Polekowe uszkodzenie wątroby

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Polekowe uszkodzenie wątroby

Post autor: admin. med. »

Klasycznie przyjęto podział hepatotoksyczności według mechanizmu jej powstawania na:

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Hepatotoskyczność jest uszkodzeniem wątroby , powstałym wskutek działania określonej substancji egzogennej ( lek, parafarmaceutyk, toksyna, metabolit substancji pokarmowej ), stwierdzanym na podstawie nieprawidłowości w badaniu fizykalnym, badaniach biochemicznych , obrazowych lub histologicznych wątroby. Spektrum zaburzeń biochemicznych czy histologicznych jest zróżnicowana - częściej są to zaburzenia łagodne, przejściowe , ustępujące po przerwaniu ekspozycji na hepatotoksynę.

Obecnie znanych jest około 1000 substancji o potencjale toksycznym dla wątroby, nie licząc leków opracowywanych w toczących się badaniach klinicznych i wycofanych z obiegu z powodu wywoływanej hepatotoksyczności.

Badania kliniczne nowych leków są największym i najbardziej wiarygodnym źródłem informacji o toksycznych uszkodzeniach wątroby. Powstają także niezależne instytucje, które zajmują się archiwizacją i analizą danych o hepatotoksyczności różnych substancji, opracowywaniem metod jej rozpoznawania, schematów profilaktyki i minimalizacją powikłań leczenia toksycznych uszkodzeń wątroby np. Amerykańska Sieć Nadzoru nad Hepatotoksycznością Leków ((Drug Induced Liver Injury Network),
Tabela 1.Grupy najczęstszych ksenobiotyków mogących wywołać toksyczne uszkodzenia wątroby

grupa

przykłady
Klasycznie przyjęto podział hepatotoksyczności według mechanizmu jej powstawania na:

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Hepatotoskyczność jest uszkodzeniem wątroby , powstałym wskutek działania określonej substancji egzogennej ( lek, parafarmaceutyk, toksyna, metabolit substancji pokarmowej ), stwierdzanym na podstawie nieprawidłowości w badaniu fizykalnym, badaniach biochemicznych , obrazowych lub histologicznych wątroby. Spektrum zaburzeń biochemicznych czy histologicznych jest zróżnicowana - częściej są to zaburzenia łagodne, przejściowe , ustępujące po przerwaniu ekspozycji na hepatotoksynę.

Obecnie znanych jest około 1000 substancji o potencjale toksycznym dla wątroby, nie licząc leków opracowywanych w toczących się badaniach klinicznych i wycofanych z obiegu z powodu wywoływanej hepatotoksyczności.

Badania kliniczne nowych leków są największym i najbardziej wiarygodnym źródłem informacji o toksycznych uszkodzeniach wątroby. Powstają także niezależne instytucje, które zajmują się archiwizacją i analizą danych o hepatotoksyczności różnych substancji, opracowywaniem metod jej rozpoznawania, schematów profilaktyki i minimalizacją powikłań leczenia toksycznych uszkodzeń wątroby np. Amerykańska Sieć Nadzoru nad Hepatotoksycznością Leków ((Drug Induced Liver Injury Network),



Tabela 1.Grupy najczęstszych ksenobiotyków mogących wywołać toksyczne uszkodzenia wątroby

grupa


przykłady











leki


przeciwlipidowe: statyny, klofibrat, ezetimib

przeciwcukrzycowe: rozyglitazon

przeciwwirusowe : rybawiryna, efavirenz, newirapina

tuberkulostatyki : izoniazyd, ryfampicyna

przeciwgrzybicze : flukonazol, ketokonazol

antybiotyki : amoksycylina, cefalosporyny

przeciwpasożytnicze: albendazol

onkologiczne: L-asparaginaza, azatiopryna, cyklofosfamid

niesteroidowe przeciwzapalne: ibuprofen, diklofenak, ketoprofen

przeciwnadciśnieniowe: metyldopa, lizinopril

reumatologiczne :złoto, allopurinol

inne- doustne środki antykoncepcyjne, halotan

środki odurzające , chemikalia przemysłowe


fosfor, ekstazy, herbicydy, chlorek winylu

ksenobiotyki pokarmowe, zatrucia pokarmowe


alkohol etylowy, grzyby (amanityna), mykotoksyna orzeszków ziemnych (aflatoskyna)

parafarmaceutyki, środki lecznicze oparte na ziołach


Kava kava, alkaloidy pyrolizydyny, Ma Huang (efedryna), kamfora, zioła chińskie



Z uwagi na trudny do ustalenia związek przyczynowo-skutkowy i przebieg mechanizmów metabolicznych prowadzących do hepatotoksyczności nie znana jest dokładna częstość ich występowania. Natomiast dość dobrze są znane negatywne skutki zdrowotne toksycznych uszkodzeń wątroby z uwzględnieniem śmiertelności, uwzględniające rodzaj toksycznej substancji, stopień narażenia i zmiany jakie może ona spowodować na poszczególnych etapach szlaków metabolicznych w wątrobie.

Uszkodzenia polekowe są przyczyną hospitalizacji 2-5% pacjentów z żółtaczką w USA, przy czym w grupie z ostrym zapalaniem wątroby odsetek ten sięga 10% i jest szczególnie wysoki w grupie populacyjnej powyżej 50. roku życia. W badaniu francuskim częstość problemu oceniono na 14 ze 100 000 leczonych pacjentów rocznie, przy czym na tle wszystkich polekowych działań niepożądanych hepatotoksyczność dotyczy ok. 10% zdarzeń. Najczęściej uszkodzenie polekowe ma miejsce w przebiegu monoterapii, rzadziej jest wynikiem terapii wielolekowej, a najrzadziej stosowaniem leków ziołowych czy suplementów diety. Wśród substancji najczęściej wywołujących zaburzenia funkcji wątroby wymienia się antybiotyki i leki neurotropowe, rzadziej leki immunosupresyjne, kardiologiczne czy przeciwbólowe, choć w niektórych krajach np. w Wielkiej Brytanii zatrucie paracetamolem jest najczęstszą przyczyną ostrej niewydolności wątroby.

Wyróżniono szereg czynników predysponujących do stopnia uszkodzenia wątroby, z czego najważniejsze to predyspozycje genetyczne, wiek, nawyki żywieniowe czy schorzenia współistniejące. Większość z tych czynników wiąże się ze spowolnieniem procesów metabolicznych przeprowadzanych przez cytochrom P-450.



Czynniki predysponujące do ciężkiego uszkodzenia wątroby

*wiek> 50. r.ż

*płeć żeńska (większy odsetek tzw. wolnych metabolizerów wśród kobiet)

*praca przy narażeniu na toksyny przemysłowe

*nadużywanie alkoholu

*predyspozycje genetyczne (np. HLA B*5701, polimorfizm genów N-acetylotransferazy 2, izoformy CYP )

*stosowanie leków o potencjale hepatotoksycznym np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki

*współistniejące choroby wątroby np. WZW B, C

*schorzenia ogólnoustrojowe (niewydolność nerek, cukrzyca, sepsa, nowotwory, AIDS)



Piśmiennictwo

1.Ghabril M, Chalasani N, Bjornsson E : „ Drug induced liver injury: a clinical update”. Curr Opinion Gastroenterol 2010, 26: 222-226

2. Shapiro MA, Lewis JH: „ausality assessment of drug-induced hepatotoxicity: promises and pitfalls” Clin Liver Dis. 2007;11(3):477

3. Sgro C, Clinard F, Ouazir K, Chanay H, Allard C, Guilleminet C, Lenoir C, Lemoine A, Hillon P:” Incidence of drug-induced hepatic injuries: a French population-based study” Hepatology. 2002;36(2):451.





