ForumMedyczne.edu.pl

Diagnostyka i leczenie.
dr n. med. Marek Krasuski
Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w zespołach bólowych kręgosłupa
Bóle kręgosłupa to zespół objawów o różnych przyczynach i nasileniu, często
towarzyszący wielu chorobom, dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie ich
charakteru. Aby mieć pewność, że choroba została właściwie rozpoznana i przyspieszyć
terapię, lekarz powinien posłużyć się odpowiednio opracowanymi algorytmami
postępowania.
Szczególnie ważną sprawą w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa jest
rozpoznanie zmienionej patologicznie struktury i umiejętne naprawianie jej funkcji. Właściwe
rozpoznanie i leczenie choroby mogą ułatwić odpowiednio opracowane algorytmy
postępowania. Algorytm to sposób wykonania szeregu czynności w określonym porządku w
celu rozwiązania danego zagadnienia. Algorytm może być przeznaczony do rozwiązywania
całej grupy problemów należących do określonej klasy. Próbą rozwiązania problemu zespołu
bólowego kręgosłupa jest zaproponowany przeze mnie algorytm diagnostyczno-leczniczy
(Rys. l)[4].
W pierwszej kolejności, na podstawie dokładnej oceny dokonanej po zebraniu
wywiadu lekarskiego, pełnym badaniu klinicznym (ortopedycznym i neurologicznym),
analizie badań dodatkowych, ewentualnych konsultacjach pomocniczych u innych
specjalistów, staramy się postawić właściwą diagnozę i rozpocząć zespołowe leczenie.
Do najistotniejszych badań dodatkowych należy zaliczyć: rtg przeglądowe (ewentualne
czynnościowe) kręgosłupa, badania krwi (morfologia, OB, poziom fosfatazy alkalicznej,
CRP, stężenie glukozy, elektrolitów, kwasu moczowego w surowicy, TSH), badanie ogólne
moczu. Może okazać się konieczne wykonanie niektórych badań serologicznych, oceny
poziomu markerów itp. (ASO, RF, odczyn Waalera-Rose, IgM, IgG, IgE, PSA, i in.).
Badaniami uzupełniającymi są: USG jamy brzusznej, ekg, USG serca, USG naczyń kończyn,
rtg klatki piersiowej, rtg stawów biodrowych, rtg stawów kolanowych, rtg pięt, rtg barków,
USG barków i inne.
Pod pojęciem przeglądowego badania radiologicznego kręgosłupa, rozumie się
radiogramy wykonane w projekcjach: bocznej, tylno-przedniej i skośnych. W odcinku
szyjnym występują dwie projekcje skośne, jedna celowana na stawy międzykręgowe, druga
na stawy unkowertebralne (Luschki). Oczywiste jest, że wszystkie dodatkowe badania,

zwłaszcza obrazowe, zlecamy po dokładnej analizie klinicznej, chcąc udokumentować bądź
potwierdzić rozpoznawaną patologię klinicznie.
Pierwszym pytaniem, na które lekarz musi sobie odpowiedzieć, jest to, czy obraz
kliniczny i wywiad chorobowy wskazują, że podawane dolegliwości i stan chorego mają
związek z patologią kręgosłupa, czy też objawy związane są z rozwojem innych chorób.
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości pacjenta należy skierować do specjalisty,
który powinien zadecydować o dalszej diagnostyce i właściwym leczeniu. W pierwszym
etapie diagnostyki różnicowej należy zwrócić uwagę na fakt, że do najczęściej występujących
chorób, których objawy traktowane bywają jako wynik schorzenia kręgosłupa w odcinku
szyjnym, należy zaliczyć:
– zespoły bolesnego barku na tle zwyrodnieniowym i przeciążeniowym,
– pourazowe zmiany w obrębie stawu barkowego,
– choroby centralnego układu nerwowego,
– zespół cieśni nadgarstka,
– choroby laryngologiczne,
– nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza wcześniej nierozpoznane),
– choroby tarczycy,
– dysfunkcje kręgosłupa wynikające z wad wzroku i słuchu,
– choroby układu oddechowego.
Do schorzeń imitujących dysfunkcje i choroby kręgosłupa w odcinku lędźwiowym
należy zaliczyć:
– zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych,
– złamania szyjki kości udowej,
– inne zmiany pourazowe w części bliższej kości udowej (lub/i kości biodrowej), inne
choroby stawów biodrowych,
– choroby zapalne i nowotworowe dróg rodnych,
– infekcje, zwłaszcza dróg rodnych lub moczowych,
– inne choroby, w tym nowotworowe dróg moczowych i nerek (!),

– zmiany zapalno-zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-biodrowych,
– choroby naczyń kończyn dolnych,
– choroby zwyrodnieniowe stawów kolanowych,
– ostrogi kości piętowych.
