Pierwotna, wtórna i trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy

Choroby przysadki mózgowej, tarczycy, nadnerczy, jajników.
admin. med.

Pierwotna, wtórna i trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy

Post autor: admin. med. »

Przyczyny, objawy, badania i leczenie
Pierwotna niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza) jest to zespół objawów klinicznych, spowodowanych niedoborem hormonów tarczycy. Występujące postaci niedoczynności tarczycy: pierwotna i wtórna.

W pierwotnej niedoczynności tarczycy upośledzenie produkcji hormonów jest związane ze zmniejszoną zdolnością syntezy hormonów przez gruczoł tarczycy, spowodowane najczęściej:

stanami zapalnymi,

podostrym zapaleniem gruczołu,
poporodowym zapaleniem,
autoimmunologicznym zapaleniem typu Hashimoto
uszkodzeniem komórek tarczycy w wyniku leczenia jodem radioaktywnym,
stanem po naświetlaniu okolicy szyi,
chirurgicznym leczeniem np. nadczynności tarczycy.

Rzadziej pierwotna niedoczynność tarczycy jest występuje jako następstwo działania niektórych leków takich jak: sole litu, interferon, sulfonamidy lub paradoksalnie amiodaron.

Do objawów niedoczynności tarczycy może dojść także w stanach znacznego, długotrwałego niedoboru jodu, lub gdy dojdzie do zniszczenia tkanki gruczołowej przez nowotwór lub choroby naciekowe takie jak sarkoidoza lub amyloidoza.

Pacjenci z pierwotną niedoczynnością tarczycy prezentują następujące objawy kliniczne:

zgłaszają osłabienie, senność, uczucie stałego zmęczenia,
pojawiają się trudności w koncentracji i kłopoty z pamięcią,
skarżą się na uczucie zimna,
wypadanie włosów,
suchość w jamie ustnej,
przyrost masy ciała pomimo zmniejszonego apetytu.
Pacjenci podają występowanie zaparć, uczucia duszności, bólów brzucha, osłabienie popędu płciowego, a kobiety występujące przedłużone i obfite miesiączki.

W badaniu przedmiotowym możemy stwierdzić

suchą, chłodną, szorstką skórę, z charakterystycznym przebarwieniem na skórze kolan i łokci (objaw brudnych kolan i łokci). Pacjenci mają charakterystyczną chrypkę, głos się obniża, prezentują ubogą mimikę twarzy. Stwierdza się obrzęki powiek i okolicy oczodołów, a następnie całego ciała. Cechą charakterystyczną obrzęków w niedoczynności tarczycy jest to, że ucisk palcem nie pozostawia dołka. Obrzęk spowodowany jest zmniejszonym metabolizmem kwaśnych mukopolisacharydów, które gromadzą się wobec tego pod skórą i tworzą tzw. obrzęk śluzowaty - myxoedema.
Obserwuje się występowanie powiększonego, nabrzmiałego języka, osłabienie siły mięśniowej i obecność osłabionych i charakterystycznie wydłużonych odruchów ścięgnistych.
Podczas mierzenia ciśnienie tętniczego u chorych z niedoczynnością tarczycy obserwuje się stosunkowo małą amplitudę - niskie lub prawidłowe ciśnienie tętnicze skurczowe ze wzrostem ciśnienia rozkurczowego.

W badaniu EKG występuje zwolniona czynność serca, z niskim napięciem załamków i często cechami niedokrwienia mięśnia sercowego.

W rutynowych badaniach biochemicznych stwierdza się następujące zaburzenia:

pogorszenie tolerancji glukozy,
hiperglikemię i hipercholesterolemię,
niedokrwistość, związaną głównie z niedoborem żelaza.

Badania hormonalne wykazują zwiększenie stężenia TSH wraz z obniżonymi poziomami stężeń
fT4 i fT3.

W badaniu USG typowy obraz przedstawia znacznie obniżenie echogenności tkanki tarczycy jako następstwo przewlekłego stanu zapalnego.


Leczenie

Leczenie pierwotnej niedoczynności tarczycy polega na substytucyjnym podawaniu preparatów
L-tyroksyny.

