ForumMedyczne.edu.pl

aktualizacja 2012 (cz. III)
K. Zawilska, M. Bała, P. Błędowski, D.W. Chmielewski, Z. Dobrowolski, M. Frączek, M. Frołow, P. Gajewski, T. Guzik, R. Jaeschke, T. Korman, J. Kotarski, W. Kozubski, M. Krawczyk, W. Kruszewski, J. Kulikowski, H. Kutaj-Wąsikowska, E. Mayzner-Zawadzka, P.M. Mrozikiewicz, J. Musiał, R. Niżankowski, T. Pasierski, R. Poręba, W. Tomkowski, A. Torbicki, A. Undas, T. Urbanek, M.Z. Wojtukiewicz, J. Woroń, J. Wroński
Data utworzenia: 16.01.2013
Ostatnia modyfikacja: 16.01.2013
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/12

Wytyczne zostały przyjęte i są rekomendowane przez (sygnatariusz): Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (dr farm. Jerzy Hennig), Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (lek. Tomasz Korman), Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii (prof. dr hab. med. Ewa Mayzner-Zawadzka), Polskie Towarzystwo Angiologiczne (prof. dr hab. med. Aleksander Sieroń), Polskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą (prof. dr hab. med. Tomasz Guzik), Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej (dr hab. med. Tomasz Urbanek), Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej (prof. dr hab. med. Wiesław Kruszewski), Polskie Towarzystwo Chirurgii Robotowej (prof. dr hab. med. Wojciech Witkiewicz), Polskie Towarzystwo Chorób Płuc (prof. dr hab. med Witold Tomkowski), Polskie Towarzystwo Farmakologii Klinicznej i Terapii (prof. dr hab. med. Przemysław M. Mrozikiewicz), Polskie Towarzystwo Flebologiczne (prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz), Polskie Towarzystwo Gerontologiczne (prof. dr hab. med. Piotr Błędowski), Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (prof. dr hab. med. Jan Kotarski, prof. dr hab. med. Ryszard Poręba), Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów (prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska), Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (prof. dr hab. med. Janina Stępińska), Polskie Towarzystwo Neurologiczne (prof. dr hab. med. Wojciech Kozubski), Polskie Towarzystwo Onkologiczne (prof. dr hab. med. Marek Z. Wojtukiewicz), Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (prof. dr hab. med. Marek Z. Wojtukiewicz), Polskie Towarzystwo Urologiczne (prof. dr hab. med. Zygmunt Dobrowolski), Towarzystwo Chirurgów Polskich (dr hab. med. Mariusz Frączek, prof. dr hab. med. Marek Krawczyk), Towarzystwo Internistów Polskich (prof. dr hab. med. Jacek Musiał), Towarzystwo Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce (dr med. Jerzy Kulikowski)

Uwaga: Narodowy Fundusz Zdrowia potwierdził zgodność danych zawartych w niniejszym wydaniu "Polskich wytycznych profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej" z obowiązującymi przepisami prawa:
1) Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dn. 28 czerwca 2012 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2012 r. (Dz. Urz. MZ. 2012. 49)
2) Obwieszczenie Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie ogłoszenia urzędowego wykazu produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. Urz. MZ. 2012. 6). (Pismo Narodowego Funduszu Zdrowia, Centrala w Warszawie, Departament Gospodarki Lekami NFZ/CF/DGL/2012/075/0531/W/19541/MSK z dnia 01.08.2012)
W obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dn. 28 sierpnia 2012 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych na dzień 1 września 2012 r. (Dz. Urz. MZ. 2012. 66) nie dokonano zmian w zakresie zasad refundacji produktów wymienionych w niniejszej publikacji w stosunku do obwieszczania z dnia 1 lipca 2012 (Dz. Urz. MZ. 2 012. 49).

Od Redakcji: Poniżej przedstawiamy trzecią część wytycznych. Pozostałe rozdziały ukażą się w kolejnych numerach "Medycyny Praktycznej", a całość została opublikowana w formie wydania specjalnego.

