Ostry pooperacyjny zespół kręgowo-podstawny

Choroby obwodowego układu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego, Depresje i nerwice.
admin. med.

Ostry pooperacyjny zespół kręgowo-podstawny

Post autor: admin. med. »

Ostry pooperacyjny zespół kręgowo-podstawny – znaczenie lokalizacji klinicznej
Choroby naczyniowe mózgu. Ostry pooperacyjny zespół kręgowo-podstawny – znaczenie lokalizacji klinicznej
05.09.2016
Jason Siegel1, William D. Freeman2, Daniel F. Broderick3, Hector Robles3, David D. Thiel4, Zbigniew Wszolek1
1 Department of Neurology, Mayo Clinic, Jacksonville, FL 32 224, USA; 2 Department of Neurocritical Care, Mayo Clinic, Jacksonville, FL 32 224, USA; 3 Department of Radiology, Mayo Clinic, Jacksonville, FL 3224, USA; 4 Department of Urology, Mayo Clinic, Jacksonville, FL 32 224, USA

Przedstawiamy przypadek 57-letniego mężczyzny z zaporowym bezdechem sennym, nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc w wywiadzie, u którego po zabiegu częściowej resekcji prawej nerki wykonanym z powodu guza wystąpiły zaburzenia świadomości, oczopląs oraz śpiączka.
Po raz ostatni widziano pacjenta bez zaburzeń neurologicznych o godzinie 7.30 rano w dniu zabiegu chirurgicznego, kiedy otrzymał premedykację przed znieczuleniem ogólnym. Operacja przebiegła bez powikłań i bez większej niż oczekiwana utraty krwi. Podstawowe czynności życiowe były stabilne. W premedykacji zastosowano propofol, fentanyl, hydromorfon i midazolam w typowych dawkach. O godzinie 11.00 pacjenta przewieziono na oddział opieki pooperacyjnej, gdzie w ocenie anestezjologa pacjent był ospały i trudny do wybudzenia. O godzinie 13.00 kontakt z pacjentem się poprawił – spełniał polecenia, na przykład zaciskał palce. Z tego powodu podjęto decyzję o ekstubacji. Niestety, o godzinie 14.45 nastąpiło nagłe pogorszenie poziomu świadomości. Anestezjolog na oddziale opieki pooperacyjnej stwierdził wielokierunkowy, nieustępujący oczopląs oraz chaotyczne ruchy kończyn górnych.
O godzinie 15.00 poproszono o konsultację neurologa, ale nie ogłoszono alarmu udarowego. Po przybyciu na oddział opieki pooperacyjnej neurolog stwierdził u pacjenta brak odruchu wymiotnego, zaobserwowano również zwolnienie czynności serca do 40/min, spadek ciśnienia tętniczego do 90/50 mm Hg oraz zmniejszenie utlenowania krwi do 60%. Wdrożono algorytm postępowania w niewydolności oddechowej i wykonano ponownie intubację. Choremu podano adrenalinę w celu zapobieżenia wstrząsowi oraz nalokson. Nie uzyskano jednak poprawy stanu świadomości.
Po ustabilizowaniu podstawowych czynności życiowych o godzinie 16.30 wykonano TK głowy bez podawania środka cieniującego, które nie uwidoczniło świeżego krwotoku wewnątrzczaszkowego ani wczesnych cech udaru niedokrwiennego (ryc. 1).

Ryc. 1. Obraz TK głowy bez podawania środka cieniującego uzyskany około 1 godzinę i 45 minut po pogorszeniu się stanu pacjenta nie uwidocznił cech świeżego udaru

Po przeniesieniu na oddział intensywnej opieki medycznej pacjent pozostawał w śpiączce (4 punkty w skali śpiączki Glasgow). Wykonywał nienaturalne ruchy kończynami górnymi, co skłoniło konsultującego neurologa do zlecenia badania EEG w celu wykluczenia napadów padaczkowych. Zapis EEG uwidocznił niewrażliwe na stymulację uogólnione fale alfa („śpiączka alfa”) bez wyładowań padaczkokształtnych (ryc. 2).

