Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Post autor: admin. med. »

Opracował: dr med. Marek Sierżęga
Skróty: CI - przedział ufności; OR - iloraz szans; OZWR - ostre zapalenie wyrostka robaczkowego; TK - tomografia komputerowa; USG - ultrasonografia

Wstęp

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) pozostaje jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego.1,2 Mimo znaczącego postępu w zakresie metod diagnostycznych i terapeutycznych OZWR jest również jednym z najczęstszych powodów skarg prawnych składanych przez pacjentów. To dobitnie podkreśla istnienie licznych dylematów, z którymi mamy do czynienia w codziennej praktyce na każdym etapie diagnostyki i leczenia OZWR. Choroba ta jest bowiem tylko z pozoru łatwa do rozpoznania, a kontrowersje dotyczące różnych aspektów leczenia nie ułatwiają wyboru optymalnego sposobu postępowania.

Diagnostyka

Badanie kliniczne

Podstawowym narzędziem diagnostycznym umożliwiającym rozpoznanie OZWR jest drobiazgowe badanie kliniczne.1,3,4 Dolegliwości bólowe początkowo okolicy nad- lub śródbrzusza, z czasem przemieszczające się nad prawy talerz biodrowy, są najbardziej typowym elementem obrazu klinicznego OZWR. Inne charakterystyczne objawy składające się na skalę Alvarado są także przydatne, ale cechuje je mniejsza czułość i swoistość. Należy przy tym pamiętać, że u małych dzieci i osób w podeszłym wieku obraz chorobowy OZWR może odbiegać od typowego.

Badania obrazowe

Trzeba zdecydowanie podkreślić, że nie u wszystkich chorych z podejrzeniem OZWR konieczne jest wykonywanie badań obrazowych.1,5 Jednoznaczny obraz kliniczny przemawiający za rozpoznaniem OZWR lub wykluczający tę chorobę zdaniem większości ekspertów pozwala pominąć ten etap diagnostyki.
Tomografia komputerowa (TK) jest zdecydowanie najbardziej precyzyjnym badaniem obrazowym pozwalającym rozpoznać OZWR u osób dorosłych.5 Czułość TK dla rozpoznania OZWR wynosi 91% (95% przedział ufności [confidence interval - CI] 84-95%), a swoistość - 90% (95% CI 85-94%), podczas gdy ultrasonografii (USG) - odpowiednio 78% (95% CI 67-86%) i 83% (95% CI 76-88%). Dożylne podanie środka cieniującego może zwiększyć czułość TK, ale efekt ten w dużej mierze zależy od klasy technicznej aparatu (nowsze tomografy umożliwiają akwizycję obrazów, przy której środki cieniujące w niewielkim stopniu poprawiają trafność rozpoznania).5 Stosowanie dodatkowego środka cieniującego doustnie nie zwiększa istotnie trafności badania. Tomografię komputerową należy rozważyć w przypadku niejednoznacznego obrazu klinicznego (4-6 pkt w skali Alvarado), zwłaszcza u kobiet w wieku rozrodczym, u których pozwala uniknąć niepotrzebnej interwencji chirurgicznej nawet w 35% przypadków.
Z uwagi na odmienności anatomiczne u dzieci zaleca się wykonanie USG w celu potwierdzenia OZWR. Spośród przydatnych kryteriów diagnostycznych wymienia się:
średnicę wyrostka >6 mm
brak podatności ściany wyrostka na ucisk głowicą aparatu
ból w rzucie wyrostka podczas badania.

Czułość odpowiednio wykonanej USG wynosi 91% (95% CI 89-93%), a swoistość - 97% (95% CI 95-99%).5 Ponieważ wartość predykcji wyniku ujemnego USG nie jest wystarczająca, przyjmuje się, że gdy obraz kliniczny i wynik USG nie pozwalają wykluczyć zapalenia wyrostka, należy wykonać TK, której czułość i swoistość sięga 94%.
U kobiet w ciąży z dolegliwościami w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej badaniem obrazowym z wyboru pozostaje USG.5 W razie wątpliwości należy wykonać badanie metodą rezonansu magnetycznego, którego czułość wynosi 80% (95% CI 44-98%), a swoistość - 99% (95% CI 94-100%).

Badania laboratoryjne

Ocena liczby białych krwinek jest co prawda najpowszechniej dostępnym badaniem laboratoryjnym wskazującym na OZWR, ale leukocytoza (>10 000/mm3) oceniana jako samodzielny parametr jedynie w umiarkowanym stopniu wiąże się z poprawnym rozpoznaniem choroby.5 Coraz częściej wskazuje się na przydatność jednoczesnej oceny stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein), co pozwala zdecydowanie zwiększyć trafność rozpoznania.