Zobacz również część pierwszą i drugą wytycznych profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej - aktualizacja 2012

REKLAMABiofenac (aceklofenak)
- wielopoziomowe działanie przeciwzapalne
eWUŚ w eMPendium!
Zweryfikuj status ubezpieczenia pacjenta w aplikacji na PC, telefonie, lub tablecie

9. Profilaktyka i leczenie ŻChZZ u kobiet w ciąży

Uwagi ogólne

1. W krajach rozwiniętych ZP jest najczęstszą przyczyną zgonu kobiet w okresie ciąży i połogu.
2. Z powodu małej liczby danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa leczenia przeciwzakrzepowego u kobiet w ciąży zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwkrzepliwych w tej grupie opierają się głównie na ekstrapolacji danych uzyskanych w innych grupach pacjentów oraz na opisach przypadków i serii przypadków.
3. HDCz i HNF nie przechodzą przez łożysko, w związku z czym nie powodują wad rozwojowych ani krwawienia u płodu.
4. VKA (acenokumarol i warfaryna) przechodzą przez łożysko. Wykazano, że u matek stosujących VKA od 6. do 12. tygodnia ciąży leki te mogą powodować u płodu chondrodysplazję punktową i niedorozwój nosa. Opisano także przypadki wad układu nerwowego u dzieci matek stosujących VKA w którymkolwiek okresie ciąży, chociaż nie ma pewności, czy ryzyko ich wystąpienia jest większe niż u dzieci matek nieprzyjmujących tych leków. Istnieją również doniesienia o zwiększonym ryzyku poronienia podczas stosowania VKA.
5. ASA w małej dawce (≤150 mg/d) można bezpiecznie stosować w II i III trymestrze ciąży. Dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania ASA w I trymestrze ciąży lub w dawce >150 mg/d są skąpe.
6. U kobiet w ciąży nie należy stosować rywaroksabanu, apiksabanu, dabigatranu oraz fondaparynuksu, jeśli to nie jest bezwzględnie konieczne.
[Z9-1] W profilaktyce i leczeniu ŻChZZ u kobiet w ciąży zalecamy stosowanie HDCz zamiast HNF [1B].
[Z9-2] Kobietom w okresie laktacji, które przyjmują VKA lub stosują HNF, zalecamy karmienie piersią i kontynuowanie dotychczasowego leczenia [1A].
[Z9-3] Kobietom w okresie laktacji, które stosują HDCz, danaparoid(NZ) lub hirudynę(NR) (desirudyna), zalecamy karmienie piersią i kontynuowanie dotychczasowego leczenia [1B].
[Z9-4] U kobiet karmiących piersią sugerujemy stosowanie raczej innych leków przeciwkrzepliwych niż fondaparynuksu(NR) [2C].
[Z9-5] U kobiet karmiących piersią nie zaleca się stosowania bezpośrednich inhibitorów trombiny i inhibitorów czynnika Xa [1C].
[Z9-6] Kobietom w okresie laktacji przyjmującym ASA w małej dawce ze wskazań naczyniowych sugerujemy karmienie piersią i kontynuowanie dotychczasowego leczenia [2C].

9.1. Profilaktyka u kobiet stosujących metody wspomaganego rozrodu

[Z9-7] U kobiet poddawanych metodom wspomaganego rozrodu zalecamy niestosowanie rutynowej profilaktyki zakrzepicy [1B].
[Z9-8] U kobiet, u których wdrożono metodę wspomaganego rozrodu, i u których występuje ciężki zespół nadmiernej stymulacji jajników, sugerujemy stosowanie raczej profilaktyki zakrzepicy (HDCz w dawce profilaktycznej) przez 3 miesiące po ustąpieniu objawów zespołu nadmiernej stymulacji jajników niż niestosowanie profilaktyki [2C].
Uwaga: Kobiety skłonne do unikania przyjmowania leków przynoszących bardzo małą korzyść i te, które uważają, że wykonywanie sobie wstrzyknięć jest nadmiernym obciążeniem, będą niechętne przedłużonej profilaktyce zakrzepicy za pomocą HDCz. Jeśli się uwzględni, że bezwzględna korzyść zmniejsza się w miarę upływu czasu od wystąpienia objawów zespołu nadmiernej stymulacji jajników, to te kobiety będą bardzo niechętne kontynuowaniu profilaktyki podczas całej następczej ciąży.