Ryc. 2. Zapis EEG z uogólnioną czynnością fal alfa o częstotliwości 9–10 Hz w okolicach tylnych i przednich (zaznaczono) niewrażliwy na czynniki drażniąc

W badaniu neurologicznym stwierdzono utratę odruchu rogówkowego po stronie lewej oraz brak odruchów oczno-mózgowych. Pacjent nie poruszał prawymi kończynami, ale wykazywał prężenie kończyn lewych. Opóźniono badanie strukturalne MR oraz angiografię MR ze względu na obawy wynikające z założenia klipsów chirurgicznych oraz ryzyko nerkopochodnego stwardnienia układowego w razie ostrej niewydolności pojedynczej nerki (stężenie kreatyniny w moczu 132 mmol/l).
Po nawodnieniu pacjenta zgodnie ze standardowym protokołem o godzinie 21.30 wykonano badania MR oraz angio-MR. Obrazy MR zależne od dyfuzji (DWI) i uzyskane techniką FLAIR uwidoczniły rozległe obszary świeżego zawału w tylnym obszarze unaczynienia tętniczego mózgu, obejmujące półkule móżdżku, boczną część rdzenia przedłużonego po stronie lewej, konar dolny móżdżku lewy oraz środkową część mostu (ryc. 3).

Ryc. 3. Obrazy MR w sekwencji FLAIR pokazują zmiany hiperintensywne odpowiadające świeżemu zawałowi obu półkul móżdżku (czerwone strzałki), bocznej części rdzenia przedłużonego po stronie lewej (zielona strzałka) oraz środkowej części mostu (niebieska strzałka). W tych samych obszarach stwierdzono również ograniczenie dyfuzji (nie pokazano)

Hiperintensywność zmian na obrazach w sekwencji FLAIR wskazywała, że zawał wystąpił co najmniej 6 godzin wcześniej.1 W badaniu angio-MR nie uwidoczniono tętnicy kręgowej lewej, a w środkowej części tętnicy podstawnej stwierdzono zmniejszenie intensywności na odcinku około 1 cm (ryc. 4).

Ryc. 4. Badanie angio-MR pokazuje sygnał w prawej tętnicy kręgowej (biała strzałka), tętnicy tylnej dolnej móżdżku (grot strzałki) oraz dystalnym odcinku tętnicy podstawnej (pomarańczowa strzałka). Brak jest jednak sygnału w środkowym odcinku tętnicy podstawnej (nawias). Na tym obrazie nie można zobaczyć lewej tętnicy kręgowej

U pacjenta nie można było zastosować trombolizy dożylnej ani wykonać trombektomii wewnątrznaczyniowej ze względu na świeży zabieg chirurgiczny, świeży wieloogniskowy udar niedokrwienny na obrazie MR oraz nieznaną skuteczność interwencji wewnątrznaczyniowych w tylnym zakresie unaczynienia tętniczego mózgu2

Stan pacjenta omówiono z jego bliskimi, informując o poważnych zaburzeniach neurologicznych oraz nieprawidłowościach neuroobrazowych i elektrofizjologicznych. Krewni pacjenta wybrali postępowanie zachowawcze. Zastosowano osmoterapię w leczeniu obrzęku mózgu. Następnego dnia rano stwierdzono u pacjenta porażenie czterokończynowe oraz porażenie mięśni twarzy z zachowaniem zdolności spojrzenia w dół na polecenie. Źrenice reagowały na światło. Obecny był słaby odruch kaszlowy. W ciągu dnia pacjent ponownie zapadł w śpiączkę. Powtórne badanie TK głowy uwidoczniło obrzęk mózgu (ryc. 5) i wodogłowie niekomunikujące.

Ryc. 5. Badanie TK głowy bez podawania środka cieniującego wykonane 2 dni po wystąpieniu udaru pokazuje rozległe obszary hipodensyjne, obejmujące obie półkule móżdżku i obustronnie most, bardziej nasilone po stronie lewej, wywołujące świeży efekt „masy” (przesunięcie linii środkowej o 7 mm w prawo) oraz powodujące zamknięcie komory IV. Stwierdzono wodogłowie niekomunikujące w zakresie komór bocznych i komory III (nie pokazano)