Skale i klasyfikacje

Uszkodzenia polekowe wątroby są diagnozowane jak każda inna hepatopatia, zależnie od jej manifestacji klinicznej, dynamiki rozwoju i przewidywanych powikłań. Obecnie nie ma optymalnych algorytmów postępowania w rozpoznawaniu hepatotoksyczności. Najlepszym wydaje się być tzw. skala RUCAM ( Roussel-Uclaf Causality Assessment Method), której czułość i swoistość w diagnozowaniu polekowych hepatotoksyczności wynosi 90%.

Ocenę jakościową uszkodzenia określono stosunkiem enzymów nekrotycznych (ALT) i cholestatycznych (FA) względem wartości referencyjnych (tabela 2). RUCAM uwzględnia również wpływ innych czynników, jak czas ekspozycji, czynniki ryzyka (wiek>50. roku życia, spożycie alkoholu dla uszkodzeń wątrobowokomórkowych, ciąża dla uszkodzeń cholestatycznych), wykluczenie zakażeń wirusowych i innych patologii wątroby oraz analizy reakcji organizmu na ponowną ekspozycję z lekiem (tabela 3).









Tabela 2. Skala RUCAM.

Typ uszkodzenia


wątrobowokomórkowy


Cholestatyczny/mieszany


punktacja

ekspozycja


pierwsza


druga


pierwsza


druga


-

Czas między ekspozycją a początkiem reakcji


5-90 dni


1-15 dni


5-90 dni


1-90 dni


+2

<5 i > 90 dni


>15 dni


<5 i > 90 dni


>90 dni


+1

Czas między zakończeniem ekspozycji a początkiem reakcji




≤ 15 dni




≤ 30 dni




+1

Obecne zwalidowane czynniki ryzyka




alkohol


Alkohol lub ciąża


+1

wiek ≥55 lat


wiek ≥55 lat


+1











Przebieg reakcji


Poprawa >50% w ciągu 8 dni


-


+3

Poprawa >50% w ciągu 30 dni


Poprawa >50% w ciągu 180 dni


+2

-


Poprawa <50% w ciągu 180 dni


+1

Bez poprawy lub brak danych


Bez poprawy lub brak danych


+0

Pogorszenie lub poprawa <50% w ciągu 30 dni


-


-1

Udokumentowana ekspozycja na inne hepatototoksyny


+0 brak danych lub żadne

-1 podobny czas ekspozycji ale nie stwierdzono substancji o potencjale

hepatotoksycznym

-2 podobny czas ekspozycji , zidentyfikowano inny lek o potencjale

hepatotoksycznym

-3 hepatotoksyczność przypisana innej substancji

Inna etiologia uszkodzenia wątroby


Grupa I (6 metod diagnostycznych, czynników etiologicznych):

AntyHAV IgM

AntyHBcIgM/HBVDNA

AntyHCV/HCVRNA

Ultrasonografia dróg żółciowych/USG met.Doppler naczyń układu wrotnego

Alkoholowe uszkodzenie wątroby (AST/ALT≥2)

Stan po niedawno przebytej zapaści krążeniowej (przy wspólistniejącej chorobie serca)



Grupa II:

Powikłania choroby współistniejącej

Cechy infekcji stwierdzanej badaniem PCR lub mianem przeciwciał w klasie IgM/IgG : CMV, EBV,HSV,VZV

+2 wykluczono czynniki etiologiczne grupy I i II

+1 wykluczono 6 czynników etiologicznych grupy I

0 wykluczono 5 lub 4 czynniki etiologiczne grupy I

-2 wykluczono mniej niż 4 czynniki etiologiczne grupy I

-3 prawdopodobne rozpoznanie innej etiologii niż polekowa

Wywiad dotyczący stosowania leków w przeszłości


+0 nie stwierdzono leków o potencjale hepatotoksycznym

+1 stwierdzono lek, o publikowanej hepatotoksyczności, ale nie wpisanej w charakterystyce produktu

+2 stwierdzono lek o hepatotoksyczności wpisanej w charakterystyce produktu

Reakcja na powtórną ekspozcycję


+3 obecna

+1 prawdopodobna

+0 trudna do określenia

-1 nieobecna

Toksyczne stężenie substancji w surowicy


+3 obecne

+0 nie oznaczono

-3 nieobecne

Interpretacja związku substancji z hepatotoksycznością wg skali RUCAM (liczba punktów):

≤0 wykluczony

1-2 mało prawdopodobny

3-5 możliwy

6-8 prawdopodobny

>8 wysoce prawdopodobny



Zastrzeżenia dotyczące RUCAM dotyczyły części kryteriów, które zostały przyjęte arbitralnie i nie zostały zweryfikowane w badaniach obserwacyjnych, jak umowny czas reakcji organizmu na ksenobiotyk, analizowanie tylko 3 czynników ryzyka (wiek, ciąża, spożycie alkoholu) czy nieuwzględnianie toksyczności wynikającej z polipragmazji (RUCAM odnosi się do analizy jednego czynnika uszkadzającego ).

Próby unowocześnienia skali RUCAM (np. skala Maria Victorino) nie przyniosły przełomu w ocenie uszkodzeń wątroby, gdyż nie miały nad nią przewagi w ocenie czułości i swoistości.

Klasycznie w przewidywaniu uszkodzeń polekowych stosowano tzw. regułę Hy`a (Hymana Zimmermana), używaną wcześniej jako miernik prognostyczny , według której śmiertelność w przebiegu hepatotoksyczności zamanifestowanej żółtaczką może sięgać 10-50%, jeśli stwierdza się :

1. istotnie wyższy wzrost aktywności ALT/AST nie mniejszy niż 3-krotność wartości referencyjnych

2. wzrost stężenia bilirubiny >2mg% przy współistniejącym wzroście aktywności ALT/AST, bez stwierdzanych wcześniej wykładników cholestazy jak wzrost fosfatazy alkalicznej

3. wykluczenie innych przyczyn uszkodzenia wątroby, jak wirusy hepatotropowe, uszkodzenia metaboliczne, czynniki cholestatyczne i inne

Obserwacje Zimmermana wskazywały, iż wzrost bilirubiny przemawia za upośledzeniem funkcji wydzielniczej wątroby na tle znacznego uszkodzenia tkanki wątrobowej.

Wykorzystanie tej reguły w praktyce klinicznej ma bardzo ograniczone zastosowanie. Może jednak wyłonić grupę chorych wymagającą specjalnego nadzoru hepatologicznego z potencjalnie zagrażającą niewydolnością wątroby.



