ForumMedyczne.edu.pl

Prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem
Klinika Alergologii GUM
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest postępującym zapalnym schorzeniem dróg oddechowych z towarzyszącymi zmianami ogólnoustrojowymi (1). W większości rozwiniętych krajów świata liczba zachorowań na POChP wzrasta (2), co prowadzi do konieczności zwiększania nakładów finansowych na to schorzenie. Ponad 50% ogółu kosztów przeznacza się na leczenie zaawansowanych postaci POChP (2).

Zaawansowana postać POChP
Szacunkowe dane wskazują, że chorzy na zaawansowaną POChP (ciężką i bardzo ciężką postać) stanowią około 20% wszystkich chorych (3).
Wg klasyfikacji GOLD, opartej na wynikach badania spirometrycznego, do ciężkiej i bardzo ciężkiej POChP zalicza się te postaci, w których wskaźnik FEV1 nie przekracza odpowiednio 50% i 30%, przy FEV1/FVC niższym niż 70, a podanie krótko działającego β-mimetyku lub leku antycholinergicznego nie powoduje odwrócenia obturacji. Wskaźniki te odzwierciedlają istotne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które klinicznie z reguły objawia się dusznością i zmniejszoną tolerancją wysiłku. U znaczącej części pacjentów w tej grupie dochodzi do niewydolności oddechowej i inwalidztwa.

Podkreśla się występowanie ogólnoustrojowych zmian w przebiegu POChP, które u chorych na zaawansowane postaci często są bardziej nasilone (tabela 1). Dodatkowym czynnikiem niekorzystnie wpływającym na zdrowotną sytuację chorych na zaawansowaną POChP jest współwystępowanie innych przewlekłych chorób, z których część jest także uwarunkowana paleniem tytoniu (20,21). U chorych na zaawansowaną POChP z reguły dochodzi do częstych zaostrzeń. Zaostrzenia, szczególnie te które wymagają leczenia szpitalnego, pogarszają przebieg choroby, niekorzystnie wpływają na rokowanie i znacząco zwiększają koszty (22,23). To wszystko prowadzi do istotnego pogorszenia jakości życia zarówno samych chorych jak i ich rodzin, do pogłębiającej się społecznej izolacji chorych w wyniku ograniczenia fizycznej aktywności, obniżenia sprawności intelektualnej oraz do nieumiejętności radzenia sobie z chorobą.
Tabela 1. Ogólnoustrojowe objawy w przebiegu POChP
Rodzaj zaburzeń Objawy Piśmiennictwo
Ogólnoustrojowe
zapalenie zwiększenie stężenia CRP i tzw. prozapalnych cytokin (TNF-alfa, IL-6, IL-8), zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym, obniżenie miejscowych i ogólnych mechanizmów odporności 4-6
Zaburzenia
metaboliczne Chudnięcie, cukrzyca typu 2, niedokrwistość, osteoporoza 7-10
Zaburzenia
endokrynologiczne Aktywacja systemu renina-angiotensyna-aldosteron, niedoczynność tarczycy, hipogonadyzm u mężczyzn 11-13
Zespół
wyczerpania Stałe uczucie zmęczenia, brak aktywności 14-16
Zaburzenia
umysłowe Depresja, stany lękowe 17-19


Szczególnym okresem POChP jest końcowa faza choroby, kiedy w przebiegu niewydolności oddychania dochodzi do wielonarządowej niedomogi. Z reguły szansa na radykalną poprawę stanu chorego jest minimalna. Wymaga to wcześniejszego zaplanowania intensywności leczenia (np. rezygnacji z mechanicznej wentylacji) i właściwego postępowania objawowego. Powinien to być także czas szczególnej dbałości o psychologiczne, duchowe i socjalne potrzeby chorego (24).

Zaostrzenia POChP

W zależności od nasilenia objawów zaostrzenia klasyfikuje się jako łagodne, umiarkowane i ciężkie (25). Do najczęstszych przyczyn zaostrzeń w POChP zalicza się zakażenia układu oddechowego, jakkolwiek szpitalnego leczenia wymagają z reguły zaostrzenia spowodowane zapaleniem płuc, zatorowością płucną i niewydolnością krążenia (26,27).