Wdrożono postępowanie paliatywne. Pacjent zmarł w ciągu 48 godzin. Nie wykonywano autopsji. Siostra pacjenta przypomniała sobie, że niedawno spadł z ciągnika, co mogło być przyczyną rozwarstwienia tętnicy kręgowej prawej. Niedawne rozwarstwienie tętnicy w połączeniu ze stanem nadkrzepliwości w przebiegu choroby nowotworowej przyczyniło się do powstania zakrzepu w miejscu uszkodzenia tętnicy, a następnie oderwania się materiału zatorowego, który zamknął tętnicę tylną dolną móżdżku oraz tętnicę podstawną i jej gałęzie przeszywające. Opisany przypadek z kilku względów ma duże znaczenie edukacyjne dla pilnego postępowania neurologicznego w szpitalu. U przedstawianego pacjenta wystąpiły: udar pooperacyjny, śpiączka alfa oraz zespół zamknięcia. Przypadek ten przypomina, aby bardzo uważnie oceniać stan neurologiczny pacjenta, a wybierając najbardziej odpowiednie badania diagnostyczne, kierować się wynikami badania neurologicznego. Przyczyną udaru pooperacyjnego u pacjenta było prawdopodobnie rozwarstwienie tętnicy kręgowej oraz zakrzep tętnicy podstawnej. Ryzyko udaru pooperacyjnego jest niewielkie i wynosi od <1% w chirurgii ogólnej do 7–10% w przypadku operacji na zastawkach serca lub zabiegów naprawczych aorty.3,4 Około 62% udarów w okresie okołooperacyjnym ma charakter zatorowy.
Udary krwotoczny, zakrzepowy i zatokowy odpowiadają łącznie za 5% przypadków. Udary zakrzepowe są odpowiedzialne za około 1% przypadków, a rozwarstwienie tętnicy kręgowej za <1%.

Po przyjęciu na oddział intensywnej opieki pacjent wykazywał początkowo niesymetryczne prężenie kończyn, tłumaczone błędnie prawdopodobnym napadem padaczkowym. U pacjentów oddziału intensywnej opieki drgawki zdarzają się często, nie należy jednak zapominać o możliwym prężeniu niepadaczkowym. Ponadto u pacjenta w śpiączce należy od razu ocenić odruchy z pnia mózgu. W ciągu 24 godzin u pacjenta doszło do rozwoju zespołu zamknięcia. Jedynym ruchem dowolnym, jaki mógł wykonać, było spojrzenie w dół na komendę. Zespół zamknięcia odnosi się do sytuacji, kiedy pacjent ma uszkodzone drogi odśrodkowe, ale jest przytomny i świadomy oraz zdolny do odbierania bodźców czuciowych.5 Pacjenci są w stanie w różnym stopniu poruszać gałkami ocznymi w pionie i mrugać. Przyczyną zespołu zamknięcia jest uszkodzenie brzusznej części mostu, najczęściej w następstwie zakrzepu tętnicy podstawnej, ale także wskutek krwotoku, guza lub mielinolizy środkowej części mostu. Zstępujące drogi ruchowe zostają przerwane obustronnie z oszczędzeniem tylnych jąder nerwu okoruchowego oraz jąder układu pobudzającego grzbietowej części tworu siatkowatego, mających połączenie ze wzgórzem i korą mózgową. Zespół zamknięcia występuje prawdopodobnie rzadko, ale częstość jego występowania nie jest znana.6 Zespół ten jest trudny do rozpoznania, ponieważ ruchy dowolne gałek ocznych można pomylić z objawem „kołysania” oczu (eye bobbing – szybki ruch obu gałek ocznych w dół i powolny powrót do pozycji pośredniej; objaw występujący najczęściej w przypadku ciężkiego uszkodzenia mostu), szczególnie że pacjent wydaje się być w śpiączce lub stanie wegetatywnym. Niekiedy zespół zamknięcia ujawnia się dopiero, kiedy pacjent wybudzi się z rzeczywistej śpiączki. Bardzo ważne jest, aby każdego pacjenta, który wydaje się być w śpiączce, poprosić o spojrzenie do góry lub w dół albo mrugnięcie powiekami. Ułatwi to późniejszy kontakt z chorym.