Piśmiennictwo

1.Ghabril M, Chalasani N, Bjornsson E : „ Drug induced liver injury: a clinical update”. Curr Opinion Gastroenterol 2010, 26: 222-226

2.Zimmerman HJ : „Drug induced liver diseases”.Clinics Liver Dis 2000,4(1):73-96

3.Guidance for Industry Drug-Induced Liver Injury: Premarketing Clinical Evaluation. U.S. Departament of Heath and Human Services

Food and Drug Administration, July 2009

4.Teschke R : “Causality assessment in hepatotoxicity by drug and dietary supplements”.Br J Clin Pharmacol 2008,66(6):758-766



Zarys patomechanizmu i podział reakcji toksycznych

Toksyczność substancji chemicznych zależy najpewniej od wielu złożonych mechanizmów, w dużej mierze prowadzących do zaburzeń funkcji oksydacyjnej mitochondriów, tzw. stresu oksydacyjnego i produkcji wolnych rodników uszkadzających błony komórkowe, analogicznie do zmian opisywanych u chorych z wirusowymi zapaleniami wątroby. Ma to szczególne odniesienie do klasycznie opisywanego podłoża cytotoksycznego komórek wątrobowych. Zmiany te są potęgowane indukcją szeregu mechanizmów immunologicznych odpowiadających pośrednio za efekt cytotoksyczny komórek, wywołując martwicę lub apoptozę . Do uszkodzenia może dojść w mechanizmie zaburzeń funkcji detoksykacyjnej wątroby .



Proces detoksykacji złożony jest z dwóch faz metabolizmu wątrobowego, w których bierze udział układ enzymów mikrosomalnych : aktywacji czyli transformacji w związek hydrofilny dla wydalenia przez nerki i właściwej detoksykacji, czyli sprzęgania z resztami hamującymi resorpcję zwrotną kanalików nerkowych np. glukuronianów . Już na tym etapie w przypadkach wrodzonych zespołów enzymatycznych może dojść do podwyższonego ryzyka hepatotoksyczności.Wrodzony niedobór transferazy glukuronianowej (zespół Gilberta) może spowalniać fazę II detoksykacji paracetamolu, w której dochodzi do sprzęgania jego metabolitów z glukuronianem. W innym przypadku np. przy długotrwałym głodzeniu lub w chorobie alkoholowej, potencjał fazy II wskutek zmniejszonych zapasów glutationu spada i prowadzi do gromadzenia toksycznych metabolitów pośrednich fazy I.





Podział hepatotoksyczności:


1. reakcje przewidywalne - wywoływane substancjami hepatotoksycznymi, których działanie prowadzi do rozwoju patologii wątroby o typie stłuszczenia, cholestazy czy martwicy z niewielkim naciekiem zapalnym, po przekroczeniu określonej dawki progowej czy czasu ekspozycji; manifestacja kliniczna następuje dość szybko od chwili ekspozycji, a nasilenie objawów jest zależne od ilości przyjętej substancji

( tetracykliny , alkohol, alkaloidy grzybów, czterochlorek węgla, paracetamol)

2. reakcje nieprzewidywalne - wynikające z efektu idiosynkrazji, w których to osobnicza podatność organizmu jest czynnikiem, który odgrywa decydujące znaczenie w rozwoju hepatotoksyczności i jej manifestacji klinicznej; reakcje te są niecharakterystyczne dla grupy hepatotoksyn, trudno przewidzieć ich wpływ na organizm , zwykle nie zależy on od dawki czy czasu ekspozycji i następuje po długim okresie utajenia. W tej grupie wyróżnia się reakcje:

a) wynikające z „idiosynkrazji z nadwrażliwości” - związane z nabytą nadwrażliwością układu immunologicznego ( hepatotoksyna wówczas działa jak hapten) ,w których obrazie histopatologicznym stwierdza się uszkodzenie miąższu wątroby z dużym udziałem nacieku zapalnego, złożonego z neutrofilów lub eozynfilów, a w obrazie klinicznym obok zaburzeń aktywności enzymów wątrobowych, może wystąpić ogólnoustrojowa reakcja alergiczna z gorączką i wysypką; nawrót reakcji następuje zwykle do 1-5 tygodni po pierwszym kontakcie z czynnikiem sprawczym (sulfonamidy, fenytoina, dapson)

b) wynikające z „idiosynkrazji metabolicznej” – związane z nagromadzeniem

czynników metabolicznych, które przy określonym stężeniu, mogą wywołać efekt

toksyczny u osoby predysponowanej; w idiosynkrazji metabolicznej brak manifestacji

ogólnoustrojowej, a jej wystąpienie może mieć miejsce wiele tygodni po ekspozycji,

co tłumaczy się swoistym czasem latencji, w którym dochodzi do stopniowego

gromadzenia się toksycznych metabolitów (izoniazyd, kwas walproinowy, amiodaron,

diklofenak).



W badaniach nad analizą reakcji, wywoływanych przez określone substancje, wykazano, że podział dichotomiczny patomechanizmu reakcji hepatotoksyczności traci na znaczeniu w ujęciu klinicznym. Stwierdzono bowiem, że wiele substancji może wywoływać oba rodzaje odpowiedzi i nie można ich jednoznacznie zaklasyfikować do określonego typu reakcji (np. tetracykliny, chlopromazyna, steroidy anaboliczne), choć przy zatruciach grzybami (Ammanita Phaloides) nie należy oczekiwać idiosynkrazji, a uszkodzenia po penicylinie głównie zależą od reakcji nadwrażliwości .

Różnorodny obraz kliniczny i patologiczny hepatotoksyczności utrudnia sformułowanie jednorodnych kryteriów klasyfikacyjnych tych zaburzeń. Obecnie przyjęto terminologię opartą na stanowisku międzynarodowej grupy ekspertów CIOMS / the Council for International Organizations of Medical Scienses /( tabela 3 ).



Tabela 3. Konsensus grupy ekspertów CIOMS (the Council for International Organizations of Medical Scienses) dotyczący nazewnictwa toksycznych uszkodzeń wątroby

Terminologia


Kryteria diagnostyczne

Uszkodzenie wątrobowokomórkowe


(ALT>2 i FA w normie) lub ALT/FA≥5

Uszkodzenie cholestatyczne


(FA>2 i ALT w normie) lub ALT/FA≤2

Uszkodzenie mieszane


ALT, FA powyżej norm oraz 2<ALT/FA<5

Uszkodzenie ostre


Powyższe trwające krócej niż 3 miesiące

Uszkodzenie przewlekłe


Powyższe trwające dłużej niż 3 miesiące

Przewlekła choroba wątroby


Możliwe tylko po weryfikacji histopatologicznej

ALT - aktywność aminotransferazy alaninowej w stosunku do wartości referencyjnej

FA- aktywność fosfatazy alkalicznej w stosunku do wartości referencyjnej





Zależności kliniczno-patologiczne w diagnostyce toksycznych uszkodzeń wątroby

Dynamika reakcji hepatotoksycznej uzależniona jest w dużej mierze od typu czynnika uszkadzającego, dawki i częstości ekspozycji. W efekcie końcowym takiej reakcji dochodzi do uszkodzenia części lub całej struktury czynnościowej wątroby, zwanej gronkiem wątrobowym ( uszkodzenia strefowe i niestrefowe) .