Leczenie

Technika operacyjna

Od początku lat 90. XX wieku przeprowadzono ponad 50 badań klinicznych oceniających wyniki apendektomii z dostępu przez klasyczną laparotomię oraz metodą laparoskopową. Nie we wszystkich przypadkach potwierdzono potencjalne korzyści płynące z wykorzystania techniki minimalnie inwazyjnej, ale wyniki licznych metaanaliz jednoznacznie wskazują na przewagę laparoskopii przynajmniej w kilku aspektach:
zdecydowanie mniejszy odsetek powierzchownych zakażeń miejsca operowanego (iloraz szans [odds ratio - OR] od 0,45 [95% CI 0,34-0,59]5 do 0,43 [95% CI 0,34-0,54])6
nieznaczne zwiększenie ryzyka ropni wewnątrzbrzusznych: OR od 1,56 (95% CI 1,01-2,43)7 do 1,87 (95% CI 1,19-2,93)6
krótszy czas trwania hospitalizacji
szybszy powrót do normalnej diety i codziennej aktywności
mniejsze nasilenie bólu w pierwszych dobach po zabiegu.6,7

Odsetek konwersji do zabiegu otwartego sięga 10% i chociaż koszt laparoskopii jest wyższy niż operacji metodą klasyczną, to analiza ekonomiczna wskazuje na niższe koszty leczenia ogółem. Na podstawie dotychczasowych badań nie stwierdzono, aby korzyści płynące z zabiegu laparoskopowego różniły się znacząco w zależności od rodzaju OZWR (powikłane vs. niepowikłane), grup wiekowych (dorośli 5. dzieci) czy budowy ciała (prawidłowa masa ciała vs. otyłość).6-9 Wydaje się więc, że poza ogólnymi przeciwwskazaniami do laparoskopii jedyne istotne przeciwwskazanie w przypadku OZWR stanowi brak odpowiedniego doświadczenia operatora.

Szczególnych korzyści z techniki laparoskopowej należy upatrywać dla następujących grup chorych:
kobiety w wieku rozrodczym (znaczący odsetek błędnych rozpoznań OZWR)
osoby otyłe (większe ryzyko powikłań zabiegu otwartego)
osoby w podeszłym wieku (możliwość przyspieszonej rehabilitacji pooperacyjnej).

Z tego względu w razie podejrzenia OZWR w ośrodkach mających odpowiednie zaplecze techniczne zaleca się wykonanie laparoskopii, a w przypadku potwierdzenia rozpoznania - laparoskopowej apendektomii.4,10,11 Większość autorów jest zdania, że w dobie powszechnego wykonywania laparoskopii diagnostycznych nie ma potrzeby usuwania makroskopowo niezmienionego wyrostka robaczkowego, o ile objawy kliniczne nie wskazują wyraźnie na obecność patologii wyrostka.12

Jak na razie nie ma miarodajnych klinicznych podstaw dla entuzjazmu związanego z możliwością wykonywania laparoskopowych apendektomii przy użyciu pojedynczego portu albo portów o bardzo małej średnicy (<2-3 mm).13-15
Sposób zaopatrzenia kikuta wyrostka robaczkowego ma istotny wpływ na wyniki leczenia.
Stosowanie w tym celu endoskopowych staplerów w porównaniu ze specjalnymi pętlami, analogicznych jak używane w przypadku endoskopowych polipektomii, wiąże się z mniejszym ryzykiem rozwoju powierzchownych zakażeń miejsca operowanego (OR 0,21 [95% CI 0,06-0,71]) i pooperacyjnej niedrożności (OR 0,36 [95% CI 0,14-0,89]).6 Liczba badań oceniających sposób zaopatrzenia krezeczki wyrostka jest natomiast zbyt mała, aby wyciągnąć jednoznaczne wnioski. Niemniej jednak niektóre rozwiązania techniczne umożliwiają umiarkowane skrócenie czasu trwania zabiegu.17

