Pierwsze szczepienia niemowląt

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
admin. med.

Pierwsze szczepienia niemowląt

Post autor: admin. med. »

łode niemowlę – pierwsze wizyty w celu szczepień
22.10.2012
dr med. Hanna Czajka
Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie

Skróty: NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, PSO – program szczepień ochronnych
Opis przypadku (cz. 1.)

Rodzice z 7-tygodniowym niemowlęciem zgłosili się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na pierwszą wizytę w celu szczepienia. Wywiad okołoporodowy nie wykazał żadnych nieprawidłowości.
Zadanie 1.

Na jakiej podstawie lekarz może zakwalifikować dziecko do szczepienia i czy musi się zapoznać z dokumentacją medyczną dziecka?

wystarczy zapytać rodziców, czy dziecko jest dziś zdrowe, a jeśli jest zdrowe, to nie trzeba go badać
na podstawie dokładnego wywiadu, badania przedmiotowego, informacji w dokumentacji medycznej (kartach wypisowych z oddziału noworodkowego lub innych, książeczce zdrowia dziecka, karcie uodpornienia i książeczce szczepień [ew. karcie ciąży]) oraz po odnotowaniu na zaświadczeniu daty i godziny przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego
na podstawie dokładnego wywiadu, badania przedmiotowego, informacji w dokumentacji medycznej (kartach wypisowych z oddziału noworodkowego lub innych, książeczce zdrowia dziecka, karcie uodpornienia i książeczce szczepień [ew. karcie ciąży]), bez konieczności odnotowania na zaświadczeniu daty i godziny przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego
do szczepienia kwalifikuje pielęgniarka, a nie lekarz, ponieważ to ona wykonuje szczepienie

Omówienie zadania 1.

Zgodnie z art. 17 ust. 2 oraz art. 19 ust. 6 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570) przed wykonaniem szczepienia ochronnego należy przeprowadzić lekarskie badanie kwalifikacyjne w celu wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań.1 Zgodnie z ust. 3 tego samego artykułu ww. Ustawy samego szczepienia nie można wykonać, jeżeli od badania kwalifikacyjnego do faktycznego wykonania szczepienia upłynęły ponad 24 godziny. W związku z tym obowiązkiem lekarza przeprowadzającego badanie kwalifikacyjne jest odnotowanie na zaświadczeniu daty i godziny przeprowadzenia takiego badania. Warto zaznaczyć, że ze względu na różnice w składzie, w przeciwwskazaniach i ryzyku wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) kwalifikacja dotyczy konkretnych szczepionek (preparatów), co również trzeba wyraźnie zaznaczyć na skierowaniu do punktu szczepień.

Lekarskie badanie kwalifikacyjne obejmuje wywiad i badanie przedmiotowe. Podczas wywiadu należy ustalić:

przebieg i czas trwania ciąży (w tym m.in. choroby infekcyjne), stan dziecka po urodzeniu i przebieg okresu noworodkowego (sprawdzić w kartach wypisowych ze szpitala, karcie ciąży, książeczce zdrowia dziecka)
jak przebiegały szczepienia po urodzeniu i jak zareagowało na nie dziecko (ew. NOP – sprawdzić w karcie uodpornienia i książeczce szczepień lub także w karcie wypisowej ze szpitala)2
czy do dnia zgłoszenia się na szczepienie występowały choroby infekcyjne, inne choroby o ostrym lub przewlekłym przebiegu, reakcje alergiczne, a zwłaszcza anafilaksja (jeśli tak, to poprosić o dokumentację medyczną, karty wypisowe ze szpitala itp.)
dotychczasowy rozwój dziecka i sposób żywienia – informacja o sposobie żywienia może się przydać m.in. przy wyborze metody zmniejszającej odczucie bólu podczas szczepienia (karmienie piersią vs roztwór sacharozy p.o. lub karmienie sztuczne)3
czy w rodzinie dziecka nie było chorób genetycznych, immunologicznych, wrodzonych niedoborów odporności, nagłych niewyjaśnionych zgonów z powodu zakażeń (mogą wskazywać na wrodzone niedobory odporności), neurologicznych
wywiad rodzinny i środowiskowy – powinien obejmować informacje o liczbie i wieku członków rodziny zamieszkujących wspólnie z dzieckiem, stanie ich zdrowia (choroby przewlekłe, czynniki ryzyka itp.), planach ewentualnego zapisania dziecka do żłobka lub przedszkola oraz o uczęszczaniu do żłobka, przedszkola lub szkoły rodzeństwa szczepionego dziecka.

