ForumMedyczne.edu.pl

Pomiary domowe ciśnienia tętniczego - miejsce w postępowaniu z chorym na nadciśnienie tętnicze
Autor: Ewa Zimmer-Satora, Ewa Kucharska, Jerzy Gąsowski
Data: 2012-10-16
Źródło: "TERAPIA" (276) , Strona 6-9


Lek. Ewa Zimmer-Satora1,2,
dr n. med. Ewa Kucharska2,
dr hab. n. med. Jerzy Gąsowski, prof. UJ1
1Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii
CM UJ w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki
2Centrum Medyczne „VADIMED” w Krakowie

Pomiary ciśnienia tętniczego krwi (blood pressure, BP) zostały po raz pierwszy opisane na początku XVIII wieku. W 1714 Stephen Hales dokonał pierwszego pomiaru BP za pomocą rurki wprowadzonej do tętnicy szyjnej leżącej klaczy i podłączonej do niej pionowej szklanej rury. Kolejnym milowym krokiem w dziedzinie hipertensjologii było wynalezienie w 1896 r. przez pediatrę Scipiona Riva-Rocciego urządzenia do pomiaru BP zwanego sfigmomanometrem – urządzenie składało się z nadmuchiwanego mankietu połączonego z wyskalowaną rurką wypełnioną rtęcią i umożliwiło nieinwazyjne, palpacyjne pomiary skurczowego BP. Dla upamiętnienia włoskiego uczonego, wynik pomiaru dokonywanego sfigmomanometrem określa się od jego nazwiska jako wartość RR.

Kolejnym lekarzem, który zapisał się na kartach historii hipertensjologii był Mikołaj Korotkow. W 1905 r. udoskonalił on metodę Riva-Rocciego, opisując tony (tzw. tony Korotkowa) występujące w czasie osłuchiwania tętnicy poniżej mankietu. Było to przełomowe wydarzenie w dziedzinie medycyny, umożliwiające równoczesny pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Choć obecnie rurkę z rtęcią, z przyczyn bezpieczeństwa, zastąpiono wskaźnikiem zegarowym, a następnie wyświetlaczem ciekłokrystalicznym, a ludzkie ucho w aparatach pół- i automatycznych zastąpiły czujniki oscylometryczne i mikrofon, to współczesne sfigmomanometry wciąż wykorzystują mającą ponad sto lat metodę Riva-Rocciego i Korotkowa.

Pomiary BP w warunkach domowych
Pojedyncze pomiary dokonywane w gabinecie lekarskim mogą nie odzwierciedlać faktycznej wielkości ciśnienia tętniczego podczas normalnej, codziennej aktywności pacjenta. Szczególnym problemem może być tzw. efekt białego fartucha (white coat effect) – odruchowa reakcja powodująca wzrost wartości ciśnienia w gabinecie lekarskim. Metodą pozwalającą ocenić wartości BP w „środowisku naturalnym” badanego jest 24-godzinny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM). Technika badania jest podobna jak w wypadku automatycznych sfigmomanometrów z mankietem na ramieniu, z tą różnicą, iż aparat przymocowany do paska dokonuje pomiarów wielokrotnie w ciągu doby (zwykle co 15 minut w ciągu dnia i co 30 minut w nocy). Uważane obecnie za złoty standard ABPM, choć jest badaniem nieinwazyjnym, to jednak z uwagi na czasochłonność, ograniczoną dostępność spowodowaną wysokimi kosztami i pewną uciążliwość dla badanego znajduje zastosowanie jedynie w określonych sytuacjach.

Pewną alternatywą dla 24-godzinnych ambulatoryjnych pomiarów mogą być pomiary domowe (home blood pressure monitoring, HBPM), które zyskują coraz większą akceptację wśród lekarzy jako cenne uzupełnienie informacji uzyskiwanych w pomiarach gabinetowych. Wartości BP w pomiarach domowych, jeśli wykonywane są w sposób wystandaryzowany, lepiej korelują z wartościami otrzymanymi w zapisie ABPM, w porównaniu z BP zmierzonym w gabinecie (1–4).

