, będące konsekwencją ciężkości stanu klinicznego i długotrwałości leczenia – niedokrwistość, zapalenie płuc, rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, ostre zapalenie trzustki i krwotoczne zapalenie jelit.

Uszkodzenie nerek w przebiegu zatrucia glikolem etylenowym jest spowodowane toksycznym działaniem metabolitów, w tym kwasu szczawiowego, aldehydu glikolowego oraz powstających z niego kwasów glikolowego i glioksalowego. Kryształy szczawianu wapnia mogą się odkładać zarówno w świetle cewek nerkowych, jak i w samych komórkach cewek nerkowych oraz w drobnych naczyniach krwionośnych.

Zatrucie glikolem etylenowym może wpływać depresyjnie na aktywność szpiku, jednak są to niezwykle rzadkie przypadki.
Zapalenie płuc w przebiegu zatrucia glikolem etylenowym występuje przede wszystkim u osób wymagających intubacji i mechanicznego wspomagania wentylacji. Może być wynikiem wtórnego zakażenia bakteryjnego lub zachłyśnięcia (częste w ostrych zatruciach przebiegających z zaburzeniami świadomości).
Należy pamiętać, że OUN jest szczególnie wrażliwy na kwasicę metaboliczną i działanie toksycznych metabolitów glikolu etylenowego, co może się objawiać wystąpieniem napadów drgawkowych, obrzękiem mózgu i krwawieniami domózgowymi. W omawianym przypadku chory został przyjęty w stanie ogólnym ciężkim, z niemal zniesionymi odruchami, jednakże dzięki zastosowanemu leczeniu nie doszło do trwałego uszkodzenia OUN.
Występujące w chwili przyjęcia do szpitala ciężkie zaburzenia świadomości, oddychania i krążenia, są istotnymi negatywnymi wskaźnikami rokowniczymi.

Głównym celem wczesnej terapii zatrucia jest zapobieganie powstawaniu i kumulacji toksycznych metabolitów. Rzadko istnieją warunki do zastosowania wczesnej dekontaminacji polegającej na prowokowaniu wymiotów bezpośrednio po wypiciu glikolu lub wykonaniu płukania żołądka maksymalnie do 1 godziny od jego spożycia. Zabieg ten wykonuje się głównie w przypadku spożycia bardzo dużych ilości trucizny, pod warunkiem że pacjent trafi w tym okresie do szpitala.
Jako środek blokujący NAD-zależne dehydrogenazy alkoholowe i hamujący metabolizm glikolu etylenowego stosuje się przede wszystkim alkohol etylowy. Etanol należy stosować jak najwcześniej, u przytomnych doustnie w postaci 40% roztworu w dawce początkowej 0,7–0,8 mg/kg (dawka początkowa odpowiada 1 ml 95% etanolu/kg), a następnie w dawce podtrzymującej 0,1–0,2 ml 95% etanolu/kg/h. U nieprzytomnych etanol można podać przez zgłębnik dożołądkowy lub w postaci wlewu dożylnego. Na Oddziale Toksykologii IMP stosuje się: gotowy roztwór alkoholu etylowego (95% koncentrat, amp. 20 ml) zamawiany w trybie importu docelowego oraz 96% alkohol etylowy pakowany po 250 ml, zamawiany przez aptekę szpitalną (producent polski). Na podstawie własnych doświadczeń uważamy, że oddział szpitalny powinien dysponować przynajmniej 2 opakowaniami jednego z tych roztworów.
Alkohol etylowy można zastąpić 4-metylopirazolem (fomepizolem), który ma podobny mechanizm działania i znacznie rzadziej powoduje objawy uboczne. Niestety odtrutka ta rzadko jest stosowana w Polsce, ze względu na małą dostępność i wysoką cenę.