W trakcie badania przedmiotowego należy między innymi zwrócić szczególną uwagę na rozwój dziecka, występowanie ewentualnych zaburzeń rozwojowych i objawów wskazujących na chorobę neurologiczną, które mogą być powodem czasowego odroczenia szczepienia przeciwko krztuścowi.4-6 Nasilenie tych zaburzeń lub ich ustępowanie decydują o terminie rozpoczęcia lub wznowienia tego szczepienia.

Zgodnie z art. 17 ust. 5 ww. Ustawy w przypadku przedłużania się okresu odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, jakim jest szczepienie przeciwko krztuścowi, obowiązkiem lekarza jest skierowanie dziecka na konsultację specjalistyczną w celu ustalenia rozpoznania lub dalszej diagnostyki (ale nie kwalifikacji do szczepienia, co jest zadaniem lekarza realizującego szczepienia).1
Opis przypadku (cz. 2.)

Dziecko rozwija się prawidłowo i jest zdrowe, nie stwierdzono przeciwwskazań do szczepień.
Zadanie 2.

Jakie szczepionki należy zaproponować dziecku i na co zwrócić uwagę rodziców?

zależy to od statusu materialnego rodziców oraz od tego, czy według lekarza stać ich na szczepienia zalecane
tylko obowiązkowe, zgodnie z programem szczepień ochronnych (PSO), a zalecane tylko gdy rodzice sami o nie zapytają
w każdym przypadku zarówno obowiązkowe, jak i zalecane wraz ze szczegółowym omówieniem korzyści i potencjalnych NOP
tylko te, które nie powodują NOP i nie są zbyt drogie

Omówienie zadania 2.

Obowiązkiem lekarza realizującego szczepienia (neonatologa na oddziale noworodkowym, pediatry lub lekarza POZ) jest w każdym przypadku poinformowanie rodziców/opiekunów dziecka zarówno o obowiązku poddania dziecka szczepieniom obowiązkowym, jak i o szczepieniach zalecanych.1 Lekarz powinien obiektywnie i w sposób maksymalnie zrozumiały przedstawić rodzicom dziecka zakres obowiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych, z możliwością zastosowania rozwiązań alternatywnych, jak również odpowiedzieć wyczerpująco na ich pytania i wyjaśnić wszelkie wątpliwości. W przypadku szczepień zalecanych, finansowanych przez rodziców, właśnie do nich należy ostateczna decyzja o wyborze i rozpoczęciu tych szczepień, a lekarz powinien dostarczyć im wiarygodne informacje, które ułatwią podjęcie optymalnej decyzji. Często się zdarza, że o wyborze rodziców decydują odmienne kryteria niż sugestie i opinia lekarza. Obowiązkiem lekarza realizującego szczepienia jest ponadto przedstawienie:1-6

ryzyka związanego z niewykonaniem szczepienia ochronnego, co może skutkować zachorowaniem dziecka na chorobę, której można zapobiec poprzez szczepienie, oraz wystąpieniem jej powikłań
ryzyka związanego z przeprowadzeniem szczepienia (możliwość wystąpienia NOP) – należy dokładnie omówić częste i sporadyczne NOP oraz ich ewentualne następstwa (konsekwencje), a także przedstawić zasady postępowania w przypadku ich wystąpienia (w tym wskazania do zgłoszenia się do lekarza). Warto pamiętać, że w przypadku niektórych – zwłaszcza rzadkich i bardzo rzadkich – działań niepożądanych wymienionych w charakterystyce produktu leczniczego nie udowodniono związku przyczynowo-skutkowego ze szczepieniem, a jedynie związek czasowy.
informacji o bilansie realnych korzyści ze szczepienia i potencjalnego ryzyka NOP (podsumowanie za i przeciw).

Możliwe opcje wyboru zakresu szczepień, które należy omówić z rodzicami:

wariant podstawowy (I) – tylko szczepienia obowiązkowe przewidziane w PSO
poszerzenie ochrony (II) – dodanie do wariantu podstawowego wybranego szczepienia lub kilku wybranych szczepień zalecanych
poprawienie komfortu dziecka i ułatwienie realizacji szczepień (III) – zastąpienie kilku szczepionek obowiązkowych preparatem wysoce skojarzonym (5- lub 6-składnikowym)
poprawienie komfortu i poszerzenie ochrony (IV) – wariant optymalny ułatwiający wprowadzenie szczepień zalecanych (kombinacja wariantu II i III).

Po zakwalifikowaniu dziecka do szczepienia należy ustalić rodzaj wszystkich szczepionek (konkretnych preparatów handlowych), ponieważ do realizacji szczepień obowiązkowych można wy korzystać 5- lub 6-składnikowe szczepionki, które są odpłatne.