Substancje wpływające na zakłócanie przemian tlenowych wywołują uszkodzenia najmniej utlenowanej strefy 3. gronka wątrobowego - w pobliżu żyły centralnej, gdzie są zlokalizowane obszary bogate w cytochromy, odpowiedzialne za procesy detoksykacji .

W narażeniu na fosfor biały czy żelazo zniszczeniu ulega strefa 1. gronka wątrobowego, będąca miejscem przemian tlenowych takich jak glukoneogeneza czy beta-oksydacja kwasów tluszczowych, co prowadzi do stłuszczenia, zapalenia, a następnie martwicy lub apoptozy komórek wątrobowych.

Objawy kliniczne hepatotoksyczności mogą pojawić się w ciągu kilku godzin lub dni od ekspozycji na czynnik sprawczy (acetaminofen, amanityna) lub po wielu tygodniach od zastosowania leku (izoniazyd). Niektóre leki (np. nimesulid) mogą prowadzić zarówno do wczesnej , jak i późnej manifestacji objawów klinicznych, na co ma wpływ wiele czynników, takich jak: rodzaj wzbudzanej odpowiedzi układu immunologicznego, sprawność mechanizmów odnowy i predyspozycje osobnicze.

Toksyczne uszkodzenia wątroby najczęściej są nieme klinicznie, ich wystąpienie mogą wówczas sugerować nieprawidłowości badań biochemicznych funkcji wątroby. Zwykle jest to zwiększona aktywność aminotransferaz, ulegająca normalizacji po odstawieniu czynnika wywołującego.

Biorąc pod uwagę morfologię i przebieg kliniczny toksycznych uszkodzeń wątroby , dzielimy je na:

1. Ostre wątrobowokomórkowe (miąższowe) i cholestatyczne uszkodzenie wątroby

Ten typ uszkodzeń należy do najczęstszych postaci hepatotoksyczności. Objawy kliniczne , jeśli są obecne, to przypominają ostre wirusowe zapalenia wątroby lub zatrucie pokarmowe i należą do nich: zmniejszenie apetytu, zmęczenie, dyskomfort prawego podżebrza lub śródbrzusza, nudności, wymioty. W obrazie histologicznym stwierdza się naciek zapalny i uszkodzenie hepatocytów z lub bez ogniskowej martwicy, w zakresie poszczególnych stref gronka wątrobowego (np. acetaminofen-uszkodzenie strefy 3., fosfor biały – uszkodzenie strefy 1.) lub całego gronka ( np. metyldopa, izoniazyd , diklofenak ). Wyjątek stanowi halo tan, który w przebiegu reakcji idiosynkratycznej powoduje martwicę stefową i utrudnia w ten sposób różnicowanie uszkodzeń z innymi lekami.

Ostre stłuszczenie polekowe klinicznie przypomina zespół Reya lub ostre stłuszczenie ciężarnych. Aktywność enzymów nekrotycznych i cholestatycznych nie jest tak wysoka, jak w martwicy, co nie przesądza jednak o łagodnym charakterze uszkodzenia i wymaga ścisłego nadzoru hepatologicznego.

Piorunujące uszkodzenie wątroby rozpoznaje się po wystąpieniu cech niewydolności wątroby, najczęściej encefalopatii, w ciągu 8 tygodni od początku objawów. W obrazie histopatologicznym można stwierdzić rozległe stłuszczenie drobnokropelkowe (np. zydowudyna, tetracykliny), martwicę z niewielkim (np. acetaminofen, kokaina) lub z nasilonym naciekiem zapalnym ( np. izoniazyd, sulfonamid ,kotrimoksazol).

Ostre uszkodzenie wątrobowokomórkowe jest efektem cytotoksycznego wpływu toksyny na komórkę wątrobową. Manifestuje się wysoką aktywnością enzymów nekrotycznych co najmniej 8-20 krotnie przekraczającą granicę wartości referencyjnej, co odpowiada lizie komórki wątrobowej, będącej następstwem ostrego stłuszczenia lub martwicy. Aktywność fosfatazy alkalicznej zwykle jest niższa niż 3-krotność normy, chyba że w obrazie zaznaczy się uszkodzenie mieszane z komponentą cholestatyczną.

W ostrych uszkodzeniach cholestatycznych stwierdza się wysokie stężenia parametrów funkcji wydzielniczej wątroby (bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, GGTP, 5`-nukleotydazy, kwasów żółciowych ) , a w obrazie histologicznym zastój żółci w komórkach wątrobowych, kanalikach lub komórkach Kupffera. Klinicznie mają one obraz typowej cholestazy zewnątrzwątrobowej z obecnością świądu skóry, żółtaczki , odbarwionego stolca i ciemnego moczu.



Tabela 4. Przykłady postaci morfologicznych ostrych toksycznych uszkodzeń wątroby.

Typ uszkodzenia wg CIOMS


Charakterystyka morfologiczna


Przykłady












wątrobowokomórkowe


Zapalenie z ogniskami martwicy, przypomina obraz wirusowego zapalenia wątroby


Metyldopa, hydralazyna, dapson, fenytoina




Martwica submasywna ograniczona do poszczególnych stref


Ketokonazol, acetaminofen, amanityna, halo tan, kokaina, fosfor




Martwica masywna


Propylotiouracyl, fenytoina, diklofenak, kava kava




Słuszczenie drobnokropelkowe


Alkohol, aspiryna, kwas walproinowy












cholestatyczne






Cholestaza wewnątrzwątrobowa,


1. przebieg łagodny (steroidy anaboliczne)

2. z uszkodzeniem komórki wątrobowej (chloropromazyna, ciprofloksacyna, sole złota, fenytina)




Cholestaza zewnątrzwątrobowa (wtórna do patologii wywołanej w zakresie dróg zewnatrzwątrobowych, chorób trzustki, litogenności żółci itp.)


Oktreotyd, sulindak, kodeina, izoniazyd, trimetoprim z sulfametoksazolem









2. Przewlekłe wątrobowokomórkowe (miąższowe) i cholestatyczne uszkodzenia wątroby

Kliniczne postaci przewlekłych uszkodzeń polekowych mogą przyjmować szereg zmian od uszkodzeń łagodnych o typie stłuszczenia wątroby do powikłań nadciśnienia wrotnego, włóknienia dróg żółciowych przyjmujących postać PSC i marskości wątroby. Zależnie od tych zmian obraz kliniczny może być zróżnicowany, objawy mogą być związane z hepatomegalią, a w skrajnych przypadkach prowadzić do niewydolności wątroby.

W badaniach biochemicznych stwierdza się nieznacznie podwyższoną aktywność enzymów nekrotycznych i fosfatazy alkalicznej .Uszkodzenia te mogą być następstwem ostrego stanu zapalnego lub stanowić podłoże dla rozwijania dalszych powikłań, jak nowotwory czy zmiany naczyniopochodne. Częściej ich rozwój ma miejsce na podłożu substancji odpowiedzialnych za uszkodzenia cholestatyczne i mieszane.