Znaczenie edukacyjne tego przypadku dotyczy także początkowego zapisu EEG, w którym stwierdzono zmiany o typie śpiączki alfa. Ten wzorzec zmian cechuje się występowaniem dominujących w całym zapisie fal alfa (o częstotliwości 8–13 Hz).7 Wyładowania te są niewrażliwe na stymulację lub zmieniają się tylko minimalnie. Śpiączka alfa świadczy o uszkodzeniu układu pobudzającego tworu siatkowatego. Takie zmiany obserwuje się najczęściej u pacjentów z encefalopatią niedotlenieniową albo uszkodzeniem środkowej lub górnej części pnia mózgu, również w zespole zamknięcia jak u przedstawianego chorego.8 W przypadkach uogólnionego niedotlenienia zmiany o typie śpiączki alfa świadczą o niekorzystnym rokowaniu.

Badania diagnostyczne należy wykonywać w kolejności, którą podpowiada ogólne wrażenie kliniczne. U przedstawianego pacjenta nastąpiło nagłe pogorszenie stanu świadomości w połączeniu ze stałym wielokierunkowym oczopląsem. W diagnostyce różnicowej należało uwzględnić przedłużone działanie środków znieczulających, hipoperfuzję mózgu i napad padaczkowy. Niemniej jednak nieustępujący oczopląs, utrata przytomności i prężenia kończyn silnie wskazywały na uszkodzenie pnia mózgu. Ze względu na ograniczenia czasowe, konieczność wezwania zespołu udarowego, słabo wyrażone z powodu znieczulenia deficyty neurologiczne i niemożność zastosowania dożylnej trombolizy krótko po zabiegu operacyjnym, najtrudniejsze w opisanym przypadku było leczenie świeżego udaru niedokrwiennego. W celu wykluczenia krwotoku w pierwszej kolejności wykonano TK głowy bez podawania środka cieniującego, mimo że jest ono stosunkowo mało czułe w rozpoznawaniu świeżego udaru niedokrwiennego w pierwszych 6 godzinach i ogólnie cechuje się małą czułością w wykrywaniu zmian w tylnej jamie czaszki.9 Badanie TK głowy nie uwidoczniło u pacjenta krwotoku ani cech świeżego udaru niedokrwiennego. Zmiany hiperintensywne na obrazach w sekwencji FLAIR uzyskanych w badaniu MR wykonanym 6 godzin później wskazują jednak, że w chwili obrazowania TK zawał mózgu był już dokonany.

Omawiany przypadek może być ilustracją efektu skumulowanych przyczyn, zwanego także modelem „sera szwajcarskiego”.10 W takich dziedzinach jak lotnictwo, produkcja przemysłowa czy służba zdrowia stosuje się wielostopniowe zabezpieczenia przed zdarzeniami niepożądanymi (np. przypadkowym podaniem choremu zbyt dużej dawki leku). W optymalnych warunkach każde zabezpieczenie powinno działać prawidłowo. W rzeczywistości przypominają one bardziej plastry sera szwajcarskiego. Dziury w poszczególnych plastrach nie oznaczają zwykle niczego groźnego, kiedy jednak kilka dziur ułoży się w jednej linii, może się zdarzyć nieszczęście.10 W tym przypadku można wyróżnić kilka warstw, w których „dziury” ułożyły się w jednej linii. Pierwsza warstwa obejmuje zdolność nieneurologów do wysunięcia podejrzenia świeżego udaru, oceny chorego w śpiączce, zbadania odruchów z pnia mózgu i rozpoznania prężenia kończyn. Chociaż poproszono o konsultację neurologiczną już 15 minut po pogorszeniu się stanu pacjenta o godzinie 14.45, nie ogłoszono alarmu udarowego. W naszym szpitalu ogłoszenie alarmu udarowego jest zwykle bardzo skuteczną procedurą, która pomaga zmobilizować wszystkich przedstawicieli służby zdrowia uczestniczących w diagnostyce i leczeniu świeżego udaru mózgu (neurochirurgów, radiologów, pielęgniarki, techników radiologicznych, techników laboratoryjnych itd.). Ustabilizowanie stanu kardiologicznego pacjenta miało ważne znaczenie, ale przyczyniło się do istotnego opóźnienia TK głowy (około 3,5 godziny po konsultacji neurologa) oraz strukturalnego obrazowania MR i angio-MR (około 6 godzin po badaniu TK). Po wykonaniu obrazowania TK w dalszej diagnostyce najodpowiedniejsze są badania MR i angio-MR. Zawsze należy sprawdzić, czy można je u pacjenta bezpiecznie wykonać. W tym celu należy wypełnić kwestionariusz bezpieczeństwa, ustalić, czy pacjent nie ma metalowych implantów (np. klipsów chirurgicznych), oraz ocenić czynność nerek. Niezbędna ocena bezpieczeństwa przyczyniła się do dalszego opóźnienia badań MR i angio-MR. Gdyby jednak ogłoszono alarm udarowy, można by ją było przeprowadzić szybciej. Należy pamiętać, że angio-MR można wykonać bez dożylnego podawania gadolinowego środka kontrastowego (angio-MR z rejestracją czasu przelotu), co jest szczególnie przydatne w razie podejrzenia niewydolności nerek.