Jeżeli rodzice zdecydują się na przeprowadzenie dodatkowo szczepienia przeciwko chorobie rotawirusowej, należy wskazać im termin, do kiedy muszą rozpocząć to szczepienie (do ukończenia 12. tyg.ż. dziecka) i zaznaczyć, kiedy najpóźniej można podać ostatnią zaplanowaną (drugą lub trzecią w zależności od preparatu) dawkę tego szczepienia.7,8

Kolejna decyzja rodziców dotyczy profilaktyki zakażeń pneumokokowych (także w ramach szczepień zalecanych), którą również muszą podjąć w jak najkrótszym terminie.9 W 1. roku życia dziecka należy też rozważyć decyzję o rozpoczęciu szczepień przeciwko meningokokom.10

Jeśli rodzice zgadzają się na szczepienia i zdecydują o ich zakresie, warto uzyskać od nich oświadczenie o przekazaniu informacji o szczepieniach obowiązkowych i zalecanych oraz zgodzie na ich wykonanie, choć formalnie nie ma takiego wymogu (p. także Med. Prakt. Szczepienia 1/2012, s. 89–90 – przyp. red.). Rodzice powinni również uzyskać informacje o:

metodach redukcji bólu podczas szczepienia, takich jak karmienie podczas szczepienia, stężony roztwór sacharozy lub glukozy p.o., zastosowanie szczepionek wysoce skojarzonych, podawanie szczepionek mniej bolesnych przed bardziej bolesnymi (np. szczepionki 6-składnikowej DTPa–HBV–IPV–Hib przed szczepionką przeciwko pneumokokom [PCV])3
zasadach podawania leków przeciwgorączkowych (paracetamol, ibuprofen) w razie wystąpienia gorączki po szczepieniu – należy zapisać zasady dawkowania w zależności od wieku i masy ciała dziecka oraz poradzić, aby rodzice zaopatrzyli się w te leki zaraz po wizycie. Leków przeciwgorączkowych nie zaleca się natomiast podawać profilaktycznie (zmniejszają immunogenność niektórych szczepionek)5,6,11
miejscu wstrzyknięcia szczepionki i możliwości wystąpienia miejscowych NOP oraz jak postępować w takich przypadkach.

Lekarz powinien również poinformować rodziców o potrzebie pozostania w punkcie szczepień przez 20–30 minut po zabiegu, gdyż w tym okreciu się najczęściej występują reakcje anafilaktyczne i – raczej u starszych dzieci i dorosłych – omdlenia.5,6
Opis przypadku (cz. 3.)

Podczas pierwszej wizyty rodzice zdecydowali się na szczepienie DTPa–HBV–IPV–Hib oraz szczepionkę przeciwko rotawirusom. Ponownie zgłosili się z 14-tygodniowym dzieckiem na drugą wizytę w celu kontynuacji szczepień.
Zadanie 3.

O co należy zapytać rodziców przed podjęciem decyzji o kontynuacji szczepień?

czy dziecko jest dziś zdrowe, jeśli tak, to można kontynuować szczepienia zgodnie z planem bez dodatkowych formalności
czy dziecko nie chorowało od ostatniej wizyty
jakie są postępy w rozwoju dziecka
o reakcje po poprzednim szczepieniu i o konkretne objawy mogące wskazywać na NOP

Omówienie zadania 3.

Podczas kolejnej wizyty należy zebrać dokładny wywiad dotyczący przebiegu okresu od ostatniego szczepienia (ze szczególnym uwzględnieniem pierwszych dni po jego wykonaniu) oraz przeprowadzić badanie przedmiotowe w celu ustalenia:

czy u dziecka wystąpiły NOP po poprzedniej dawce szczepionki – poza ustaleniem, czy dziecko nie gorączkowało i czy nie wystąpiły odczyny miejscowe, istotne jest pytanie dotyczące ewentualnych zmian w zachowaniu dziecka lub wystąpienia innych niepokojących objawów (warto pytać szczegółowo o konkretne objawy mogące wskazywać na NOP)
czy dziecko chorowało
tempa wzrastania dziecka (masa ciała, długość, obwód głowy)
postępów w rozwoju (tzw. kamienie milowe) i ewentualnych nieprawidłowości neurologicznych
ewentualnych objawów alergii – należy ustalić ich charakter (lub zapytać o konkretne objawy), prawdopodobny alergen oraz rodzaj reakcji (np. anafilaksja).