Rozpoczyna się leczenie od niskich dawek 12,5-25 μg/d, zwłaszcza u pacjentów z bardzo nasilonymi objawami niedoczynności, osób starszych oraz pacjentów z chorobami układu krążenia. Do pełnej dawki substytucyjnej (zwykle około 100-125 μg/d) dochodzi się stopniowo, zwiększając dawki
L-tyroksyny w ciągu kilku tygodni terapii.

Efekty terapeutyczne leczenia substytucyjnego monitoruje się stanem klinicznym pacjenta, zwłaszcza oceną układu krążenia (dolegliwości wieńcowe, zaburzenia rytmu) oraz kontrolą poziomu stężenia TSH w surowicy.

Przy prawidłowo ustalonej dawce L-tyroksyny poziom TSH pozostaje w granicach normy, przy podaniu zbyt wysokich dawek preparatów L-tyroksyny obserwuje się obniżenie poziomu TSH, analogicznie jak w pierwotnej nadczynności tarczycy. Z kolei, gdy dawki suplementacyjne są zbyt niskie poziom TSH pozostaje podwyższony.

Ciężką postacią skrajnie wysokiej niedoczynności tarczycy jest śpiączka hipotyreotyczna. Obecnie zdarza się bardzo rzadko. Wymaga natychmiastowej hospitalizacji, monitorowania wszystkich czynności życiowych pacjenta i intensywnego leczenia. Rokowanie w tych stanach pomimo intensywnego leczenia chorego jest nadal bardzo poważne.


Wtórna i trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy

Wtórna niedoczynność tarczycy najczęściej spowodowana jest niedoborem TSH, związanym z niedoczynnością przysadki. Niedoczynność przysadki mózgowej może być wywołana:

guzem,
urazem,
krwotokiem.

Objawy kliniczne we wtórnej niedoczynności tarczycy są podobne jak w przypadkach postaci pierwotnej. Zmienne jest nasilenie objawów. Jeżeli wtórna niedoczynność tarczycy jest spowodowana guzem przysadki mózgowej, który uszkadza wydzielniczą czynność przysadki, współistniejąca niedomoga czynnościowa innych gruczołów obwodowych wydzielania dokrewnego zmienia obraz kliniczny u chorych. Dość typowe jest w tej sytuacji „mieszanie” objawów. Chorzy odczuwają zimno, ale skóra jest blada i delikatna. Włosy są suche, ale cienkie. Głos nie jest tak obniżony, a niekiedy wręcz wyższy (u mężczyzn), ponieważ współistnieje deficyt wydzielania testosteronu. W badaniach hormonalnych we wtórnej niedoczynności tarczycy stwierdza się niskie lub prawidłowe stężenie TSH oraz towarzyszące niskie stężenie fT4 i fT3

Trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy (podwzgórzowa) związana jest z niedoborem TRH. Najczęstsza przyczyną tej postaci patologii tarczycy są guzy okolicy podwzgórza 1,2,3,5.


Wrodzona niedoczynność tarczycy

Wrodzona niedoczynność tarczycy rozwija się u noworodków z brakiem wydzielania hormonów tarczycy na skutek aplazji lub hipoplazji gruczołu.

Może być związana z ekotopowym położeniem tarczycy.
Do innych przyczyn wrodzonej niedoczynności tarczycy zaliczymy defekty enzymatyczne w zakresie syntezy hormonów tarczycy lub znaczny niedobór jodu w diecie ciężarnej.

W Polsce obowiązują badania przesiewowe w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy.
U noworodków w 3-5 dniu życia pobiera się krew do oznaczenia stężenia TSH. Objawy wrodzonej niedoczynności tarczycy pojawiają się w ciągu pierwszych dni życia do 2 tygodnia. Do tych objawów zaliczymy patologiczną senność, zaparcia, chrapliwy płacz, duże ciemiączko, zmniejszone napięcie mięśniowe, obniżoną temperatura ciała i przedłużającą się żółtaczkę.

Przy stężeniu TSH>20 μj/ml konieczna jest szybka weryfikacja rozpoznania i podjęcie natychmiastowego leczenia substytucyjnego, prowadzonego przez endokrynologa. Rozpoczęcie leczenia wrodzonej niedoczynności tarczycy w ciągu 2 pierwszych tygodni życia zapobiega, głębokiemu niedorozwojowi umysłowemu i psychomotorycznemu oraz niedoborowi wzrostu 5.


Podsumowanie

Niedoczynność tarczycy (względny lub bezwzględny niedobór hormonów tarczycy).