Przewlekłe postaci toksycznych uszkodzeń wątroby rozpoznawane są przy spełnieniu kryterium czasowego w zakresie stwierdzania nieprawidłowości badań biochemicznych wątroby utrzymujące powyżej 3 miesięcy . Warunek ten odnosi się tylko do postaci nieweryfikowanych histologicznie, gdyż rodzaj nacieku zapalnego i przebudowy histologicznej najlepiej przemawia za dynamiką i charakterem uszkodzenia. Aktywność aminotransferaz jest zwykle niższa od 8-krotności wartości referencyjnej.



Tabela 5 . Przykłady postaci morfologicznych przewlekłych toksycznych uszkodzeń wątroby.

Typ uszkodzenia wg CIOMS


Charakterystyka morfologiczna


Przykłady







wątrobowokomórkowe


Stłuszczenie grubokropelkowe


Alkohol, metorexat, glikokortykosteroidy, nifedypina

Stłuszczeniowe zapalenie wątroby


Amiodaron, nifedypina, didanozyna, tamoksyfen

fosfolipidoza


Amiodaron, chlorochina, kotrimoksazol

Nacieki z komórek zapalnych


Metyldopa, izoniazyd, nitrofurantoina

Włóknienie , przebudowa marska


Hiperwitaminoza A, metotrexat, heroina, chlorek winylu





cholestatyczne


Zespół zanikania dróg żółciowych (VBDS) jak w cholestazie wewnątrzwątrbowej


Ajamlina, terbinafina, karbamazepina, sole złota

Zewnątrzwątrobowa/wewnatrzwątrobowa


Floxurydyna , po iniekcjach formaliny (terapia torbieli bąblowcowych)







Włóknienie wrotne w przebiegu toksycznego uszkodzenia wątroby nie zawsze powstaje na podłożu przebudowy marskiej . Sytuacja tak dotyczy narażenia na substancje odpowiedzialne za gromadzenie kolagenu w przestrzeni okołozatokowej ( Dissego) przy jednoczesnym zamykaniu odgałęzień żyły wrotnej ( siarczan miedzi, chlorek winylu, arsen, hiperwitaminoza A).

Złogi pigmentu w wątrobie można obserwować w przebiegu szeregu uszkodzeń polekowych, co dodatkowo utrudnia diagnostykę różnicową. Leki wywołujące przewlekłą cholestazę prowadzą do gromadzenia miedzi w przestrzeniach okołowrotnych, a leki przeciwpadaczkowe jak fenacetyna czy fenotiazyna, odpowiadają za gromadzenie lipofuscyny- barwnika lizosomalnego.



3. Zmiany naczyniopochodne

Zmiany naczyniopochodne stwierdzane w uszkodzeniach toksycznych wątroby najczęściej są wynikiem zakrzepicy odgałęzień żył wątrobowych lub zlewiska żyły wrotnej. Ich powikłania mogą prowadzić do marskości zastoinowej, manifestują się hepatomegalią, bólami brzucha, wodobrzuszem , żółtaczką . W badaniach biochemicznych może zwracać uwagę średnio podwyższona aktywnością enzymów nekrotycznych fosfatazy alkalicznej czy podwyższenie stężenia bilirubiny.

Choroba wenookluzyjna (VOD-venoocclusive disease) wątroby, opisywana w przebiegu stosowania substancji ziołowych i suplementów diety z dużą zawartością alkaloidów pyrolizydyny, nie manifestuje się typowymi dla marskości cechami klinicznymi jak pajączki naczyniowe czy żylaki przełyku.

Cechy tzw. plamicy wątrobowej (peliosis hepatis) czy poszerzeń zatok wątrobowych opisywano w przebiegu stosowania steroidów anabolicznych, doustnych środków antykoncepcyjnych, niektórych leków immunosupresyjnych ( hydroksymocznik, azatiopryna, tamoksyfen). Ich manifestacją kliniczną mogą być masywne krwawienie z wątroby

Zmiany o typie guzkowego przerostu regeneracyjnego (NRH) mogą być rzadką przyczyną cholestazy lub nadciśnienia wrotnego. Powstają wskutek okluzji drobnych naczyń wrotnych lub ich zwężenia. Zwykle stwierdza się je przygodnie u osób powyżej 60. roku życia z nadciśnieniem wrotnym bez przebudowy marskiej. Chorych z NRH należy diagnozować w kierunku trombofilii i schorzeń układowych jak zespoły mieloproliferacyjne, zapalenia naczyń i toczeń układowy. NRH opisywano po terapii azatiopryną, didanozyną , glikokortkosteroidami i testosteronem.



Tabela 6 .Przykłady leków wywołujących zmiany naczyniopochodne w obrazie toksycznych uszkodzeń wątroby

Typ morfologiczny


Przykłady

Poszerzenie zatok wątrobowych


Steroidy anaboliczne, daunorubicyna, dakarbazyna, azatiopryna, heroina, witamina A, metoklopramid, alkaloidy pyrolizydyny

Plamica wątrobowa


Azatiopryna, tamoksyfen, steroidy anaboliczne, medroksyprogesteron, merkaptopuryna, hydroksymocznik, glikokortykosteroidy

Zakrzepica żył wątrobowych


Alkohol, heroina, cyklofosfamid, terbinafina, doustne środki antykoncepcyjne, winkrystyna, dakarbazyna

Zakrzepica żyły wrotnej


Azatiopryna, cyklofosfamid

Zapalenie naczyń wątrobowych (odgałęzienia tętnicy wątrobowej)


Fenytoina, sulfonamidy, allopurinol, hydrochlortiazyd

Choroba wenookluzyjna (VOD)


Aflatoksyny, thioguanina, winkrsytyna, cyklofosfamid, doustne środki antykoncepcyjne, busulfan, karboplatyna, pochodne arsenu, alakloidy pyrolizydyny

Guzkowy przerost regeneracyjny (NRH)


Leki immunosupresyjne, doustne środki antykoncepcyjne, etanol, steroidy anaboliczne, chlorek winylu



4.Zmiany ziarniniakowe

Dotychczas opisano związek 60 leków z rozwojem zmian ziarniniakowych wątroby, których rozpoznanie jest możliwe jedynie na podstawie badania histologicznego . Zmiany te mogą towarzyszyć uszkodzeniom cholestatycznym lub wątrobowokomórkowym (fenylbutazon, fenytoina) i często współistnieją z obecnością czarnego pigmentu (sole złota) lub pierścienia fibrynowego (allopurinol). Mogą być również obecne u chorych z przewlekłym wirusowym zapalaniem wątroby typu C leczonych interferonem, choć nie świadczą w tym przypadku o hepatotoksyczności. Ziarniniaki nabłonkowate rozwijają się w przebiegu stosowania chinidyny, pochodnych sulfonylomocznika, sulfonamidów , karbamazepiny czy diltiazemu. Ten typ uszkodzeń jest zwykle przejściowy i nie pozostawia trwałych następstw .



