ForumMedyczne.edu.pl

Choroba zwyrodnieniowa stawów (łac. arthrosis deformans, osteoarthrosis, osteoarthritis) – choroba będąca wynikiem zdarzeń zarówno biologicznych, jak i mechanicznych, które zaburzają powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej, zarówno w chondrocytach, macierzy pozakomórkowej, jak i w warstwie podchrzęstnej kości. Choroba klinicznie objawia się bólem stawów i ograniczeniem ich funkcji ruchowej, natomiast radiologicznie można stwierdzić całą gamę objawów.

Choroba została opisana dopiero na początku XX wieku. Pierwszy opis choroby podał w 1907 Archibald Garrod. Podana powyżej definicja choroby pochodzi z 1988[1]. Szacuje się, że w Polsce na chorobę zwyrodnieniową stawów cierpi około 2 milionów osób[2], choć niektóre dane mówią o 17% społeczeństwa[3], jest też najczęstszą przyczyną orzekania o inwalidztwie[4]. Uważa się, że choroba dotyczy 25-30% osób w wieku 45-64 lat, 60% starszych niż 65 lat i więcej niż 80% osób w wieku powyżej 75 lat[5]. Choroba została podzielona na[6]:

pierwotną (idiopatyczną) o nieznanej przyczynie;
wtórną, wywołaną miejscowymi uszkodzeniami struktury, nieprawidłowościami budowy stawu lub chorobami ogólnoustrojowymi.
Klasyfikacja idiopatycznej choroby zwyrodnieniowej stawów według American College of Rheumatology (ACR) (oparta na lokalizacji zmian)

miejscowa
ręce
guzki Heberdena i Boucharda
postać nadżerkowa stawów międzypaliczkowych
stawu nadgarstkowo-śródręcznego I
stopy
paluch koślawy
paluch sztywny
palce młoteczkowate
stawu skokowo-łódeczkowego
staw biodrowy
niewspółśrodkowa
koncentryczna
rozsiana – biodro starcze
staw kolanowy
przyśrodkowa
boczna
rzepkowo-udowa
kręgosłup
stawy międzywyrostkowe
przestrzeni międzytrzonowej (krążka międzykręgowego)
spondyloza (oseofity)
więzadłowa (hiperostoza – choroba Forestiera)
inne pojedyncze miejsca
staw główkowo-panewkowy barku
staw obojczykowo-barkowy
staw piszczelowo-skokowy
staw krzyżowo-biodrowy
staw żuchwowo-skroniowy
Uogólniona (dotycząca jednoczesnego występowania w co najmniej 3 stawach z powyższych lokalizacji)

Klasyfikacja wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów według ACR (czynniki etiologiczne)

urazy
ostre
przewlekłe (praca zawodowa, sport)
wrodzone i rozwojowe
choroby miejscowe
choroba Perthesa
wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego
ześlizg nasady kostnej
czynniki mechaniczne
różna długość kończyn dolnych
koślawość lub szpotawość
zespół nadmiernej ruchomości stawów
metaboliczne
ochronoza
hemochromatoza
choroba Wilsona
choroba Gauchera
endokrynologiczne
akromegalia
nadczynność przytarczyc
cukrzyca
otyłość
niedoczynność tarczycy
choroby z odkładania soli wapnia
choroba odkładania kryształów pirofosforanów wapnia
artropatia apatytowa
inne choroby kości i stawów
miejscowe
złamania kości
martwice aseptyczne
zakażenia
dna moczanowa
rozsiane
reumatoidalne zapalenie stawów i inne zapalenia
choroba Perthesa
osteopetroza
osteochondritis
neuropatie
stawy Charcota
choroby endemiczne
choroba Kashin-Beck
choroba Mseleni
różne
odmrożenia
choroba kesonowa
hemoglobinopatie

Etiologia

W przeszłości chorobę zwyrodnieniową postrzegano jedynie jako wynik naturalnego procesu starzenia się organizmu, w tym samego stawu oraz mechanicznego ścierania się powierzchni stawowych. Jednakże choroba zwyrodnieniowa może występować u osób młodych, natomiast niektóre osoby starsze nie wykazują żadnych objawów ch.z.s. O początku choroby decydują:

nadmierne przeciążenie stawu
obniżenie jakości elementów tworzących staw.

Do idiopatycznej postaci ch.z.s mogą predysponować następujące czynniki:

wiek
nadwaga i otyłość[7]
czynniki genetyczne
powtarzane przeciążenia
płeć żeńska
niedobór estrogenów (estrogeny hamują u zwierząt doświadczalnych degradację chrząstki)
osłabienie siły mięśni okołostawowych (co naraża staw na mikrourazy)
wzmożona gęstość kości (zwiększa ryzyko zmian wytwórczych)
niedobór odżywiania
zaburzenia proprioceptorów

W postaciach wtórnych, za czynniki sprawcze uważa się wszystkie stany, które ujęte są w klasyfikacji postaci wtórnej.