Technika wykonania HBPM
Zapewnienie prawidłowych warunków, w których przeprowadza się pomiary domowe, jest niezbędne dla uzyskania istotnej wartości klinicznej wyników. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) (5), do samodzielnego, domowego pomiaru BP zaleca się używanie w pełni automatycznych aparatów posiadających walidację, z mankietem zakładanym na ramię. Pomiar BP należy przeprowadzić po przynajmniej 5-minutowym odpoczynku i po upływie co najmniej 30 minut od zastosowania takich używek jak kawa czy tytoń. Pacjent winien przebywać w pozycji siedzącej, z mankietem założonym na poziomie serca na podpartym (np. na blacie stołu) ramieniu. BP powinno być mierzone na ramieniu z wyższym BP. Plecy badanego również powinny być oparte (np. o oparcie krzesła), a on sam winien być zrelaksowany i nie rozmawiać w trakcie pomiaru (6). Technika prawidłowego prowadzenia pomiarów w domu jest podobna do warunków przeprowadzania pomiaru BP w gabinecie lekarskim (7). Uznaje się, że największą wartość kliniczną dla celów diagnostycznych ma średnia z wartości BP uzyskanych w pomiarach wykonanych w tygodniu bezpośrednio poprzedzającym wizytę u lekarza (5). Optymalna liczba pomiarów to 2 pomiary rano i 2 wieczorem (przed przyjęciem leku i przed jedzeniem) przez 7 kolejnych dni. Przy obliczaniu średniej nie uwzględnia się pomiarów z pierwszego dnia. Zalecenie to jest oparte na doniesieniach wskazujących, że wartości BP uzyskane w pierwszym dniu pomiarów HBPM są zazwyczaj wyższe i bardziej chwiejne, a powtarzalność HBPM poprawia się, jeśli nie zostają one uwzględnione (8,9). W obserwacji długoterminowej zaleca się jeden do dwóch pomiarów tygodniowo, jednak liczba pomiarów powinna być rozpatrywana w każdym wypadku indywidualnie, z uwzględnieniem stopnia nadciśnienia i stanu pacjenta (5). Chory winien zapisywać pomiary w dzienniczku samokontroli, ewentualnie przechowywać w pamięci aparatu lub drukować wyniki (gdy aparat posiada taką opcję). Opierając się na wytycznych PTNT, nie zaleca się pomiarów domowych u osób z podwyższonym poziomem lęku (5).

Za nieprawidłowe wartości BP mierzonego w warunkach domowych przyjmuje się średnią z kilku pomiarów ≥ 130 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub ≥ 80 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego (5).

Korzyści z zastosowania HBPM
Jak już wspomniano, wartości BP oszacowanego w samopomiarach są bardziej zbliżone do wyników uzyskanych za pomocą metody referencyjnej (ABPM), niż BP ocenione w gabinecie lekarskim (1–4). Stąd pomiary domowe mogą być traktowane jako mniej kosztowny i bardziej dostępny odpowiednik pomiarów ambulatoryjnych (10).

Pomiary domowe umożliwiają także wykluczenie wymienionej wcześniej reakcji białego fartucha, która z kolei może doprowadzić do postawienia błędnej diagnozy, tj. rozpoznania nadciśnienia u osoby, która ma prawidłowe wartości ciśnienia w pomiarach poza gabinetem lekarskim – zjawisko nadciśnienia białego fartucha (white coat hypertension). Ryzyko sercowo-naczyniowe w przypadku nadciśnienia białego fartucha może być nieco wyższe niż u osób z prawidłowymi wartościami BP, ale nie tak wysokie jak przy utrwalonym nadciśnieniu tętniczym (tj. w przypadku nadciśnienia obserwowanego zarówno w pomiarach gabinetowych, jak i ambulatoryjnych) (11–13). Pacjenci z nadciśnieniem białego fartucha znajdują się w grupie ryzyka wystąpienia utrwalonego nadciśnienia tętniczego. W badaniu, które objęło 81 osób z nadciśnieniem białego fartucha, po 5 do 6 latach obserwacji stwierdzono nadciśnienie tętnicze utrwalone u 60 osób (14). Z tego powodu stwierdzenie nadciśnienia białego fartucha powinno stanowić sygnał alarmowy, skłaniający pacjenta do zmiany trybu życia i częstej kontroli BP.

Pomiary domowe umożliwiają też potwierdzenie prawidłowych wartości BP u chorego z reakcją białego fartucha, stosującego skuteczną terapię hipotensyjną. Pozorna oporność na leczenie hipotensyjne obserwowana w pomiarach gabinetowych u takiego pacjenta mogłaby doprowadzić do nadmiernego i niepotrzebnego spotęgowania terapii. Wykonanie HBPM pozwala rozpoznać powyższe zjawisko i zapobiec nasileniu leczenia hipotensyjnego.

Dzięki zastosowaniu HBPM możliwe jest także rozpoznanie utajonego nadciśnienia tętniczego (masked hypertension). Terminem tym określa się sytuacje, gdy wartości BP w pomiarach gabinetowych są prawidłowe, zaś BP obserwowane poza gabinetem jest podwyższone. Utajone nadciśnienie tętnicze wiąże się ze zwiększeniem masy lewej komory serca, pogrubieniem kompleksu błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej oraz sztywnością tętnic (15,16). W badaniach epidemiologicznych zaobserwowano, że ryzyko sercowo-naczyniowe chorych z utajonym nadciśnieniem tętniczym jest zbliżone do ryzyka osób z utrwalonym nadciśnieniem tętniczym (17). W wypadku rozpoznania utajonego nadciśnienia tętniczego należy wdrożyć leczenie niefarmakologiczne, a jeśli występują powikłania narządowe również farmakologiczne (18).