9.2. Profilaktyka u kobiet ciężarnych obciążonych zwiększonym ryzykiem ŻChZZ

Tabela 9-1. Zalecana profilaktyka u kobiet ciężarnych obciążonych zwiększonym ryzykiem ŻChZZ

trombofilia małego ryzykaa bez przebytej ŻChZZ
[Z9-9A] przed porodem: baczna obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego lub profilaktyczne podawanie HNF lub HDCz [2C]
[Z9-9B] po porodzie: baczna obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego lub poporodowe leczenie przeciwkrzepliweb, jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka (krewny 1. stopnia z epizodem ŻChZZ przed 50. rż. lub inne poważne czynniki ryzyka zakrzepicy, np. otyłość, przedłużone unieruchomienie) [2C]
trombofilia małego ryzykaa i 1 epizod ŻChZZ w wywiadzie, bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego
[Z9-10A] przed porodem: HDCz/HNF w dawce profilaktycznejc lub baczna obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego [2C]
[Z9-10B] po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliweb [2C]
trombofilia dużego ryzykad bez przebytej ŻChZZ
[Z9-11A] przed porodem: HDCz/HNF w dawce profilaktycznejc [2C]
[Z9-11B] po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliweb [2C]
trombofilia dużego ryzykad i 1 epizod ŻChZZ w wywiadzie bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego
[Z9-12A] przed porodem: HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub w dawce dostosowywanejc [2C]
[Z9-12B] po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliweb lub HDCz/HNF w dawce dostosowywanej przez 6 tygodni (intensywność leczenia co najmniej taka jak w okresie ciąży) [2C]
bez trombofilii i 1 epizod ŻChZZ w wywiadzie w obecności przejściowego czynnika ryzyka, którego już nie ma, z wyjątkiem czynników ryzyka związanych z ciążą lub stosowaniem estrogenów
[Z9-13A] przed porodem: baczna obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego [2C]
[Z9-13B] po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliweb [2C]
bez trombofilii i 1 epizod ŻChZZ w wywiadzie w obecności przejściowego czynnika ryzyka związanego z ciążą lub stosowaniem estrogenów
[Z9-14A] przed porodem: HDCz/HNF w dawce profilaktycznejc [2C]
[Z9-14B] po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliweb [2C]
bez trombofilii i 1 epizod samoistnej ŻChZZ w wywiadzie bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego
[Z9-15A] przed porodem: HDCz/HNF w dawce profilaktycznejc lub baczna obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego [2C]
[Z9-15B] po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliweb [2C]
trombofilia lub bez trombofilii i ≥2 epizody ŻChZZ bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego
[Z9-16A] przed porodem: HDCz w dawce profilaktycznej lub dostosowywanejc albo HNF w dawce profilaktycznej lub dostosowywanejc[2C]
[Z9-16B] po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliweb lub HDCz/HNF w dawce leczniczej przez 6 tygodni [2C]
trombofilia lub bez trombofilii i ≥2 epizody ŻChZZ i przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe
[Z9-17A] przed porodem: HDCz lub HNF w dawce dostosowywanejc [2C]
[Z9-17B] po porodzie: przywrócenie przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego [2C]
a heterozygota czynnika V Leiden, heterozygota mutacji G20210A genu protrombiny, niedobór białka C lub białka S
b HDCz/HNF w dawce profilaktycznej przez 4-6 tygodni lub VKA przez 4-6 tygodni w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0 z początkowym leczeniem HNF lub HDCz do uzyskania INR ≥2 przez 2 dni
c p. tab. 9-4
d niedobór antytrombiny, podwójna heterozygota mutacji G20210A genu protrombiny i czynnika V Leiden, homozygota czynnika V Leiden lub homozygota mutacji G20210A genu protrombiny