Proces zwyrodnieniowy rozpoczyna się, gdy katabolizm macierzy zewnątrzkomórkowej zaczyna przeważać nad zdolnościami anabolitycznymi chrząstki[8].

Obecnie udowodniono, że mutacja genu COL2A1, prowadząca do zaburzeń syntezy kolagenu, kojarzy się z częstszym występowaniem choroby zwyrodnieniowej o wielostawowej lokalizacji. Istnieją także dowody, że do rozwoju ch.z.s. może doprowadzać miażdżyca naczyń krwionośnych warstwy podchrzęstnej kości[9].

Badania wykazują, że ch.z.s ma podłoże zapalne. Charakterystyczne cechy procesu zapalnego, czyli zaczerwienienie, ocieplenie i obrzęk, występują jedynie w okresach zaostrzeń choroby. Natomiast cecha zapalenia określana jako upośledzenie funkcji jest stałą cechą choroby zwyrodnieniowej. Badania immunohistochemiczne i molekularne wykazują aktywację oraz nasiloną produkcję mediatorów stanu zapalnego w miejscu występowania zwyrodnienia układu ruchu. Aktywowane komórki układu ruchu uwalniają czynniki chemotaktyczne powodujące migrację leukocytów do miejsca zapalenia. Ich nagromadzenie powoduje powstanie lokalnego stanu zapalnego. Ponadto w błonie maziowej stwierdzono nasiloną postać nacieków komórkowych z limfocytów pomocniczych T CD4+ oraz makrofagów. W chrząstce stawowej wykazano wzmożoną produkcję czynników prozapalnych: interleukin 1 (IL-1), 6 (IL-6) i 8 (IL-8)[10] oraz czynników nasilających chemotaksję (np.RANTES). Stwierdzono także nasiloną apoptozę chondrocytów. Wydaje się, że znaczny udział w rozwoju procesów zapalnych mają także metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej[11][12].

Specyficzna budowa chrząstki, która nie posiada naczyń krwionośnych, uniemożliwia powstanie klasycznych ogólnoustrojowych objawów zapalenia, jak wymieniane już: zaczerwienienie, obrzęk i ocieplenie; gdyż nie dochodzi do wzmożonej reakcji naczyniowej w odpowiedzi na nagromadzenie czynników zapalnych. Z tego też powodu, w badaniach ogólnych nie stwierdza się wzmożonych wskaźników stanu zapalnego[13].
Obraz kliniczny
Choroba zwyrodnieniowa stawów, w związku z opisanymi powyżej odmiennościami unaczynienia chrząstki, nie powoduje objawów ogólnoustrojowych. Choroba może przyjmować postać uogólnioną, wielostawową, ale objawy są wtedy jedynie sumą dolegliwości związanych z uszkodzeniem pojedynczych stawów.

