Kamica układu moczowego u dzieci

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
admin. med.

Kamica układu moczowego u dzieci

Post autor: admin. med. »

dr hab. med. Jan Zawadzki, Klinika Nefrologii i Transplantologii Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Data utworzenia: 22.05.2013
Ostatnia modyfikacja: 22.05.2013
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2013/03

Skróty: 25(OH)D - 25-hydroksywitamina D, USG - badanie ultrasonograficzne

Pytanie 1. Czy stwierdzenie obecności szczawianów wapnia lub fosforanów w badaniu ogólnym moczu u dziecka bez krwiomoczu, krwinkomoczu i objawów bólowych może świadczyć o kamicy układu moczowego?
Obecność w osadzie badania ogólnego moczu kryształów szczawianu wapnia, fosforanów wapnia oraz kwasu moczowego (zależna od pH moczu, zagęszczenia moczu oraz temperatury) ma ograniczone znaczenie diagnostyczne, ponieważ może występować również u zdrowych osób. W świeżo oddanym, prawidłowym moczu krystaluria nie powinna występować. Kryształy wytrącają się z roztworu substancji rozpuszczonych w moczu pod wpływem jego ochładzania się, dlatego obecność kryształów w próbce świeżo oddanego moczu wskazuje na ich powstawanie in vivo i może być pomocna w diagnostyce chorych z kamicą nerkową. Jednoznacznie na zaburzenie wskazuje stwierdzenie w osadzie moczu kryształów cystyny i ksantyny.

Pytanie 2. Czy wskazane jest cykliczne wykonywanie posiewu moczu u dziecka z rozpoznaną kamicą nerkową?
U chorego z rozpoznaną kamicą nerkową należy wykonywać okresowo kontrolne badania ogólne moczu. Wskazaniem do badania bakteriologicznego moczu jest leukocyturia w osadzie moczu lub objawy kliniczne wskazujące na zakażenie układu moczowego.


Pytanie 3. Jaki wpływ na nerki ma nadmiar fluoru?
Fluorki są fizjologicznymi składnikami płynów ustrojowych i tkanek, w tym kości i zębów. Obecnie stosuje się je w profilaktyce próchnicy (fluoryzacja) w postaci kropli lub tabletek do ssania albo w paście do zębów z fluorem. W przypadku przedawkowania może się pojawić ból żołądka, wymioty, biegunka, ślinotok, omdlenia, podniecenie i drżenie mięśni. Powikłaniem przewlekłego zatrucia fluorem jest fluoroza przebiegająca z osłabieniem, niedokrwistością, zmniejszeniem masy ciała, łamliwością kości i zaczerwienieniem skóry. Toksyczny wpływ fluoru na nerki i wątrobę przy przewlekłym podawaniu fluoru (w dawce NaF 15 mg/l lub 600 ppm [parts per million]) wykazano w doświadczeniach na zwierzętach - obserwowano zmniejszenie aktywności układu antyoksydacyjnego z uszkodzeniem nabłonka cewek nerkowych i zanikiem kłębuszków nerkowych, a także zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy. W homogenacie nerki stwierdzano zmniejszone stężenie glutationu oraz aktywność glutationu-s-transferazy. Doświadczalnie wykazano też, że ochronne działanie zmniejszające toksyczny wpływ fluorku sodu na nerkę, wywołane zwiększonym stresem oksydacyjnym, wykazuje kwercetyna oraz witamina C. Rozcieńczone roztwory NaF są bardziej toksyczne ze względu na 100% dysocjację na jony Na+ i F- (15 mg/l NaF = 6,8 mg/lF). Podobne stężenie fluoru w wodzie pitnej było powodem opisanej kilka lat temu endemicznej fluorozy w Indiach.