Właściwe stosowanie zaleceń pozwala zmniejszyć ryzyko zaostrzeń o kilkanaście procent (28,29). Natomiast na sam przebieg zaostrzenia korzystnie wpływa wczesne rozpoznanie i leczenie (30). Niestety, w grupie chorych na zaawansowaną POChP znacząca część nie wypełnia lekarskich zaleceń. Ponadto, powszechna wśród chorych nieznajomość schorzenia oraz nieumiejętność radzenia sobie z chorobą powodują, że zaostrzenie jest rozpoznawane i leczone z istotnym opóźnieniem.

Wiele badań wskazuje, że efektywniejsze radzenie sobie z chorobą i jej problemami przekłada się na lepszy przebieg schorzenia i zmniejszenie liczby hospitalizacji (31,32). Na podobne zależności wskazują ostatnie systematyczne przeglądy odnoszące się do POChP (33,34). Wykazały one, że ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzenia oraz dodatkowe wizyty lekarskie były częstsze w grupach, które nie otrzymywały wsparcia i gorzej radziły sobie z chorobą (35). Zwraca się także uwagę na korzyści z nadzorowania przez pielęgniarki poprawności wykonywania lekarskich zaleceń i przebiegu leczenia (36).

Model zintegrowanego leczenia

Zintegrowana opieka medyczna jest długotrwałą opieką nad chorym na zaawansowane nieuleczalne choroby, zapewniającą poza działaniami medycznymi, wszechstronną pomoc w radzeniu sobie z chorobą i jej następstwami. Model zintegrowanej opieki medycznej został zaproponowany w 2002 roku przez Światową Organizację Zdrowia w odpowiedzi na gwałtownie rosnącą liczbę chorych na przewlekle zaawansowane choroby, takie jak schorzenia układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego, nerwowego, a także cukrzyca i demencja (37). Zwrócono uwagę na szybkie pogłębianie się objawów u tych chorych, którzy nie radzą sobie z chorobą i jej następstwami (na przykład nie stosują właściwie leków przepisanych przez lekarza lub nie wiedzą jak postępować w przypadku zaostrzenia choroby) oraz na szybko rosnące społeczne koszty z tym związane.

Zintegrowana opieka medyczna w odniesieniu do chorych na zaawansowaną POChP
W ostatnim czasie European Respiratory Society zaproponowało definicję zintegrowanej opieki pneumonologicznej jako holistycznej, zintegrowanej, wielodyscyplinarnej, wysokiej jakości opieki (farmakologicznej i niefarmakologicznej) uwzględniającej potrzeby chorego (38).

Celem takiej opieki medycznej jest:

zmniejszenie liczby zaostrzeń, zwłaszcza tych, które wymagają leczenia szpitalnego
zmniejszenie dolegliwości, takich jak duszność, przewlekły kaszel, depresja
poprawa jakości życia chorych i ich rodzin
poprawa przebiegu choroby
zmniejszenie nakładów finansowych na leczenie chorych na zaawansowaną POChP


Schemat działania zintegrowanego modelu opieki
Podstawą modelu zintegrowanej opieki jest zespół, w skład którego, poza lekarzem rodzinnym, wchodzą lekarze innych specjalności - przede wszystkim pneumonolodzy, ale także kardiolodzy, psychiatrzy, endokrynolodzy, psychologowie oraz pielęgniarki koordynujące opiekę nad chorym, pracownicy socjalni, pomocnicy medyczni, wolontariusze i koordynatorzy wolontariatu. Zintegrowaną opiekę należy rozumieć jako integrację interdyscyplinarnych działań (opieka lekarska, pielęgniarska i wolontaryjno-socjalna) wokół chorego i jego rodziny. Jest to jednak także taka integracja działań, która pozwala na płynną współpracę między członkami interdyscyplinarnego zespołu. Osobą odpowiedzialną za integrację działań zespołu jest pielęgniarka, nazwana medycznym koordynatorem POChP. Osobą odpowiedzialną za wolontariuszy oraz aktywizację pomocników medycznych i pracowników socjalnych jest koordynator wolontariatu POChP.