9.3. Profilaktyka u kobiet ciężarnych poddawanych cięciu cesarskiemu

[Z9-18] U kobiet poddawanych cięciu cesarskiemu, nieobciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka zakrzepicy zalecamy niestosowanie dodatkowej profilaktyki poza wczesnym uruchomieniem [1B].
[Z9-19A] Podczas hospitalizacji po porodzie u kobiet po cięciu cesarskim, obciążonych zwiększonym ryzykiem zakrzepicy (obecność ≥1 dużego czynnika ryzyka lub ≥2 mniejszych czynników ryzyka [p. tab. 9-2]), sugerujemy raczej stosowanie profilaktyki farmakologicznej (HDCz w dawce profilaktycznej), niż niestosowanie profilaktyki [2B].
[Z9-19B] Jeżeli występują przeciwwskazania do leczenia farmakologicznego sugerujemy raczej stosowanie profilaktyki mechanicznej (PSU albo PUP), niż niestosowanie profilaktyki [2B]. Uwaga: Mniejsze ryzyko krwawienia przy sto sowaniu profilaktyki mechanicznej należy wyważyć względem niedogodności stosowania PSU i PUP.
[Z9-20] U kobiet poddawanych cięciu cesarskiemu, obciążonych bardzo dużym ryzykiem zakrzepicy i z licznymi dodatkowymi czynnikami ryzyka ŻChZZ, które utrzymują się w okresie połogu, sugerujemy stosowanie raczej HDCz w dawce profilaktycznej równocześnie z jedną z metod mechanicznych (prawidłowo dobrane PSU i/lub PUP) niż stosowanie tylko HDCz [2C].
[Z9-21] U wybranych kobiet po cięciu cesarskim, obciążonych bardzo dużym ryzykiem zakrzepicy, u których poważne czynniki ryzyka utrzymują się po porodzie, sugerujemy przedłużenie profilaktyki do 6 tygodni po porodzie, także po wypisaniu ze szpitala [2C].

Tabela 9-2. Czynniki ryzyka ŻChZZ wiążące się z >3% ryzykiem ŻChZZ po porodzie

duże czynniki ryzyka (OR >6) - obecność ≥1 czynnika ryzyka sugeruje >3% ryzyko ŻChZZ po porodzie
unieruchomienie (rygorystyczne leżenie w łóżku przez ≥tydzień w okresie ciąży)
krwotok poporodowy z utratą ≥1000 ml krwi i konieczność interwencji chirurgicznej
przebyta ŻChZZ
stan przedrzucawkowy lub zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu
trombofilia: niedobór antytrombinya, czynnik V Leiden (homozygota lub heterozygota), mutacja G20210A genu protrombiny (homozygota lub heterozygota)
choroby współistniejące: toczeń rumieniowaty układowy, choroba serca, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
przetoczenie krwi
zakażenie poporodowe
mniejsze czynniki ryzyka (OR >6 jeśli występują łącznie) - obecność ≥2 czynników ryzyka lub ≥1 czynnika ryzyka w przypadku pilnego cięcia cesarskiego sugeruje >3% ryzyko ŻChZZ
BMI >30 kg/m2
ciąża mnoga
krwotok poporodowy z utratą >1000 ml krwi
palenie >10 papierosów/d
zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (wiek ciążowy + urodzeniowa masa ciała z poprawką na płeć <25. centyla)
trombofilia: niedobór białka C, niedobór białka S
stan przedrzucawkowy
a Chociaż iloraz szans (OR) w przeglądzie systematycznym wynosił 4,69, to przedziały ufności były szerokie, a liczba chorych mała. Ponadto w innych badaniach retrospektywnych OR wynosił 282 (95% CI: 31-2532) dla niedoboru antytrombiny typu 1 i 28 (95% CI: 5,5-142) dla niedoboru antytrombiny typu 2. Dlatego pozostawiono niedobór antytrombiny jako duży czynnik ryzyka.
na podstawie: Chest, 2012; 141: e691S-e736S