Pytanie 4. Coraz więcej małych dzieci (w tym niemowląt) ma kamicę nerkową. W jaki sposób przeprowadzić tzw. uderzenia wodne? Jak postępować bezpośrednio po wydaleniu złogów?
Leczenie kamicy nerkowej polega na zwiększeniu spożycia płynów o małej zawartości minerałów, ograniczeniu w diecie produktów litogennych oraz przyjmowaniu leków regulujących wydalanie z moczem promotorów i/lub inhibitorów krystalizacji. Zwiększenie objętości przyjmowanych płynów dotyczy każdego pacjenta z kamicą moczową. Zaleca się, aby u dzieci w wieku szkolnym i młodzieży objętość dobowej zbiórki moczu wynosiła około 2-3 litry, co można osiągnąć poprzez zwiększenie doustnego spożycia płynów (rozłożonego regularnie w ciągu doby). U małych dzieci objętość spożywanych płynów jest odpowiednio mniejsza, dostosowana do wieku i masy ciała dziecka. U niemowląt zalecamy pojenie przegotowaną wodą między posiłkami.
Natomiast u chorych z kolką nerkową początkowo stosuje się wielogodzinne nawadnianie dożylne (roztwory 5% glukozy z 0,9% NaCl, płyn wieloelektrolitowy), następnie - w zależności od stanu pacjenta - nawadnianie doustnie. Podczas nawadniania należy dokładnie zapisywać objętość przyjętych płynów i wielkość diurezy oraz wykonywać kontrolne USG jamy brzusznej w celu określenia położenia złogu w układzie moczowym. Farmakoterapia obejmuje stosowanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych. U dzieci, już po pierwszym incydencie kamicy moczowej, wskazana jest też diagnostyka w kierunku chorób metabolicznych, które mogą predysponować do tworzenia się złogów w układzie moczowym.

Pytanie 5. Często w wyniku badania USG wykonywanego np. z powodu bólu brzucha opisywany jest "piasek w nerkach". Czy jest to faktycznie ekwiwalent kamicy? Czy wymaga diagnostyki? Czy to "nadinterpretacja" obrazu USG?
Stwierdzenie w badaniu USG jamy brzusznej przez doświadczonego radiologa drobnych złogów opisanych jako piasek w nerkach (mikrokrystaluria, złogi o śr. <3 mm) u dziecka z bólem brzucha i/lub krwinkomoczem jest wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku chorób metabolicznych predysponujących do tworzenia się złogów w drogach moczowych (jak np.: hiperkalciuria, hiperurykozuria, pH moczu <5,5).

Pytanie 6. Czy wykrycie w USG jamy brzusznej hiperechogennych piramid ("świecenie piramid") jest wskazaniem do odstawienia witaminy D u dzieci?
Stwierdzenie w USG jamy brzusznej hiperechogenicznych piramid nerkowych może wskazywać na wapnicę nerek w następstwie zaburzeń przemiany wapniowo-fosforanowej i/lub kwasowo-zasadowej (kwasica cewkowa dalsza). Ponieważ hiperkalcemia i/lub hiperkalciuria może być następstwem przedawkowania witaminy D lub nadwrażliwości na witaminę, u takiego dziecka należy odstawić witaminę D i zlecić ocenę kalcemii, fosfatemii oraz kalciurii (wskaźnik Ca/kreatynina) po posiłku mlecznym. W przypadku stwierdzenia zaburzeń przemiany wapniowo-fosforanowej wskazane jest oznaczenie stężenia we krwi 25-hydroksywitaminy D - 25(OH)D.


Pytanie 7. Gdzie można zbadać skład chemiczny wydalonego złogu?
Skład chemiczny złogu moczowego można określić w laboratoriach niektórych szpitali klinicznych (np. w laboratorium ALAB przy Instytucie "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie).

Pytanie 8. Jakie są najczęstsze metaboliczne przyczyny kamicy nerkowej?
Do najczęstszych metabolicznych przyczyn kamicy nerkowej wapniowej (ok. 80% przypadków kamicy) należy hiperkalciuria (ok. 60%), hiperurykozuria (ok. 36%) oraz hipocitraturia (ok. 30%). Zwiększone wydalanie wapnia z moczem zwykle (w ok. 90% przypadków) jest następstwem nadmiernej jelitowej absorpcji wapnia (hiperkalciuria absorpcyjna) lub - rzadziej (ok. 10%) - zmniejszonej cewkowej reabsorpcji wapnia (hiperkalciuria nerkowa). Bardzo rzadką (ok. 2%) przyczyną hiperkalciurii jest pierwotna nadczynność przytarczyc (hiperkalciuria resorpcyjna). Ponadto tworzeniu się złogów w układzie moczowym sprzyja hiperoksaluria (ok. 8%) oraz zmniejszone wydalanie magnezu z moczem (ok. 10%).