Dzięki zastosowaniu HBPM można uzyskać wgląd w takie parametry jak częstotliwość akcji serca w domu oraz zmienność BP w trakcie dni obserwacji (day-to day variability) (19,20). Jest również metodą mniej uciążliwą dla chorego i nie powoduje niedogodności związanych z noszeniem aparatu do ABPM czy zakłóceń snu wywołanych pomiarami BP w nocy (21). Pomiary domowe można też z powodzeniem stosować w badaniach klinicznych dotyczących skuteczności leczenia hipotensyjnego (22).

Bazując na pomiarach domowych wykonywanych w godzinach porannych i wieczornych, można dostosować porę przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych do wartości ciśnienia mierzonego rano i wieczorem, a więc – u wybranych pacjentów – zastosować podejście chronoterapeutyczne, które może przyczynić się do poprawy kontroli ciśnienia tętniczego. Pomiary domowe nie zastąpią tu ABPM, ale mogą dać asumpt do wykonania 24-godzinnego monitorowania ciśnienia, a po zmianie leków mogą pomóc w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie ciśnień porannych i wieczornych. Dobrym przykładem może być podawanie długo działającego leku przeciwnadciśnieniowego wieczorem, by odpowiednio zabezpieczyć okres nadmiernego porannego wzrostu ciśnienia tętniczego (morning surge) (23).

Niestosowanie się chorego do zaleceń lekarza stanowi jedną z istotnych przyczyn nieskutecznej kontroli nadciśnienia. HBPM jest metodą wymagającą współpracy ze strony pacjenta i może pomóc w aktywnym włączeniu go w proces terapeutyczny. Skutkuje to wprowadzeniem korzystnych modyfikacji stylu życia i systematycznego stosowania leków hipotensyjnych (24). Okazuje się, że chorzy prowadzący samokontrolę ciśnienia lepiej stosują się do zaleceń przyjmowania leków. W badaniu przeprowadzonym wśród 37 chorych z nadciśnieniem oceniano wydalanie triamterenu z moczem przed rozpoczęciem pomiarów domowych i po wyposażeniu każdego chorego w aparat do mierzenia BP (25). Chorych obserwowano przez 8 miesięcy w 2–4-tygodniowych odstępach, nie informując o pomiarach diuretyku w moczu. Autorzy badania zauważyli, że pomiary domowe zwiększyły stosowanie terapii hipotensyjnej ogólnie w całej grupie z 65% do 81% pod koniec obserwacji.

W metaanalizie obejmującej 18 badań wykazano, że HBPM powoduje lepszą kontrolę BP niż pomiary domowe, co jest prawdopodobnie spowodowane zaangażowaniem chorego w proces leczniczy (26).

W opublikowanej w 2011 r. metaanalizie, obejmującej 37 badań z randomizacją, w których łącznie uczestniczyło 9446 osób, oszacowano stopień redukcji BP (27). Okres obserwacji chorych w poszczególnych badaniach wahał się od 2 do 36 miesięcy. W porównaniu z grupą kontrolną, w wypadku której pomiarów dokonywano w gabinecie, u osób z nadciśnieniem stosujących HBPM obserwowano istotną poprawę kontroli nadciśnienia. Średnia redukcja skurczowego BP w całej grupie objętej pomiarami domowymi wynosiła 2,6 mm Hg, a średnia redukcja rozkurczowego BP 1,7 mm Hg. Ponadto w grupie objętej HBPM zauważono 18% zmniejszenie ryzyka inercji terapeutycznej zdefiniowanej jako brak intensyfikacji leczenia hipotensyjnego mimo podwyższonych wartości BP. Kontrola leczenia hipotensyjnego może być jeszcze lepsza w wypadku telemonitorowania pomiarów domowych (28).