9.4. Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych utratą ciąży

Tabela 9-3. Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych utratą ciąży

powikłania ciążowe w wywiadzie (poronienie, stan przedrzucawkowy, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, przedwczesne odklejenie łożyska)
[Z9-22] U kobiet z powikłaniami ciążowymi w wywiadzie (poronienie, stan przedrzucawkowy, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, przedwczesne odklejenie łożyska) sugerujemy niewykonywanie badań przesiewowych w kierunku wrodzonej trombofiliia [2C].
powikłania ciążowe w wywiadzie i wrodzona trombofilia
[Z9-23] U kobiet z wrodzoną trombofilią i powikłaniami ciążowymi w wywiadzie sugerujemy niestosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej [2C].
≥2 poronienia i bez APLAb lub trombofilii
[Z9-24] U kobiet z ≥2 poronieniami w wywiadzie, ale bez APLAb lub trombofilii, zalecamy niestosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej [1B].
poronienia nawykowe (≥3 poronienia przed 10. tygodniem ciąży)
[Z9-25] U kobiet z poronieniami nawykowymi (≥3 poronienia przed 10. tygodniem ciąży) zalecamy badania przesiewowe w kierunku APLAb [1B].
poronienia nawykowe (≥3 poronienia przed 10. tygodniem ciąży), śmierć morfologicznie prawidłowego płodu po ≥10. tygodniu ciąży + APLAb
[Z9-26] U kobiet spełniających laboratoryjne kryteria rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego i spełniających kliniczne kryteria zespołu antyfosfolipidowego (niepowodzenia ciąży) zalecamy raczej podawanie w okresie ciąży HDCz w dawce profilaktycznej łącznie z ASA w małej dawce 75-100 mg/d albo HNF w dawce profilaktycznej niż niestosowanie leczenia [1B].
kobiety obciążone ryzykiem stanu przedrzucawkowego
[Z9-27] U kobiet obciążonych ryzykiem stanu przedrzucawkowego zalecamy raczej ASA w małej dawce w okresie ciąży, począwszy od II trymestru, niż niestosowanie leczenia [1B].
a np. niedobór antytrombiny, białka C lub S, oporność na aktywowane białko C, czynnik V Leiden, mutacja G20210A genu protrombiny, zwiększone stężenie czynnika VIII
b antykoagulant toczniowy i/lub zwiększone miano przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG lub IgM i/lub przeciwciał przeciw β2-glikoproteinie I w klasie IgG lub IgM

9.5. Leczenie ŻChZZ u kobiet w ciąży

[Z9-28] U kobiet w ciąży ze świeżą ŻChZZ zalecamy raczej leczenie HDCz s.c. w dawce dostosowywanej niż stosowanie HNF w dawce dostosowywanej [1B].
[Z9-29] U kobiet w ciąży ze świeżą ŻChZZ zalecamy raczej podawanie w okresie ciąży HDCz niż VKA [1A].
[Z9-30] U kobiet w ciąży ze świeżą ŻChZZ sugerujemy raczej kontynuację leczenia przeciwkrzepliwego przez co najmniej 6 tygodni po porodzie (leczenie przeciwkrzepliwe należy stosować przed porodem i po porodzie łącznie przez co najmniej 3 miesiące) niż przez krótszy czas [2C].
[Z9-31] U kobiet w ciąży ze świeżą ZŻG lub ZP, obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia lub osteoporozy, sugerujemy zmniejszenie dawki HDCz lub HNF o 25%, optymalnie pod kontrolą aktywności anty-Xa [2C].
[Z9-32] U kobiet w ciąży otrzymujących HDCz w dawce dostosowywanej lub HNF, u których planuje się poród, zalecamy raczej przerwanie podawania HDCz przynajmniej na 24 godziny przed indukcją porodu lub cięciem cesarskim (lub przed oszacowanym czasem rozpoczęcia blokady centralnej), niż kontynuowanie podawania HDCz aż do momentu porodu [1B].