Pytanie 9. Jakie są metody leczenia kamicy odlewowej? Czy jest to wskazanie do usunięcia nerki?
Kamica nerkowa odlewowa nie jest wskazaniem do usunięcia nerki. Nefrektomię wykonuje się tylko ze wskazań klinicznych, jeśli nerka funkcjonuje w mniej niż 10%. Leczenie urologiczne kamicy odlewowej, gdy złóg jest zlokalizowany w kielichu dolnym lub miedniczce, można przeprowadzić metodą endoskopowej przezskórnej nefrolitotomii (PCNL). Jest to mało inwazyjna metoda, ale związana z uszkodzeniem miąższu nerki. Innym sposobem jest operacyjna klasyczna pielolitotomia z usunięciem złogu z miedniczki pod kontrolą wzroku. Metoda ta pozwala także na wprowadzenie endoskopu przez miedniczkę do kielichów i rozkruszenie złogów falą uderzeniową z ich jednoczesnym odessaniem. Ta metoda jest wprawdzie trudniejsza pod względem technicznym, ale nie uszkadza miąższu nerki.


Pytanie 10. Jak długo należy podawać leki tiazydowe w przypadku hiperkalciurii?
Leki tiazydowe, z których najczęściej stosuje się hydrochlorotiazyd, modyfikują cewkowy transport sodu, zwiększając reabsorpcję wapnia w bliższej i dalszej części nefronu. W każdym przypadku hiperkalciurii, przed rozpoczęciem leczenia hydrochlorotiazydem należy wykluczyć hiperkalciurię w następstwie hiperkalcemii lub nadmiernej zawartości sodu w diecie. Wskazaniem do stosowania tiazydów w leczeniu hiperkalciurii jest zwiększone ryzyko powstania złogów wapniowych w układzie moczowym oraz zaburzenia przemiany wapniowo-fosforanowej z upośledzeniem mineralizacji kości. Dawkę hydrochlorotiazydu ustala się indywidualnie dla każdego chorego (0,15-1,5 mg/kg mc./24 h w 2-3 dawkach podzielonych). Należy także pamiętać o odpowiedniej suplementacji potasu. W przypadku trwałego zaburzenia regulacji przemiany wapniowo-fosforanowej przebiegającego z hiperkalciurią (najczęściej, gdy jest uwarunkowane genetycznie) przerwanie leczenia tiazydami może zwiększyć kalciurię, co z kolei związane jest z ryzykiem nawrotu kamicy nerkowej. Wskazania do leczenia hiperkalciurii tiazydami oraz optymalne dawki i sposób monitorowania skuteczności leczenia należy ustalać indywidualnie dla każdego chorego.


Pytanie 11. Jakie preparaty cytrynianu potasu można stosować u małych dzieci i w jakich dawkach?
Cytrynian potasu jest najskuteczniejszym preparatem w leczeniu hipocitraturii u chorych z nawrotową kamicą wapniową oraz w alkalizacji moczu u chorych z kamicą cystynową lub moczanową. Cytrynian potasu, w odróżnieniu od cytrynianu sodu również stosowanego w leczeniu alkalizującym, nie zwiększa wydalania wapnia z moczem, co jest korzystne u chorych zagrożonych kamicą moczową wapniową. W Polsce cytrynian potasu jest dostępny w postaci tabletek o wolnym uwalnianiu leku (Litocid; 5 mEq), których nie należy dzielić. W leczeniu hipocitraturii u chorych z kamicą nerkową wapniową bez systemowej kwasicy nieoddechowej (niekompletna kwasica cewkowa dalsza) dawka początkowa leczenia alkalizującego wynosi 0,3-0,5 mEq zasad/kg mc./24 h (w 2-4 dawkach podzielonych). Optymalne dawkowanie ustalamy na podstawie wyników badania gazometrii krwi, stężenia potasu w surowicy oraz wydalania cytrynianów z moczem. Ponieważ w Polsce niedostępny jest preparat cytrynianu potasu w syropie (1 ml = 2 mEq zasad), u małych dzieci możemy stosować roztwór Shohla, który zawiera 140 g kwasu cytrynowego i 90 g cytrynianu sodowego w 1000 ml roztworu (1 ml = 1 mEq zasad).