Zespoły bólowe karku, krzyża i pleców mogą być też; objawem początkowym chorób
reumatycznych, a zwłaszcza zesztywniającego zapalenia stawów kręgowych czy
reumatoidalnego zapalenia stawów.
Kolejnym etapem diagnostyki chorych z objawami „kręgosłupowymi” jest
sprecyzowanie rozpoznania klinicznego, by można było podjąć właściwe postępowanie
lecznicze. Zwykle na tym etapie leczenia chory może wymagać wykonania dodatkowych
badań diagnostycznych.
Badaniem uzupełniającym kręgosłupa jest CT lub NMR kręgosłupa. Badanie CT
wykonujemy zwykle w sytuacji, gdy chcemy dokładnie ocenić struktury kostne, szerokość
kanału kręgowego, wzajemne stosunki anatomiczne pomiędzy kręgami. Badanie takie
wykonywane jest techniką 2D, a w szczególnych przypadkach wzbogacić je moŜna
rekonstrukcją przestrzenną (3D). Kiedy jednak zależy nam na ocenie struktur kanału
kręgowego i wzajemnych stosunkach anatomicznych struktur kanału a układem kostnym,
więzadłowym i tarczami miedzytrzonowymi, wykonujemy badanie NMR. Badania CT i
NMR w szczególnych przypadkach wzbogacić można technikami kontrastującymi.
Diagnostykę uzupełniamy scyntygrafią układu kostnego, emg mięśni przykręgosłupowych,
emg mięśni niedowładnych, badaniem przepływów tętnic kręgowych (czynnościowe). W
przypadku chęci udokumentowania ewentualnych zmian uciskowych na tętnice kręgowe
przez struktury kręgosłupa, badaniem z wyboru jest NMR tętnic dogłowowych. Mankament
oceny dokonanej na podstawie NMR tętnic kręgowych stanowi fakt, że badanie to jest
statyczne (do ucisku na tętnice kręgowe często dochodzi w trakcie ruchów, zwłaszcza
skrętnych, głową).
Bóle kręgosłupa są zespołem objawów o różnej przyczynie. W rozpoznaniu
różnicowym tych dolegliwości należy mieć na uwadze:
– zmiany chorobowe w obrębie dysku międzykręgowego (dyskopatie),
– zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa,
– zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe w obrębie stawów międzykręgowych, objawy
„zablokowania” tych stawów,
– zmiany struktury kostnej prowadzące najczęściej do zniekształceń i złamań kręgów
(osteoporoza),
– zespoły bólowe na tle wad rozwojowych kręgosłupa,
– zmiany pourazowe,
– różne procesy chorobowe struktur kostnych (stany zapalne swoiste i nieswoiste, procesy
rozrostowe i in.),
– zmiany chorobowe układu nerwowego (choroby neurologiczne o różnej etiologii, procesy
rozrostowe),
– zespoły bólowe czynnościowe, psychogenne.
Bardzo istotne jest szybkie rozpoznanie zmian zapalnych, rozrostowych w obrębie
kręgosłupa, czy struktur nerwowych, gdyż wymagają one specyficznego i ukierunkowanego
leczenia. Do chorób nowotworowych dających zmiany przerzutowe do kręgosłupa (a zdarza
się, że nie są leczone do czasu diagnostyki zespołu bólowego kręgosłupa) należy zaliczyć:
– nowotwory nerek (najczęstszy przerzut u osób nie diagnozowanych wcześniej),
– nowotwory dróg rodnych,
– nowotwory prostaty (najczęstsze spotykane zmiany przerzutowe u mężczyzn),
– szpiczaka mnogiego,
– nowotwory sutka (najczęstsze spotykane zmiany przerzutowe u kobiet).
Bóle kręgosłupa towarzyszą wielu chorobom, których przyczyny łatwo można poznać
i wytłumaczyć pojawiające się objawy oraz ich konsekwencje, ale są też objawem chorób, w
których czynnik wywołujący nie jest dokładnie rozpoznany, natomiast najczęściej domyślamy
się, że chodzi o niewydolność kręgosłupa.
Bóle kręgosłupa u większości chorych są spowodowane jego czynnościowymi
zaburzeniami, zwłaszcza gdy kręgosłup poddawany jest szczególnym obciążeniom
statycznym i dynamicznym.