Pierwotna niedoczynność tarczycy.
Wtórna niedoczynność tarczycy (niedobór TSH).
Trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy - podwzgórzowa (niedobór) TRH.

Pierwotna niedoczynność tarczycy

Przyczyny:
Idiopatyczny zanik tarczycy jako następstwo choroby Hashimoto lub choroby Graves-Basedowa.
Stan po radioterapii.
Rozległa resekcja tarczycy z powodu choroby Graves-Basedova, wola guzkowego, zmiany nowotworowej.
Wrodzone defekty syntezy T3 i T4.
Objawy:
Obniżona temperatura ciała.
Uczucie chłodu.
Zwiększenie masy ciała.
Sucha, zimna, łuszcząca się skóra, o żółtawym zabarwieniu.
Suche, matowe, łamliwe włosy.
Obrzęk śluzowaty.
Obrzęk powiek i okolicy oczodołów.
Obniżenie głosu, chrypka, uboga mimika.
Zwolniona czynność serca.
Powiększony, nabrzmiały język, suchość w jamie ustnej, zmniejszone łaknienie.
Uporczywe zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha.
Uczucie stałego zmęczenia, senność, trudności w koncentracji, otępienie.
Osłabienie popędu płciowego, zaburzone miesiączkowanie, nadmierne miesiączki.
Niskie ciśnienie tętnicze, wzrost ciśnienia rozkurczowego, zmniejszenie pojemności minutowej serca.
EKG- niski woltaż załamków.
Osłabienie siły mięśniowej, wydłużenie odruchów ścięgnistych.
Badania laboratoryjne:
Zmniejszenie poziomu FT3 i FT4, wzrost stężenia TSH.
Hiperprolaktynemia.
Nieprawidłowa tolerancja glukozy, hiperglikemia.
Hipercholesterolemia.
Niedokrwistość – niedobór żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego.
Badania dodatkowe obrazowe
USG tarczycy (obniżenie echogenności, brak tarczycy)
Scyntygrafia – tarczyca zanikowa, brak.
Leczenie:
Stosowanie L-tyroksyny 1x dziennie, na czczo
Leczenie rozpoczyna się od małych dawek, stopniowo je zwiększając
Dawka początkowa 25-50 μg/d, zwiększenie o 25 μg co 3-4 tygodnie, dawka podtrzymująca 125-150 μg/d
Konieczna kontrola poziomu hormonów tarczycy i TSH:
Prawidłowe dawkowanie - TSH w normie.
Przedawkowanie - TSH niskie.
Zbyt mała dawka - wysokie TSH

Wtórna niedoczynność tarczycy (upośledzenie hormonalnej czynności tarczycy spowodowane przez zmniejszenie wydzielania TSH).

Przyczyny:
Gruczolak przysadki.
Operacyjne usunięcie przysadki.
Zniszczenie przysadki przez: krwiak, uraz, napromieniowanie.
Chorują głównie kobiety; wiek 30-60 l.
Objawy niedoczynności tarczycy częściowo maskowane objawami niedoczynności przysadki.

Wrodzona niedoczynność tarczycy - zaburzenie ogólnego rozwoju na skutek zahamowania czynności tarczycy.

Przyczyny:
Aplazja tarczycy,
Hipoplazja,
Ektopia,
Defekty w syntezie hormonów,
Defekty enzymatyczne
Wrodzona niedoczynność tarczycy jest powodem niedorozwoju umysłowego z jednoczesnym zahamowaniem wzrostu i deformacjami kostnymi.
Objawy kliniczne: Przedłużająca się żółtaczka noworodków, apatia, zaparcia, zaburzenia przyjmowania pokarmów, zaburzenia wzrostu - opóźniony wiek kostny i zębowy, nieproporcjonalna karłowatość, zaburzenia mowy i słuchu, opóźnienie rozwoju psychicznego i umysłowego, niski poziom inteligencji
Obowiązkowe są badania przesiewowe noworodków w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy - oznaczenia TSH w 5 dniu życia, niedoczynność tarczycy, gdy podwyższone TSH >20 μj/ml.
Leczenie substytucyjne obowiązuje przez całe życie.
Leczenie: L-tyroksyna - noworodki 25 μg/d, zwiększając dawkę o 25 μg/d co 3-4 tygodnie; kontrola stężenia hormonów i TSH.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post