Pytanie 12. Czy w Polsce wykonuje się badania genetyczne u dziecka z rozpoznanym zespołem Barttera?
Zespół Barttera jest heterogenną grupą zaburzeń regulacji homeostazy elektrolitowej przebiegających z hipokaliemią, zasadowicą nieoddechową, hiperreninowym hiperaldosteronizmem i prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Zaburzenia te są następstwem zaburzeń reabsorpcji sodu i chloru w pętli Henlego. Opisane przypadki zespołu Barttera, występowały sporadycznie lub rodzinnie - dziedziczone w sposób autosomalny recesywny. Wyniki badań wskazują, że objawy kliniczne zespołu Barttera mogą być następstwem mutacji różnych genów odpowiedzialnych bezpośrednio lub pośrednio za przebieg złożonego procesu transportu Na, K, Cl przez komórki wstępującego ramienia pętli Henlego. Wyróżnia się 6 typów zespołu Barttera. W Polsce nie wykonuje się badań molekularnych u chorych z zespołem Barttera.


Pytanie 13. Jaka jest prawidłowa wartość wskaźnika Ca/kreatynina w moczu? Czy na jego podstawie należy lub można modyfikować dawkę witaminy D?
Wskaźnik Ca/kreatynina określa ilość wapnia w badanym moczu w przeliczeniu na wydaloną kreatyninę (wyrażone w mg/mg lub mmol/mmol). Wartość wskaźnika u zdrowych osób zależy od wieku badanego oraz zmian kalciurii w następstwie jelitowej absorpcji wapnia. Na tej zasadzie opiera się interpretacja wyniku testu obciążenia wapniem (wg Paka lub Stapletona) wykonanego w celu określenia typu hiperkalciurii. U niemowląt, które w ciągu doby przyjmują wielokrotnie posiłki mleczne, wartość wskaźnika praktycznie określa zawsze stan po obciążeniu wapniem. Prawidłowe wartości wskaźnika podano w tabeli.

Tabela. Wartość wskaźnika Ca/kreatynina w zależności od wieku

Wiek Obciążenie wapniem
Wskaźnik Ca/kreatynia
mg/mg mmol/mmol
niemowlęta <6. mż. po obciążeniu wapniem <0,8 <2,24
niemowlęta 7.-12. mż. po obciążeniu wapniem <0,6 <1,68
dzieci od 2. rż. na czczo <0,2 <0,56
po obciążeniu wapniem <0,28 <0,78
dorośli na czczo <0,11 <0,31
po obciążeniu wapniem <0,18 <0,50

W przypadku stwierdzenia utrzymującej się hiperkalciurii w czasie stosowania witaminy D (suplementacja lub leczenie) należy się wstrzymać z dalszym podawaniem witaminy, a następnie oznaczyć stężenie wapnia we krwi i zlecić USG jamy brzusznej w kierunku kamicy moczowej. Przy podejrzeniu nadwrażliwości lub przedawkowania witaminy D wskazane jest oznaczenie stężenia metabolitu 25(OH)D we krwi. Na tej podstawie można ustalić wskazania do modyfikacji leczenia, w tym ewentualną konieczność odstawienia witaminy D.

Pytanie 14. Czy do oznaczenia wskaźnika TRP oraz wskaźnika Ca/kreatynina wystarczy próbka moczu pobranego 2-3 godzin po spożyciu posiłku mlecznego? Jeżeli nie, to jakie błędy interpretacyjne może spowodować niewłaściwe pobranie materiału?
U niemowląt wahania kalciurii oceniane wskaźnikiem Ca/kreatynina wynikają z wielokrotnego przyjmowania posiłków mlecznych w ciągu doby. Górna granica normy dla wskaźnika Ca/kreatynina nie powinna przekraczać w pierwszym półroczu życia 0,8 mg/mg, a w drugim półroczu życia 0,6 mg/mg (p. pyt. 13.). Do oceny cewkowego transportu fosforanów (wskaźnik TRP - tubular reabsorption of phosphate lub lepiej TmP/GFR - renal tubular threshold for phosphate) konieczne jest oznaczenie we krwi i w porcji moczu stężenia kreatyniny i fosforu nieorganicznego. Krew i porcję moczu do badania należy pobrać u niemowląt przed posiłkiem, a u starszych dzieci na czczo, co zmniejsza ryzyko większych wahań stężenia fosforanów we krwi związanych z jelitową absorpcją.
piśmiennictwo oraz źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post