9.6. Dawkowanie heparyny w profilaktyce i leczeniu ŻChZZ w okresie ciąży

Tabela 9-4. Przykładowe dawkowanie heparyn w profilaktyce i leczeniu ŻChZZ w okresie ciąży

Dawka profilaktyczna Dawka dostosowywana
dalteparyna 5000 j.m. s.c. co 24 h 200 j.m./kg s.c. co 24 hb
lub
100 j.m./kg s.c. co 12 hb
enoksaparyna 40 mg s.c. co 24 ha 1 mg/kg s.c. co 12 hb
nadroparyna 2850 j.m. s.c. co 24 ha 86 j.m./kg (0,1 ml/10 kg) co 12 hb
HNF 5000 j.m. s.c. co 12 h utrzymująca APTT w przedziale terapeutycznyma, s.c. co 12 h
a Modyfikacja dawki może być konieczna w przypadku skrajnych wartości masy ciała.
b Wskazane dostosowanie dawki wg aktywności anty-Xa; 4 h po podaniu HDCz powinna wynosić (j.m./ml): w dawce profilaktycznej: 0,1-0,3, w dawce leczniczej przy podawaniu co 12 h: 0,6-1,0 przy podawaniu co 24 h: 1,0-1,3.

9.7. Ciąża u kobiet otrzymujących przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe

[Z9-33] U kobiet przewlekle przyjmujących VKA i pragnących zajść w ciążę, u których można by stosować HDCz, sugerujemy raczej częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą zajścia w ciążę zamianę VKA na HDCz niż zamianę na HDCz przed zajściem w ciążę [2C].
Uwaga: Kobiety przywiązujące małą wagę do unikania ryzyka, uciążliwości i kosztu stosowania HDCz przez nieokreślony czas przed zajściem w ciążę i dużą wagę do uniknięcia ryzyka wczesnego poronienia związanego ze stosowaniem VKA prawdopodobnie wybiorą stosowanie HDCz przed zajściem w ciążę.
[Z9-34] U kobiet przewlekle przyjmujących leczenie przeciwkrzepliwe z powodu ŻChZZ, które zajdą w ciążę, zalecamy zamianę VKA na HDCz w I [1A] lub II i III trymestrze [1B], a także pod koniec ciąży, gdy rozwiązanie jest blisko [1A].
[Z9-35] Podczas ciąży sugerujemy ograniczenie stosowania fondaparynuksu(NR) i bezpośrednich inhibitorów trombiny pozajelitowo do tych kobiet, które przebyły ciężką reakcję alergiczną na heparynę (łącznie z HIT) i nie mogą otrzymywać danaparoidu(NZ) [2C].
[Z9-36] U kobiet w ciąży zalecamy unikanie podawania doustnych bezpośrednich inhibitorów trombiny (np. dabigatranu(NR) ) i inhibitorów czynnika Xa (np. rywaroksabanu(NR), apiksabanu(NR)) [1C].
[Z9-37] Kobiety z wszczepioną mechaniczną zastawką serca, pragnące zajść w ciążę albo będące w ciąży, zalecamy kierować do odpowiedniego ośrodka specjalistycznego [1C].
[Z9-38] U kobiet w ciąży i z wszczepioną mechaniczną zastawką serca, zalecamy raczej jedną z wymienionych poniżej opcji niż niestosowanie leczenia [wszystkie 1A]:
1) HDCz w dawce dostosowywanej 2 × dz. w czasie ciąży. Sugerujemy dostosowanie dawki tak, aby uzyskać maksymalną określoną przez producenta aktywność anty-Xa 4 godziny po podaniu dawki HDCz s.c.
2) HNF w dawce dostosowywanej podawanej przez całą ciążę s.c. co 12 godzin, tak aby utrzymać APTT w przedziale terapeutycznym 2 × wartość referencyjna lub osiągnąć aktywność anty-Xa 0,35-0,7 j.m./ml
3) HNF lub HDCz (jak zaleca się powyżej) do 13. tygodnia, a następnie zamiana na VKA do okresu blisko rozwiązania, kiedy należy przywrócić HNF lub HDCz.
Uwagi: U kobiet w ciąży i z wszczepioną mechaniczną zastawką serca decyzja dotycząca wyboru leczenia przeciwkrzepliwego tak bardzo zależy od wartości i preferencji (ryzyko zakrzepicy vs ryzyko nieprawidłowości rozwoju płodu), że uważamy, że taka decyzja powinna być podjęta całkowicie indywidualnie. Z kobietami w wieku prokreacyjnym i kobietami w ciąży oraz z kobietami z wszczepioną mechaniczną zastawką serca należy omówić potencjalne ryzyko dla matki i płodu związane z różnymi rodzajami leczenia przeciwkrzepliwego (p. ramka 9-1). Należy omówić kontynuację leczenia VKA i zamianę na HDCz lub HNF blisko terminu rozwiązania, zamianę VKA na HDCz lub HNF do 13. tygodnia ciąży, a następnie blisko terminu rozwiązania i stosowanie HDCz lub HNF w czasie całej ciąży. Zwykłe leczenie przeciwkrzepliwe należy przywrócić po porodzie po osiągnięciu odpowiedniej hemostazy.
[Z9-39] U kobiet obciążonych bardzo dużym ryzykiem ŻChZZ, u których istnieją wątpliwości co do skuteczności i bezpieczeństwa stosowania HNF lub HDCz w dawkach jak zalecone powyżej (np. przebyta ŻChZZ lub mechaniczna zastawka serca starszego typu w pozycji mitralnej), sugerujemy raczej podawanie VKA przez całą ciążę i zamianę VKA na HNF lub HDCz (jak zalecono powyżej) blisko rozwiązania niż jedną z opcji zalecanych powyżej [2C].
Uwaga: Zalecenie dla kobiet obciążonych bardzo dużym ryzykiem ŻChZZ przykłada większą wagę do unikania powikłań u matki (np. katastrofalnej zakrzepicy zastawki) niż unikania powikłań u płodu. Kobiety przywiązujące większe znaczenie do unikania ryzyka prawdopodobnie wybiorą HDCz lub HNF zamiast VKA. [Z9-40] U kobiet w ciąży i z wszczepioną mechaniczną zastawką serca obciążonych dużym ryzykiem ŻChZZ sugerujemy dodanie ASA(NF) w małej dawce (75-100 mg/d) do VKA, HDCz lub HNF [2C].