Rekomendacje dotyczące postępowania w przypadku OZWR powikłanego ropniem lub naciekiem okołowyrostkowym są formułowane na podstawie retrospektywnych obserwacji, ponieważ nie ma miarodajnych badań z randomizacją.18,19 W przypadku przedoperacyjnego rozpoznania ropnia okołowyrostkowego będącego powikłaniem OZWR, przy braku objawów rozlanego zapalenia otrzewnej, wielu zwolenników znajduje strategia polegająca w pierwszym etapie na przezskórnym drenażu ropnia połączonym z antybiotykoterapią, a następnie na odroczonej apendektomii po upływie 6-8 tygodni.2 Coraz częściej podkreśla się jednak, że rutynowe wykonywanie odroczonej apendektomii w razie braku późniejszych objawów klinicznych nie jest konieczne ani u dzieci, ani u dorosłych.19,20 U około 1% chorych po ustąpieniu stanu zapalnego stwierdza się obecność guza nowotworowego, a u 7% dochodzi do nawrotu objawów OZWR.19 Wcześniejsze obserwacje sugerowały, że doraźny zabieg operacyjny w przypadku OZWR powikłanego ropniem okołowyrostkowym jest obarczony większym odsetkiem powikłań niż drenaż przezskórny połączony z antybiotykoterapią, ale badania prowadzone w ostatnim okresie wskazują na porównywalne wyniki leczenia.21
Nie ma przekonujących danych pochodzących z badań z randomizacją dotyczących zasadności rutynowego drenażu jamy brzusznej u chorych po apendektomii z powodu OZWR, niezależnie od postaci choroby.22 Część badań sugeruje wręcz zwiększenie ryzyka zakażeń rany oraz wystąpienia przetok kałowych po drenażu. W przypadku otwartego zabiegu operacyjnego, wykonywanego zwykle z powodu przedziurawienia wyrostka robaczkowego, nie potwierdzono, aby stosowanie odroczonych szwów skórnych wpływało na częstość rozwoju zakażeń miejsca operowanego.22,24

Aktualne wytyczne dotyczące postępowania okołooperacyjnego wskazują na konieczność podawania antybiotyków wszystkim chorym (dorośli i dzieci) z rozpoznaniem OZWR.25,26 Można stosować zarówno schematy jedno-, jak i wielolekowe, ale uwzględniające antybiotyki o wąskim spektrum działania przeciwko drobnoustrojom Gram-ujemnym i beztlenowym. Zarówno u dorosłych jak i u dzieci w przypadku niepowikłanego OZWR antybiotyki należy podawać jedynie profilaktycznie nie dłużej niż przez 24 godziny.25,27 Antybiotykoterapię chorych z powikłanym OZWR trzeba kontynuować do czasu ustąpienia klinicznych objawów zakażenia. Na stosowanie antybiotyków nie ma wpływu rodzaj dostępu operacyjnego (laparotomia vs. laparoskopia).

Różne strategie miejscowego podawania leków znieczulających potwierdzają skuteczne zmniejszenie dolegliwości bólowych zarówno u dzieci jak i u dorosłych.28,29

Antybiotykoterapia czy leczenie operacyjne

Jednym z interesujących zagadnień ostatnich lat dotyczących OZWR jest możliwość zastąpienia interwencji operacyjnej postępowaniem zachowawczym w postaci antybiotykoterapii. Żadne z towarzystw naukowych nie pokusiło się jeszcze o rozwiązanie tej kwestii w formie wytycznych, ale wyniki metaanaliz dotychczasowych badań klinicznych są co najmniej zachęcające. Przez całe dziesięciolecia standardem postępowania w przypadku OZWR był bezwzględnie zabieg operacyjny, który w założeniu miał zapobiegać potencjalnym powikłaniom choroby takim jak przedziurawienie wyrostka i zapalenie otrzewnej. Obecnie wydaje się jednak, że u osób dorosłych z rozpoznaniem niepowikłanego OZWR strategia polegająca na dożylnym podaniu antybiotyków przez 24-48 godzin zamiast á priori wykonaniu apendektomii jest warta rozważenia.30-32 W dotychczas przeprowadzonych badaniach odsetek chorych, u których w ciągu roku nie stwierdza się nawrotu objawów choroby, sięga 55%. Niestety ze względu na pewne rozbieżności w protokołach opublikowanych badań, dotyczące między innymi precyzyjnego rozpoznania OZWR, rodzaju i czasu stosowania antybiotyków, trudno takie postępowanie uznać za rutynowe. Do rozstrzygnięcia pozostaje nadal wiele istotnych kwestii proponowanego schematu leczenia zachowawczego i związanych także z aspektami ekonomicznymi czy jakością życia chorych wymagających kolejnych hospitalizacji po początkowym sukcesie antybiotykoterapii. Zasadność leczenia zachowawczego oceniano również w odniesieniu do powikłanego OZWR u osób dorosłych, ale brak prospektywnych badań z randomizacją nie pozwala na sformułowanie odpowiednich wniosków.33 Badania z randomizacją prowadzone w populacji dziecięcej wskazują natomiast, że odwlekanie zabiegu operacyjnego w przypadku powikłanego OZWR wiąże się ze znamiennie większym odsetkiem powikłań, dłuższym czasem powrotu do normalnej aktywności i niekorzystnymi zmianami w zakresie jakości życia.34,35

PIŚMIENNICTWO oraz ŹRÓDŁO:medycyna praktyczna
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post