Istotnym elementem terapii jest stałe monitorowanie równowagi kwasowo-zasadowej i leczenie stwierdzanych zaburzeń – u opisanego pacjenta kwasicę metaboliczną wyrównywano dożylnym wlewem 8,4% roztworu wodorowęglanu sodu.
Przeprowadzony w 1. dobie zatrucia zabieg hemodializy miał na celu przyspieszenie eliminacji nie tylko glikolu etylenowego, ale również jego toksycznych metabolitów. Hemodializa jest najskuteczniejszą metodą eliminacji glikolu etylenowego z ustroju. Zabieg ten należy rozpocząć w możliwie najkrótszym czasie od przyjęcia i kontynuować nieprzerwanie do usunięcia trucizny z krwi i wyrównania parametrów równowagi kwasowo-zasadowej. Jeśli nie ma możliwości oznaczenia stężenia glikolu etylenowego, zabieg hemodializy należy kontynuować co najmniej przez 8 godzin, do czasu ustąpienia kwasicy.
Za stężenie toksyczne glikolu etylenowego w surowicy przyjmuje się wartości >20 mg/dl. Do hemodializy kwalifikuje się zwykle chorych ze stężeniem >50 mg/dl. Jeśli stężenie glikolu etylenowego wynosi ≤50 mg/dl, należy zastosować hemodializę wtedy, gdy współistnieje kwasica metaboliczna z pH <7,0, oporna na leczenie wodorowęglanem. Doświadczenia własne autorów niniejszego artykułu wskazują, że w przypadku chorych w dobrym stanie klinicznym przy przyjęciu do szpitala, z niewielką kwasicą metaboliczną w chwili przyjęcia, często wyrównaną, ze stężeniem glikolu etylenowego we krwi ≤50 mg/dl można rozważyć odstąpienie od hemodializy (chorym podaje się jako odtrutkę alkohol etylowy). Należy sądzić, że w takich przypadkach glikol etylenowy spożyty był w niewielkiej ilości i krótko przed przyjęciem do szpitala. Uważamy jednak, że każdy przypadek zatrucia powinien zostać omówiony z lekarzem dyżurnym ośrodka toksykologicznego.

Hipokapnia w przebiegu zatrucia glikolem etylenowym (będąca efektem hiperwentylacji wywołanej kwasicą metaboliczną) zmniejsza mózgowy przepływ krwi. Kompensację oddechową kwasicy na dalszym etapie zatrucia utrudniały u naszego pacjenta zaburzenia oddychania wymagające intubacji i prowadzenia oddechu zastępczego respiratorowego.
Obserwowaną w trakcie zatrucia glikolem etylenowym hipokalcemię, jeżeli towarzyszą jej objawy kliniczne, należy wyrównywać, podając glukonian lub chlorek wapnia. Stwierdzenie bezobjawowej hipokalcemii nie jest wskazaniem do podawania preparatów wapnia, ponieważ mogą one zwiększyć wytrącanie się kryształów szczawianu wapnia w tkankach.
Rozwijająca się w trakcie hemodializy hipotensja wymagająca zastosowania noradrenaliny była konsekwencją kwasicy. Wzrost stężenia jonów wodorowych powoduje spadek napięcia błony mięśniowej naczyń krwionośnych, ponadto zmniejszone jest uwalnianie jonów wapniowych z siateczki śródplazmatycznej kardiomiocytów oraz zmniejszona kurczliwość mięśnia serca na skutek wiązania się jonów wodorowych z troponiną. Wyrzut endogennych amin katecholowych nie jest w stanie skutecznie kompensować powstałych zaburzeń.
W opisywanym przypadku, pomimo rozwiniętej kwasicy metabolicznej i ciężkiego przebiegu zatrucia, dzięki szybkiemu rozpoznaniu i niezwłocznemu podjęciu właściwego leczenia zaburzenia ze strony OUN i nerek ustąpiły, i uzyskano pełne wyzdrowienie pacjenta.

Odpowiedź na pytanie
Zatrucie glikolem etylenowym lub alkoholem metylowym
źródło:mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post