W stabilnym okresie chory na zaawansowaną POChP pozostaje pod opieką lekarza rodzinnego (rycina 1). W czasie roku zaplanowane są cztery wizyty (co trzy miesiące). Jedna z tych wizyt przeprowadzana byłaby przez lekarza pneumonologa, który dokonywałby rocznej oceny - oceniałby aktualne zaawansowanie choroby i indywidualne potrzeby chorego, takie jak rehabilitacja lub domowe leczenie tlenem. Chory otrzymywałby szczegółowy plan leczenia oraz postępowania w przypadku zaostrzenia. Pozostałe trzy wizyty u lekarza rodzinnego obejmowałyby bieżącą ocenę stanu zdrowia, uzupełnienie leków, zalecenie konsultacji związanych z chorobami współistniejącymi, częstymi w tej grupie chorych oraz leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu, w przypadku palących chorych. Te wizyty byłyby uzupełnione spotkaniem z koordynującą pielęgniarką, w czasie których chory byłby indywidualnie szkolony w zakresie stosowania inhalatorów oraz umiejętności rozpoznawania objawów zaostrzenia i właściwego postępowania w takich sytuacjach. Pielęgniarka-koordynator byłaby odpowiedzialna za ocenę rodzinno-socjalnych warunków chorego i odnotowanie czynników ryzyka niewłaściwego radzenia sobie z chorobą, takich jak pogorszenie sprawności intelektualnej chorego, depresja oraz brak wsparcia w rodzinie. Chorzy wymagający wsparcia otrzymywaliby pomoc wolontariuszy lub pracowników społecznych.

Pielęgniarka koordynująca przeprowadzałaby co miesiąc wizyty „telefoniczne” sprawdzając stosowanie leków, rehabilitację, domowe leczenie tlenem oraz nasilenie objawów choroby.

W przypadku zaostrzenia chory miałaby możliwość bezpośredniego kontaktu z pielęgniarką koordynującą, która w zależności od potrzeby umawiałaby dodatkową wizytę u lekarza lub (po konsultacji z lekarzem) organizowałaby miejsce na szpitalnym oddziale.

W terminalnym okresie choroby - w przypadku, kiedy dochodzi do wielonarządowej niewydolności w przebiegu POChP - chorzy mogliby być kierowani do domowej opieki paliatywnej lub hospicjów. W schyłkowej fazie choroby zarówno chory, jak i jego rodzina (podobnie jak w przypadku chorych na zaawansowane nowotwory) powinni mieć zapewnioną opiekę psychologa i, w razie potrzeby, duchownego. Opieka taka powinna być zapewniona rodzinie i bliskim chorego także po jego zgonie.

Właściwe działanie modelu zintegrowanej opieki jest ściśle związane z koniecznością stałego edukowania chorych, które powinno obejmować ogólną wiedzę o POChP i zespole uzależnienia od tytoniu, właściwe stosowanie inhalatorów i rehabilitacji oraz rozpoznawanie i leczenie zaostrzeń. Ponadto zakłada się utworzenie regionalnych baz chorych na zaawansowane POChP (przy oddziałach lub klinikach pneumonologicznych), które umożliwiałyby monitorowanie chorych. Bazy te byłyby częścią internetowej platformy pozwalającej na szybki telefoniczny kontakt z pielęgniarką-koordynatorem. Istotna byłaby ponadto część służąca edukowaniu chorych i ich bliskich oraz stałemu kształceniu personelu medycznego.

Podsumowanie

Obecny system opieki nad chorymi na zaawansowaną POChP jest nieskuteczny. Znacząca część chorych nie otrzymuje leczenia zgodnie ze standardami, dotyczy to przede wszystkim rehabilitacji ogólnie usprawniającej i oddechowej oraz domowego leczenia tlenem. Odnosi się to zwłaszcza do chorych mieszkających z dala od ośrodków pneumonologicznych. Jednocześnie coraz więcej danych wskazuje, że integracja opieki lekarskiej, pielęgniarskiej i wolontaryjnej wokół chorego i jego bliskich, połączona z intensywną edukacją pozwala na poprawę przebiegu POChP i zmniejszenie kosztów leczenia. Wydaje się, że wsparcie środowiska pneumonologów dla tej idei, mogłoby przyczynić się do poprawy sytuacji chorych na zaawansowane POChP.

Piekny opis lecz nie ma nic w rzeczywistosci,u mnie pulmonolog stwierdzil po spirometri duza niewydolnosc obturacyjno-restrukcujna spowodowana bardzo duzym znieksztalceniem kregoslupa i pozostawiono mnie samej sobie,a ja sie wrecz dusze !!! moj lekarz rodzinny stwierdzil ze mam sie sama nauczyc oddychac i cwiczyc