Badanie EEG nie opóźniło w tym przypadku badań obrazowych, ale było niepotrzebne. Wykluczyło napad padaczkowy i niedrgawkowy stan padaczkowy oraz niezależnie potwierdziło rozpoznanie uszkodzenia pnia mózgu, które już wcześniej stwierdzono klinicznie. Badanie EEG zajmuje czas, generuje koszty i wymaga pracy personelu. Nie należy zatem tracić czasu na wykonanie tego badania, jeżeli rozpoznanie można ustalić za pomocą innych testów (np. próby z pochodną benzodiazepiny), a także gdy bardziej prawdo podobne jest inne rozpoznanie niż subkliniczny napad padaczkowy lub niedrgawkowy stan padaczkowy. Ocenia się, że 4–17% świeżych udarów występuje u pacjentów hospitalizowanych. W porównaniu z udarami, do których dochodzi poza szpitalem, udary u pacjentów hospitalizowanych wiążą się z dłuższym czasem od początku objawów do wykonania badania neuroobrazowego, rzadszym stosowaniem trombolizy oraz większym opóźnieniem podania leku trombolitycznego po rozpoznaniu udaru.11 Diagnostykę i leczenie udaru u pacjentów hospitalizowanych utrudniają stosowane leki lub stany będące przyczyną encefalopatii, zamazujące rzeczywisty stan neurologiczny. Znaczenie mają również następujące czynniki: brak przeszkolenia pracowników służby zdrowia w zakresie oceny objawów neurologicznych, brak koordynacji działań między różnymi zespołami leczącymi oraz błędne przekonanie, że ta grupa pacjentów nie kwalifikuje się do swoistego leczenia przyczynowego udaru. Chociaż dożylna tromboliza w okresie okołooperacyjnym jest w większości przypadków przeciwwskazana,12 najnowsze wytyczne wskazują, że u pacjentów ze świeżym udarem, u których tromboliza jest przeciwwskazana, należy rozważyć leczenie wewnątrznaczyniowe z zastosowaniem nowej generacji urządzeń usuwających zakrzep (stent retriever).

W omawianym przypadku korzystniejszy przebieg kliniczny jest mało prawdopodobny, biorąc pod uwagę ogólnie złe rokowanie w zespołach zamknięcia tętnicy podstawnej.13,14 Podobne naglące sytuacje neurologiczne są złożone i wymagają dużego doświadczenia w celu prawidłowej oceny dostępnych danych klinicznych. Uważamy, że przedstawiony rzadki przypadek ostrego niedokrwienia tylnej części pnia mózgu ma dużą wartość edukacyjną i może się przyczynić do lepszej opieki nad pacjentami z udarem. Wykrywanie „dziur” w kolejnych warstwach zabezpieczeń może systemowo poprawić praktykę postępowania. Edukacja nie-neurologów w dziedzinie stanów naglących w neurologii może zachęcić ich do wcześniejszego ogłaszania alarmu udarowego, co może się przełożyć na skuteczniejsze leczenie podobnych pacjentów w przyszłości. Poznanie wskazań oraz środków niezbędnych do wykonania różnych badań diagnostycznych może pomóc w odpowiednim ustalaniu ich kolejności. Wszyscy przedstawiciele służby zdrowia, neurolodzy, szpitalni konsultanci w dziedzinie neurologii i specjaliści w dziedzinie intensywnej opieki neurologicznej powinni odgrywać aktywną rolę w takich złożonych przypadkach, opierając się na własnych wnioskach klinicznych w wyborze sposobów dalszego postępowania.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post