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości i zaburzeń należy ustalić ich prawdopodobną przyczynę (rozpoznanie) oraz rozważyć, czy nie stanowi ona przeciwwskazania do określonych szczepień. Formalna procedura kwalifikacji wynikająca z cytowanych powyżej przepisów ustawowych jest identyczna jak podczas pierwszej wizyty (p. wyżej).1 Każde podejrzenie NOP należy obowiązkowo zgłosić zgodnie z aktualnymi przepisami1,4 i rozważyć możliwość kontynuowania szczepienia tym samym lub lepiej tolerowanym preparatem,5,6 a w uzasadnionych przypadkach odroczyć szczepienia do czasu wyjaśnienia wątpliwości.
Opis przypadku (cz. 4.)

Wywiad zebrany podczas drugiej wizyty wskazuje, że w 10. tygodniu życia wystąpiły wymioty i niezbyt nasilona biegunka, a na skórze twarzy obserwowano szorstkie, rumieniowe zmiany. W 8. tygodniu życia matka wprowadziła do diety dziecka standardowe mleko początkowe dla niemowląt. Objawy szybko ustąpiły po wprowadzeniu diety eliminacyjnej (hydrolizat białka o znacznym stopniu hydrolizy).
Zadanie 4.

Czy opisane objawy są przeciwwskazaniem do kontynuacji szczepień?

tak, stałym przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko rotawirusom
tak, czasowym przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko rotawirusom
wymagają przeprowadzenia badań pomocniczych przed ostateczną kwalifikacją
nie, można kontynuować szczepienia zgodnie z planem

Omówienie zadania 4.

Niezbyt nasilone i nieswoiste zmiany skórne lub łagodne objawy ze strony przewodu pokarmowego nie stanowią przeciwwskazania do kontynuacji szczepień ochronnych.5,6 Wymienione powyżej objawy i ich przebieg nie odpowiadają NOP po zastosowanych szczepionkach, a ich charakter, czas wystąpienia po zmianie sposobu żywienia oraz ustąpienie po wprowadzeniu diety eliminacyjnej wskazują na związek z nietolerancją białek mleka krowiego.7,8

Szczepionki przeciwko rotawirusom nie zawierają białek mleka krowiego, a dostępne obecnie dwa preparaty z tej grupy są dobrze tolerowane, nie powodują zmian skórnych, krwawienia z przewodu pokarmowego ani ciężkich NOP, w tym wgłobienia jelita.7,8 Należy je jednak stosować zgodnie z charakterystyką produktu i zaleceniami producentów, a w szczególności nie rozpoczynać i nie kontynuować szczepień poza zalecanym limitem wieku (dla pierwszej i ostatniej dawki; p. wyżej). W razie wystąpienia wgłobienia jelita do 4 tygodni po szczepieniu przeciwko rotawirusom, obowiązkiem lekarza jest zgłoszenie podejrzenia NOP do właściwej powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami.4 W 2010 roku zgłoszono przypadki wgłobień jelit w Meksyku i Australii, które wystąpiły w ciągu tygodnia po podaniu pierwszej dawki szczepionki. Pomimo niewielkiego ryzyka wystąpienia tych objawów i braku udowodnionych związków przyczynowych należy jednak informować rodziców o potencjalnych objawach wgłobienia mogących wskazywać na jego wystąpienie.

Do objawów wgłobienia jelit należą:

powtarzający się co kilkanaście minut niepokój i płacz dziecka
wzdęcie brzucha i napięcie powłok brzusznych
wymioty
stolec w postaci malinowej galaretki.

W przypadku wystąpienia wymienionych objawów koniczna jest pilna konsultacja lekarska w szpitalu.

Zazwyczaj – przy prawidłowej kwalifikacji do szczepienia – jest to tylko przypadkowa zbieżność czasowa szczepienia ze zdarzeniem spowodowanym innymi przyczynami.7,8

Stałym przeciwwskazaniem do realizacji szczepień ochronnych jest wyłącznie ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna po poprzedniej dawce określonej szczepionki lub po kontakcie z którymkolwiek z jej składników.5,6 Natomiast okresowe (czasowe) odroczenie szczepień może uzasadniać ciężka lub umiarkowana choroba o ostrym przebiegu, z gorączką lub bez (odroczenie szczepień do ustąpienia ostrych objawów i poprawy stanu), lub zaostrzenie choroby przewlekłej (do czasu jego ustąpienia i ustabilizowania się przebiegu choroby).5,6 Rzeczywiste przeciwwskazania i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności podczas kwalifikacji (dawniej tzw. przeciwwskazania względne) należy odróżniać od przeciwwskazań fałszywych (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2012, s. 38–41 – przyp. red.).
Piśmiennictwo oraz źródło:prawo.mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post