5. Zmiany ogniskowe wątroby

Zmiany ogniskowe mogą występować pod postacią zmian łagodnych ,np. gruczolaków w przebiegu stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, jak też tzw. ogniskowego przerostu guzkowego (FNH), przebudowy marskiej z obecnością guzków wytwórczych czy zmian złośliwych w związku ze stosowaniem steroidów anabolicznych, środków antykoncepcyjnych czy pochodnych arsenu i chlorku winylu . Okres rozwijania się tych zmian może być długi, często trwający wiele lat po odstawieniu substancji. Stosowanie w radiologii do lat 50-tych torotrastu skutkowało rozwojem nowotworów złośliwych (angiosarcoma, HCC, cholangiocarcinoma) wiele lat po jego wycofaniu. FNH dotyczy przerostu komórek wątrobowych w odpowiedzi na niedotlenienie wywołane malformacjami naczyniowymi. Jego obecność opisywano w związku z doustnymi lekami antykoncepcyjnymi.



Tabela 7. Przykłady leków wywołujących zmiany nowotworowe, związane z uszkodzeniami toksycznymi wątroby

Typ morfologiczny


Przykłady

Gruczolak wątrobowokomórkowy


Steroidy anaboliczne, doustne środki antykoncepcyjne, danazol

Rak wątrobowokomórkowy (HCC)


Aflatoksyny, steroidy anaboliczne, doustne środki antykoncepcyjne, torotrast, etanol, pochodne arsenu

Rak dróg żółciowych (CHC)


Doustne środki antykoncepcyjne, metyldopa, izoniazyd

Naczyniakomięsak


Steroidy anaboliczne, doustne środki antykoncepcyjne, siarczan miedzi, dietylostilbestrol, torotrast, chloer winylu, pochodne arsenu



Piśmiennictwo

1. Kamal G.Ishak : Pathologic Spectrum of Hepatotoxic Reactions . Liver Diseases in the 21st Century: Clinico-Pathologic Correlates 2003

2. Zimmerman HJ : „Drug induced liver diseases”.Clinics Liver Dis 2000,4(1):73-96

3. Ramachandran R, Kakar S : “Histological patterns in drug-induced liver diseases” J Clin Pathol 2009;62:481-492



Diagnostyka

Postępowanie polegające na odstawieniu substancji potencjalnie odpowiedzialnej za uszkodzenie wątroby („dechallenge test”) i monitorowanie nieprawidłowości badań wskazujących na uszkodzenie funkcji wątroby w prosty i łatwy sposób potrafi ustalić jej związek z hepatotoksycznością. W teście dodatnim obserwuje się zwykle szybkie zmniejszenie aktywności aminotransferaz, wolniejsze– parametrów cholestatycznych (początkowo stężenie bilirubiny może paradoksalnie narastać) .Ponowna prowokacja („rechallenge test”) na ksenobiotyk nie jest obecnie postępowaniem zalecanym, choć jeśli z różnych przyczyn miała ona miejsce (reterapia, nieświadome przyjęcie ksenobiotyku ) , to może pozwolić na zidentyfikowanei hepatotoksyny. Testy te uwzględniono w skali RUCAM.

Powszechnie przyjętym podejściem w diagnostyce uszkodzeń toksycznych wątroby jest przede wszystkim wykluczenie innych czynników odpowiadających za takie podłoże.

Postawienie diagnozy „przez wykluczenie” wynika z faktu, iż nie ma prostych i łatwych testów pozwalających na wskazanie nie budzącego wątpliwości rozpoznania uszkodzenia toksycznego wątroby z wyjątkiem sytuacji oczywistych dotyczących udowodnionej intoksykacji ksenobiotykami pokarmowymi jak zatrucie alkaloidami grzybów czy alkoholem. W takich przypadkach dobrze zebrany wywiad pozwala na identyfikację substancji odpowiedzialnej za chorobę wątroby. Przeprowadzenie dokładnej retrospektywnej oceny badań wydolności i funkcji wątroby, ich porównanie z badaniami aktualnymi oraz uwzględnienie schorzeń współistniejących, przyjmowanych leków, suplementów diety, ziół , uzależnień i warunków socjalno-bytowych powinno być rutynowym składnikiem algorytmu postępowania w każdym tego typu przypadku.

U wszystkich chorych należy określić wydolność wątroby zarówno stwierdzanej badaniem klinicznym (obecność żółtaczki, encefalopatii, obrzęków obwodowych, wodobrzusza) , jak i wykładnikami funkcji syntetyzującej wątroby z uwzględnieniem gospodarki białkowej, czynników krzepnięcia i stężenia cholesterolu. Pozwala to na obiektywizację stopnia uszkodzenia wątroby i przypisanie do grup wg skali MELD i Child- Pugh, niezbędnych w ocenie rokowania.

Z uwagi na możliwość wystąpienia polekowych reakcji o długim okresie latencji np. w mechanizmie idiosynkrazji, należy wziąć pod uwagę leki , których stosowanie rozpoczęto nawet 12 miesięcy wcześniej.



W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć:

1. ostre infekcyjne zapalenie wątroby A, B, C, D, E, EBV, CMV, HSV, VSV,

parvovirus B 19, toksoplazma spp., parazytemie i inne

2. przewlekle wirusowe zapalnie wątroby B, C

3. alkoholowe i autoimmunologiczne zapalnie wątroby

4. choroby dróg żółciowych (PSC, PBC, kamica)

5. niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (tzw. NASH)

6. choroby metaboliczne i zaburzenia enzymatyczne (Gilberta, Dubbin-Johnsona, Wilsona,

Menkesa, hemochromatozę i inne)

7. zastoinową chorobę wątroby (w przebiegu niewydolności krążenia)

8. stosowanie innych leków i parafamecutyków

9. zmiany naczyniopochodne i nowotworowe

10. choroby innych narządów: patologia trzustki, choroba wrzodowa żołądka, nieswoiste

zapalenia jelit, choroby tarczycy itp.



Nieuwzględnienie innych przyczyn uszkodzenia wątroby utrudnia ostateczne wnioskowanie o potencjalnym związku leku z chorobą wątroby, zwłaszcza, że niektóre toksyczne uszkodzenia mogą w obrazie histologicznym lub klinicznym przypominać rozwój innych chorób wątroby, np. :

steroidy anaboliczne, doustne środki antykoncepcyjne- marskość wątroby, hepatomegalia

chlopromazyna, ajmalina, haloperidol – pierwotna marskość żółciowa (PBC)

floxurydyna, parakwat- pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych ( PSC)

nitrofurantoina, metyldopa - autoimmunologiczne zapalnie wątroby (AIH)

metotrexat, glikokortykosteroidy- alkoholowe stłuszczenie wątroby (AFL).

Istotnym elementem diagnostycznym jest także analiza dotychczasowych doniesień w zakresie hepatotoksyczności zwłaszcza, gdy stosowany preparat jest nowo wprowadzono do obrotu i nie zgromadzono dotychczas wystarczających informacji na ten temat w trakcie procesu rejestracyjnego.