Przewaga pomiarów domowych nad pomiarami gabinetowymi w przewidywaniu wystąpienia powikłań narządowych i niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, włącznie ze zgonem, została bardzo dobrze udokumentowana (10,29). Wykazano, że pomiary domowe mogą lepiej niż pomiary gabinetowe przewidywać niepożądane punkty końcowe, w tym schyłkową chorobę nerek i zgon u chorych z przewlekłą chorobą nerek (30), oraz lepiej korelują z obecnością miażdżycy ocenianej na podstawie obrazowania kompleksu intima-media tętnicy szyjnej (31) i z przerostem lewej komory ocenionym za pomocą elektrokardiografii (32) i echokardiografii (33). HBPM jest również lepszym predyktorem wystąpienia udaru mózgu, co potwierdzono w 1700-osobowej grupie osób ≥ 40. roku życia obserwowanych przez średnio 11 lat (34). W badaniu obejmującym populację fińską zauważono, że tylko HBPM, a nie gabinetowe BP pozwala przewidzieć wystąpienie incydentów sercowo-naczyniowych oraz, że jedynie skurczowe domowe BP jest predyktorem zgonu (35). W badaniu SHEAF (Self-Measurement of Blood Pressure at Home in the Elderly: Assessment and Follow-up), obejmującym blisko 5000 chorych z nadciśnieniem w wieku > 60. roku życia, zauważono, że ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z podniesionym BP w pomiarach domowych, ale z prawidłowymi wartościami BP w gabinecie, było zbliżone do ryzyka u chorych z niekontrolowanym nadciśnieniem i 2-krotnie wyższe niż u osób z nadciśnieniem stosujących skuteczną terapię hipotensyjną (36).

Zalety i ograniczenia HBPM zostały krótko przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1. Zalety i wady HBPM (6,24)
Zalety Ograniczenia
Możliwość licznych pomiarów BP i częstotliwości rytmu serca (w ciągu dnia i w ciągu kilku dni, tygodni lub miesięcy) Konieczność przeszkolenia pacjenta (krótszego, jeśli stosuje się aparaty automatyczne)
Oszacowanie skuteczności leczenia hipotensyjnego w różnych porach dnia oraz w długim okresie Ryzyko użycia niedokładnego urządzenia
Brak reakcji stresowej (odruchowego wzrostu BP) na pomiar BP, uniknięcie reakcji białego fartucha Błędy pomiaru
Rozpoznanie nadciśnienia białego fartucha i utajonego nadciśnienia tętniczego Ograniczona wiarygodność wartości BP raportowanych przez pacjenta
Dobra powtarzalność Wywołanie zaniepokojenia prowadzące do przesadnego dokonywania pomiarów
Pomiary mają wartość prognostyczną Leczenie przez chorego bez kontroli lekarskiej zmian BP zauważonych na podstawie samopomiarów
Relatywnie niski koszt W dalszym ciągu debatuje się nad celami terapeutycznymi oraz progami odcięcia dla prawidłowych wartości HBPM
Urządzenia półautomatyczne są wygodne w obsłudze, dobrze akceptowane przez pacjenta Brak pomiarów nocnych
Zaangażowanie pacjenta w proces leczenia
Możliwość przechowywania danych, ich druku, ściągnięcia na komputer lub teletransmisji (w niektórych modelach)
Zwiększenie współpracy chorego w procesie leczenia
Poprawa kontroli nadciśnienia


Ograniczenia HBPM
Pomiary domowe dostarczają cennych informacji o dziennym profilu i stopniu kontroli BP tylko w wypadku wcześniejszego przeszkolenia pacjenta w zakresie prawidłowej metodologii wykonania pomiaru, w tym zastosowania zwalidowanego, w pełni automatycznego aparatu z mankietem na ramię. Pomiary domowe niewystandaryzowanym sprzętem gorzej nadają się do oceny kontroli BP niż wystandaryzowany pomiar gabinetowy, przy przyjęciu, że złoty standard stanowi ABPM (37).

Jednym z silnych czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zgonu, jest nieprawidłowy profil nocny BP, tj. niewystarczający lub nadmierny spadek BP w stosunku do wartości zmierzonych w ciągu dnia (< 10% lub > 20%) (38,39). Słabością HBPM jest brak informacji o tym okresie doby.

Podsumowanie
Dostarczając informacji o zmianach BP w ciągu dnia, tygodnia, jak również w trakcie dłuższego czasu, HBPM umożliwia wdrożenie, skuteczne leczenie dostosowane do indywidualnej zmienności BP chorego oraz zapobieganie nadmiernej intensyfikacji terapii w wypadku reakcji białego fartucha. Chorzy prowadzący HBPM mają lepszą kontrolę nadciśnienia i są bardziej zaangażowani w proces leczniczy. HBPM pozwala też rozpoznać nadciśnienie białego fartucha i tym samym uchronić przed obarczeniem pacjenta błędną diagnozą nadciśnienia i powikłaniami wynikającymi z niepotrzebnej terapii. Pomiary domowe umożliwiają stwierdzenie utajonego nadciśnienia – stanu obarczonego ryzykiem sercowo-naczyniowym porównywalnym do utrwalonego nadciśnienia tętniczego – i wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego.

Piśmiennictwo: esculap.pl