Cechą wspólną i charakterystyczną dla ch.z.s. jest ból. Początkowo występuje jedynie w ruchu, w przypadkach zaawansowanych pojawiają się także bóle spoczynkowe i zwłaszcza nocne. Cechą charakterystyczną bólu w chorobie zwyrodnieniowej jest największe nasilenie dolegliwości podczas pierwszych ruchów, bezpośrednio po okresie odpoczynku. Są to tak zwane bóle startowe, które ulegają zmniejszeniu po kontynuacji ruchu (rozruszaniu). Ból doprowadza do upośledzenia funkcji stawu, która przejawia się bólowym ograniczeniem ruchomości stawu. Sumą bólu i upośledzenia ruchowego stawu jest zawsze ograniczenie sprawności ruchowej chorej osoby. Z tego powodu za szczególnie istotne uważane są postaci ch.z.s zlokalizowane w obrębie kręgosłupa, stawów biodrowych i kolanowych, gdyż doprowadzają do spadku zdolności lokomocyjnych człowieka i zaburzają jego społeczne funkcjonowanie. W zaawansowanych przypadkach może dochodzić także do widocznej zmiany kształtu (obrysu) stawu.
Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych skarg oraz potwierdzeniu rozpoznania badaniami obrazowymi. Najczęściej wystarczającym jest badanie radiologiczne stawu. Chorobę można też rozpoznać na podstawie innych metod obrazowania stawu, takich jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa stawu. Możliwe jest rozpoznanie na podstawie artroskopii. Do oceny zaawansowania zmian radiologicznych stosowana jest skala Kellgrena-Lawrence’a. Ostatnie badania wykazują, że białko YKL-40 może być użytecznym markerem choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego[14] i stawu kolanowego[15]. Na modelu zwierzęcym wykazano również, że izoenzym TG2 transglutaminazy jest dobrym markerem zaawansowania ch.z.s.[16]
Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie choroby zwyrodnieniowej jest procesem wieloetapowym i wielospecjalistycznym. Podstawową zasadą jest modyfikacja czynników wyzwalających, czy w późniejszym okresie, nasilających proces zwyrodnieniowy. Obowiązuje więc konieczność rozpoznania ewentualnych wad postawy i odpowiedniej ich korekcji oraz leczenie współistniejącej otyłości. Porada powinna również dotyczyć zaleceń codziennej aktywności ze wspomaganiem odciążania stawów poprzez stosowanie urządzeń ortopedycznych, takich jak laska, kule, stabilizatory stawu. Obowiązuje przy tym zasada, że laska powinna być używana po stronie przeciwnej do najbardziej bolesnego stawu. Terapia powinna także zawierać zalecenia codziennego odpoczynku dla odciążenia stawów. Istnieje cały arsenał metod fizykoterapeutycznych, które mają szczególne znaczenie w okresach zaostrzeń choroby. Zdaniem specjalistów postępowanie niefarmakologiczne powinno być wieloczynnikowe i powinno zawierać wsparcie psychologiczne, gdyż choroby zwyrodnieniowej stawów nie można wyleczyć. Powinno ono obejmować[17] rehabilitację domową, wsparcie poprzez kontakt telefoniczny, pomoc w zrozumieniu choroby, redukcję nadwagi, kinezyterapię, ćwiczenia poprawiające ruchomość stawu, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową, używanie sprzętów pomocniczych, poradnictwo radzenia sobie w życiu codziennym, leczenie uzdrowiskowe.
Leczenie farmakologiczne
W celu złagodzenia dolegliwości bólowych najczęściej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, choć w USA podstawą są preparaty zawierające paracetamol, gdyż cechują się lepszym profilem bezpieczeństwa, zwłaszcza w odniesieniu do ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego. Badania jednak wykazują, że efekt przeciwbólowy ich działania jest słabszy[18]. Obecne polskie standardy również zawierają zalecenia stosowania paracetamolu w ch.z.s. Istotną częścią tych zaleceń jest konieczność stosowania paracetamolu w odpowiednio wysokiej dawce. Taką dawką jest stosowanie 1,0 g (zwykle 2 standardowe tabletki) do 4 razy na dobę. Niesteroidowe leki przeciwzapalne powinny być włączone do leczenia po wykorzystaniu niefarmakologicznych metod leczenia. Wybór preparatu powinien być podyktowany profilem bezpieczeństwa leku, a czas stosowania ograniczony do okresów zaostrzeń choroby. Przez pewien czas duże nadzieje na bezpieczeństwo terapii wiązano z koksybami, które cechowały się dużym bezpieczeństwem terapii w zakresie przewodu pokarmowego. Niestety, okazało się, że leki z tej grupy, a zwłaszcza rofekoksyb zwiększają ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych, zwłaszcza zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, więc zostały wycofane z lecznictwa.

Istotną zasadą terapii NLPZ jest też niestosowanie 2 leków z tej samej grupy terapeutycznej, gdyż wtedy poważnie zwiększa się ryzyko powikłań. W przypadku braku możliwości opanowania bólu opisanymi dotychczas metodami, dopuszczalne i uzasadnione jest włączenie do terapii przeciwbólowej tramadolu, a w przypadku jego nieskuteczności lub działań niepożądanych – opioidów.

W farmakoterapii stosowane są też grupy leków, których skuteczność w badaniach naukowych nie została dotychczas potwierdzona[19]. Są to SYSADOA. Niektóre jednak prace wskazują na skuteczność tych leków[20].
Leczenie miejscowe

Leczenie miejscowe opiera się na stosowaniu glikokortykosteroidów w postaci wstrzyknięcia dostawowego. Wskazaniem do tego typu terapii jest silny zespół bólowy stawu, z obecnością wysięku w jamie stawowej. Leczenie to powoduje jedynie krótkotrwałą poprawę, a regularne iniekcje dostawowe mogą doprowadzić do zniszczenia stawu.
Leczenie operacyjne

Wydaje się, że jedyną rewolucyjną metodą leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów jest leczenie operacyjne. Wprowadzenie tej metody leczniczej umożliwiło powrót do aktywności wielu chorym, skazanym poprzednio jedynie na ból i niemożność samodzielnego poruszania się. Leczenie operacyjne oparte jest głównie na wszczepianiu, po uprzednim usunięciu nasad kostnych, endoprotez wykonanych ze stopów metali. Wskazaniem do wszczepienia endoprotezy jest uporczywy ból oraz znaczne upośledzenie sprawności ruchowej stawu. Leczenie operacyjne polegające na wszczepieniu endoprotezy przynosi znaczne lub całkowite ustąpienie bólu i poprawę komfortu życia. Leczenie operacyjne ch.z.s jest domeną ortopedii. Wykonywane w uprzednich latach zabiegi operacyjne, takie jak patellektomia czy artrodeza są obecnie wykonywane sporadycznie.