Rycina 6. Algorytm postępowania diagnostycznego toksycznych uszkodzeń wątroby.



Metody histopatologiczne

Ocena histopatologiczna zmian w wątrobie wykonywana jest głównie na potrzeby diagnostyki różnicowej, choć najlepiej dokumentuje toksyczne tło uszkodzeń wątroby. Stwierdzane nieprawidłowości są bardzo nieswoiste. Badanie histopatologiczne wątroby pozwala określić typ uszkodzeń (ostre/przewlekłe), obecność i rodzaj nacieku zapalnego (różnicowanie z autoimmunologicznym uszkodzeniem wątroby), typ uszkodzenia (miąższowe, cholestatyczne) i rodzaj przebudowy (włóknienie, obecność ziarniniaków), a także wykazać patologiczne złogi barwnika (hemosyderyny, miedzi). Weryfikacja histopatologiczna nie jest jednak badaniem rutynowo przeprowadzanym w praktyce klinicznej toksycznych uszkodzeń wątroby, a jej wykonanie jest zwykle zalecane w uszkodzeniach przewlekłych, w których nie stwierdza się poprawy wyników badań biochemicznych po próbie odstawienia ksenobiotyku.



Diagnostyka obrazowa toksycznych uszkodzeń wątroby

Dostępne badania obrazowe (USG, TK, NMR, PET-CT, metody endoskopowe) nie pozwalają na jednoznaczne rozpoznanie uszkodzeń o etiologii toksycznej. Wyniki tych badań mogą sugerować patologie miąższowe lub wskazać powikłania związane z przebudową struktury wątroby, jednak nigdy nie zidentyfikują czynnika etiologicznego hepatotoksyczności. Stosowanie szeregu badań obrazowych jest konieczne w diagnostyce różnicowej dla wykluczenia chorób organicznych, odpowiedzialnych za uszkodzenia wątroby. W tym zakresie wskazania do ich stosowania nie różnią się od zaleceń postępowania diagnostycznego kamicy dróg żółciowych, marskości wątroby czy procesu nowotworowego.

USG jamy brzusznej- badanie łatwo dostępne, tanie i powtarzalne, wykorzystywane jest do oceny echogeniczności miąższu wątroby (jej wzmożenie sugeruje cechy stłuszczenia), obecności zmian ogniskowych, oceny dróg żółciowych i pozostałych narządów jamy brzusznej

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny - pozwala zidentyfikować zmiany ogniskowe , guzy, torbiele, naczyniaki, a także dokładnie ocenić inne struktury , jak trzustka czy naczynia, których patologia może być związana z ich toksycznym uszkodzeniem. Wysoka gęstość wątroby w obrazie tomografii komputerowej >70 jH lub obniżenie sygnału T2 w rezonansie magnetycznym (tzw. obraz czarnej wątroby) stwierdza się przy przeładowaniu złogami żelaza. Są to jednak nieprawidłowości mało swoiste, na które może mieć wpływ wiele czynników (np. zażywanie preparatów jodu), co nie pozwala postawić ostatecznego rozpoznania. Badanie NMR dróg żółciowych (tzw. cholangioNMR) może być przydatne w ocenie drobnych dróg żółciowych dla wykluczenia pierwotnej marskości żółciowej , a nawet zespół zanikających dróg żółciowych (w tym przypadku badaniem z wyboru jest histopatologia wątroby) .

Metody endoskopowe (ERCP, endoUSG) wyparły współcześnie badania cholangiografii. Ich zastosowanie jest istotne dla patologii związanych z oceną zewnętrzwątrobowych dróg żółciowych , szczególnie istotne w diagnostyce różnicowej . W dobie badań cholangiograficznych rozpoznawano zespoły przypominające pierwotne stwardniejące zapalnie dróg żółciowych po stosowaniu floxurydyny w terapii przerzutów wątroby.

Metody serologiczne

Przeprowadzenie badania panelu wątrobowego przeciwciał jest podstawową procedurą diagnostyczną w różnicowaniu uszkodzeń polekowych z chorobami autoimmunologicznymi wątroby (AIH). Część leków może sama indukować obecność autoprzeciwciał:

ANCA, antydsDNA- leflunomid, interferon

ANA, ASMA -nitrofurantoina, metyldopa (przypomina obraz autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu I)

przeciwmikrosomalne- halotan, dihydralazyna (przypomina obraz autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu II).

Wykonanie badań serologicznych w kierunku chorób autoimmunologicznych jest niezbędne celem wykluczenia autoimmunologicznych zapaleń wątroby, ale to obraz kliniczny, czasem weryfikacja histopatologiczna, ostatecznie decydują o interpretacji takich wyników .

Identyfikacja specyficznych przeciwciał skierowanych przeciw enzymom mikrosomalnym, np. LKM jest nową strategią diagnostyki serologicznej. Indukcja powstawania tych przeciwciał jest następstwem wiązania reaktywnego metabolitu (haptenu) z białkami komórek wątrobowych, np. po terapii halotanem lub dihydralazyną . Ich identyfikacja może być użyteczna w diagnostyce hepatotoksyczności. Obecnie trwają badania nad konstruowaniem testów dla identyfikacji przeciwciał skierowanych przeciw określonym białkom wątrobowym.



Metody toksykologiczne

Ocena stężenia substancji hepatotoksycznej w surowicy lub moczu wydaje się być prostą analizą do przeprowadzenia. Brak jednak tanich i zwalidowanych testów uniemożliwia ich szersze stosowanie w zakresie ustalenia związku stosowanego leku z wystąpieniem reakcji hepatotoksycznej, zwłaszcza gdy powstała ona w mechanizmie idiosynkrazji lub jej odległych następstw. Przydatność badań toksykologicznych zasadniczo można odnieść tylko do ostrych manifestacji klinicznych uszkodzenia wątroby, jak zatrucie alkoholami, paracetamolem, salicylanami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (oznaczenie stężenia w surowicy) czy arsenem (ocena stężenia w moczu) . Ujawnienie podwyższonego stężenia ksenobiotyku w płynach ustrojowych przemawia za upośledzeniem jego metabolizmu i może zarówno świadczyć o zaburzeniach na poziomie komórki wątrobowej, jak i obniżenia klirensu nerkowego. Wnioskowanie powinno więc odbywać się z uwzględnieniem wszystkich możliwych przyczyn akumulacji danej substancji w organizmie. Możliwość oceny stężenia leku uwzględnia się w skali RUCAM. Metody toksykologiczne mają przede wszystkim duże zastosowanie w stwierdzeniu intoksykacji , jej wpływu na organizm i ustaleniu odpowiedniego postępowania. Przykładem jest określenie stężenia acetaminofemu w surowicy dla określenia czasu terapii N-acetylocysteiną.