Ramka 9-1. Stosowanie leków przeciwkrzepliwych a ryzyko dla matki i płodu
Stosowanie HDCz lub HNF w ciąży nie powoduje wad wrodzonych u płodu. Ryzyko to wynosi 3,7-6,4% u dzieci kobiet leczonych VKA w I trymestrze, a <2%, jeżeli w I trymestrze (optymalnie przed 6. tygodniem ciąży) zastosuje się HDCz albo HNF, a następnie VKA. Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (skrzeplina blokująca, dysk zastawki mechanicznej serca, zatorowość obwodowa) u kobiet w ciąży leczonych VKA oceniono na 2,9%. Z badań opublikowanych w 2009 r. wynika, że przy podawaniu HDCz co 12 h z monitorowaniem aktywności anty-Xa przez całą ciążę, ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u kobiet ze sztuczną zastawką mechaniczną serca wynosi 4,3-16,7%. Ryzyko powikłań krwotocznych związanych ze stosowaniem VKA lub heparyn w tej populacji kobiet jest podobne.

14. Leki dostępne w Polsce
Leki dostępne na import docelowy: argatroban, danaparoid, desirudyna, urokinaza

Informacja o refundacji: W rozdziałach 6-9 i 13, w których jest mowa o zastosowaniu leku w konkretnej sytuacji klinicznej: jeśli w zaleceniach przy nazwie leku nie ma przypisu NR (nierefundowany), NZ (niezarejestrowany i niedostępny w Polsce i Unii Europejskiej) lub OFF (dostępny w Polsce, ale niezarejestrowany w danym wskazaniu) - oznacza to, że co najmniej jedna dawka lub postać leku zawierającego daną substancję czynną jest refundowana w tym wskazaniu (stan na dzień 1 września 2012 r.) lub dostępna w lecznictwie zamkniętym. Refundację konkretnych preparatów należy sprawdzić w rozdziale 14.