Badanie biomarkerów hepatotoksyczności

Biomarkery z definicji są wskaźnikami przypisanymi określonej interwencji terapeutycznej i odpowiedzi organizmu po jej przeprowadzeniu. Stosowanie dotychczasowych, jak aktywności aminotransferaz, nie spełnia jednak oczekiwań z powodu niskiej swoistości. W badaniach eksperymentalnych wysoko oceniono test aktywności S- transferazy α-gluationu (α GST), głównie w zakresie wyższej czułości toksycznych uszkodzeń wątroby. Marker ten nie pozwala jednak na ocenę rodzaju i ciężkość uszkodzenia wątroby . Szereg prowadzonych badań eksperymentalnych w tym również na lekach dotychczas wycofanych z powodu stwierdzanej hepatotoksyczności np. antykoagulantu ximelagatranu czy troglitazonu polegało na użyciu biomarkerów. Obecnie trwają poszukiwania testów powalających odróżnić uszkodzenia polekowe od patologii wątroby, na podłożu której zastosowano leki o potencjale hepatototksycznym. Pozwoliłoby to na trafniejsze wnioskowanie i zapobiec przed zbytecznym , a nierzadko asekuracyjnym odstawianiem leków. Badanie białkowych adduktów białek należą do nowej koncepcji metod diagnostycznych, w których wykorzystuje się identyfikację metabolitów ksenobiotyku odpowiedzialnych za wystąpienie hepatotoksyczności. Przykładem jest metabolit acetaminofenu określony akronimem NAPQI, stwierdzanym przy intoksykacji paracetamolem . Jego długi okres półtrwania pozwala na właściwą analizę długo po tym, jak sam acetaminofen lub jego inne metabolity przestają być wykrywane. Wadą tego testu jest stwierdzanie określonego stężenie adduktów acetaminofenu u pewnego odsetka zdrowych osób, przyjmujących paracetamol w terapeutycznych dawkach, co wyklucza takie testy z użycia na obecnym etapie badań. Dotychczas sporządzono testy badania adduktów białek w ocenie hepatotoksyczności ziół (zioła chińskie, zielona herbata ), zawierających alkaloidy pyrolizydyny czy diterpenoidy z ekstraktu ożanki właściwej, wykorzystywanej jako środek odchudzający .

Test transformacji limfocytów

Test transformacji limfocytów jest badaniem in vitro, którego zasada opiera się na wyizolowaniu limfocytów osoby z uszkodzeniem wątroby i ich inkubacji w obecności badanego ksenobiotyku. Za testem dodatnim przemawia obecność proliferacji limfocytów i wskazuje na mechanizm immunologiczny hepatotoksyczności . Test ten jest wykorzystywany w ocenie wrażliwości na ksenobiotyki, co pozwala uniknąć potencjalnie niebezpiecznych testów prowokacyjnych („rechallenge test”) . Czułość tej metody, komercyjnie stosowanej w Japonii, można podnieść przez zastosowanie inhibitorów prostaglandyn.



Metody oparte na hodowlach komórkowych

Gotowe zestawy oparte na hodowlach komórkowych hepatocytów np. ACTIVTox pozwalają określić zdolność przeprowadzania przemian metabolicznych np. glukoneogenzy, w odpowiedzi na szereg ksenobiotyków. Pozwala to przewidzieć ich hepatotoksyczność in vivo. Znajdują one jednak główne zastosowanie w badaniach klinicznych dla przewidywania reakcji hepatotoksycznych .



Metody genetyczne

Wśród badań genetycznych niewiele metod może być wykorzystywanych w diagnostyce hepatotoskyczności, a ich wynik wiąże się raczej z przewidywaniem ryzyka jej wystapienia, niż określeniem stopnia uszkodzenia. Przykładem może być identyfikacja haplotypu HLA B*5701, którego obecność w populacji ogólnej sięga ok. 5% i wiąże się wysokim ryzykiem uszkodzenia wątroby .Jego obecność wskazuje na 80-krotny wzrost ryzyka hepatotoksyczności po zastosowaniu fluklokascyny. Badanie polimorfizmu genów cytochromu P-450 ma podobne znaczenie. Pozwala na wyodrębnienie wolnych lub szybkich metabolizerów określonych ksenobiotyków, co pozwala przewidzieć ryzyko hepatotoksyczności w tych grupach badanych.



Metody biostatystyczne

Genomika , transkryptomika, proteomika i metabolomika to metody bioinformatyczne, których specyfika zależy od badanej struktury przemian, odpowiednio na bazie genomu, RNA, białek lub metabolitów. Metody w nich wykorzystywane prowadzą do identyfikacji białek w surowicy lub moczu osób z polekowymi uszkodzeniami chorób wątroby. W odróżnieniu od innych metod z założenia cechują się dużą swoistością, pozwalającą wyodrębnić uszkodzena ksenobiotyczne od innego tła uszkodzenia wątroby. Przykładem zastosowania metabolomiki jest identyfikacja grupy chorych o większej podatności na hepatotoksyczność ximelagatranu. W grupie tej stwierdzano obniżanie się stężenia pirogronanów.

Wykorzystywanie metod identyfikacji transkryptomu komórek może być rewolucją w badaniach nad toksycznymi uszkodzeniami z uwagi na łatwość pozyskania materiału (mikroRNA lub mRNA badane w surowicy) i pośrednią ocenę zmian genomu komórki wątrobowej przez analizę komórek krwi pełnej w odpowiedzi na ksenobiotyki. Wykorzystuje się tu zależność wpływania hepatotoksyn na zmiany struktury transkryptów mRNA. Dalszych badan wymaga jednak pełna identyfikacja takich zmian w związku z uszkodzeniem komórki wątrobowej.

Proteomika zakłada statystyczne opracowanie układu białek (np. cytokiny, aminotransferazy) , których obecność wiąże się z hepatotoksycznością. Są to złożone zależności , w których wykazuje się korelację uszkodzenia wątroby i obecność określonych białek endogennych, przed manifestacją objawów i rozwojem powikłań. Są one przedmiotem złożonych opracowań biostatysycznych, w których uwzględnia się odpowiednie profile reakcji hepatotoksycznych. Proteomika i metabolomika najlepiej może odpowiadać oczekiwaniom zidentyfikowania właściwych biomarkerów w przyszłości, gdyż ich produkty z założenia bezpośrednio odzwierciedlają toczące się reakcje toksyczności. W badaniach wykorzystuje się metody elektroforezy , chromatografii i spektroskopii masowej dla wyizolowania grupy białek (tzw. mapy proteomu ) , których obecność stwierdza się w odpowiedzi na czynnik hepatotoksyczny. Wydzielanie białek, metabolitów tłumaczy się indukcją systemów produkcji i transportu białek komórkowych przez toksyny. Testy te w przyszłości mogą pozwalać na ocenę ciężkości i rodzaju uszkodzeń wątroby.



Zgłaszanie działań niepożądanych

Obowiązujące przepisy nakładają na pracowników służby zdrowia konieczność zgłaszania działań niepożądanych , zwłaszcza dotyczących hepatotoksyczności. Zgłoszenie powinno się dokonać podmiotowi odpowiedzialnemu za wprowadzenie leku lub substancji na rynek. Jeśli nie jest to możliwe informacje w tym zakresie należy przekazać Wydziałowi Monitorowania Działań Niepożądanych Produktów Leczniczych działającemu w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, będącego od 2011 roku centralnym organem administracji rządowej.

źródło:chorobyprzewodupokarmowego.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post