Bóle kręgosłupa mogą mieć podłoże nerwicowe. Przyczyny tych dolegliwości są
bardzo niespecyficzne. Nie stwierdza się podłoża organicznego dolegliwości lub zmiany w
obrębie kręgosłupa są niewspółmiernie małe w stosunku do demonstrowanego przez chorego
stanu. Różnego rodzaju przeżycia, niekorzystne sytuacje środowiska zewnętrznego mogą być
przyczyną zaburzeń normalnego funkcjonowania.
Podstawową przyczyną nerwicy jest lęk, określany jako stan bardzo silnego napięcia
emocjonalnego, któremu towarzyszy poczucie zagrożenia z jednoczesną bezradnością,
niepokojem i bezsilnością. Lęk to stan zagrożenia, w którym nie uświadamiamy sobie jego
źródła (to różni lęk od strachu w którym znane jest źródło niepokoju). Jest wiele teorii
powstawania nerwic. Popularna jest teoria psychoanalityczna, mówiąca, że źródłem objawów
nerwicowych są stłumione konflikty wewnątrzpsychiczne. Inną teorię wypracowała
psychologia humanistyczna. Polega ona na tłumaczeniu nerwic jako zaburzeń świadomości w
wyniku niewłaściwego ukształtowania obrazu własnej osoby. Ostatnio popularną propozycją
wyjaśnienia przyczyn zaburzeń nerwicowych jest teoria systemowa, traktująca te zaburzenia
jako wynik nieprawidłowości funkcjonowania systemów, w których żyją jednostki
(najistotniejszy jest system rodzinny).
Obraz kliniczny dolegliwości bólowych kręgosłupa na tle nerwicowym jest bardzo
złożony i trudny w interpretacji. W zależności od postaci nerwicy dominują różne objawy.
W postaci hipochondrycznej zespołów bólów kręgosłupa dominuje poszukiwanie
przez chorego poważnych objawów choroby. Pacjent stara się udowodnić lekarzowi
nieprawidłowości w badaniach, zwłaszcza dodatkowych. Czasami przyczyniają się do tej
sytuacji opisy badań komputerowych czy rezonansu magnetycznego kręgosłupa. Opisywane
przez radiologów wielopoziomowe „dehydratacje krążków”, „wielopoziomowe przepukliny”,
upewniają chorego o jego ciężkim stanie i „nakręcają” dalsze objawy choroby. Zwykle jest tu
dysonans pomiędzy bogatym badaniem podmiotowym a niewielkimi objawami w badaniu
przedmiotowym.
Inny obraz kliniczny dominuje w nerwicy konwersyjnej. W obrazie klinicznym
dominują poważne zaburzenia ruchu (dysocjacyjne zaburzenia ruchu), przy braku
organicznych podstaw takiego stanu. Chory może demonstrować poważne ograniczenia
ruchomości kręgosłupa, kończyn dolnych, a nawet głęboki niedowład czy porażenie
kończyny. Poważne dysfunkcje ruchowe chory wiąże z urazami bądź poważnymi problemami
życiowymi. W badaniu przedmiotowym chory demonstruje zwykle olbrzymie dysfunkcje,
niewspółmierne do ewentualnych zaburzeń mogących wystąpić na danym poziomie segmentu
kręgosłupa, np. porażenie ruchowe całej kończyny dolnej, przy podkreślaniu dolegliwości ze
strony dolnego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. W badaniu przedmiotowym
widoczne są sprzeczności, a więc chory demonstruje trwające długo porażenie kończyny,
obiektywnie stwierdza się prawidłowe napięcie mięśni, obecność odruchów, nie ma zaników
mięśniowych.
Trzeba jednak pokreślić, że chorzy z objawami nerwicy wymagają bardzo dokładnego
badania klinicznego, z oceną ortopedyczną, neurologiczną, wspomaganą badaniem
internistycznym i ginekologicznym, czy urologicznym. W przypadkach tych niezwykle
istotna jest konsultacja psychologa na etapie diagnostyki, a nierzadko konsultacja
psychiatryczna. Rozpoznanie nerwicowego charakteru dolegliwości bólowych kręgosłupa
wymaga z kolei złożonego procesu leczenia. Leczeniem podstawowym powinna być
psychoterapia, połączona z odpowiednio dobraną dla chorego formą kinezyterapii.
Bardzo istotną sprawą w zespołach bólowych kręgosłupa jest umiejętna ocena stanu
neurologicznego i funkcjonalnego chorego. Rozpoznanie poważnych zaburzeń
neurologicznych, właściwa ocena badań dodatkowych, a przede wszystkim ocena badania
NMR, umożliwi szybką kwalifikację chorego do leczenia zachowawczego lub operacyjnego.
Niewielkie zaburzenia neurologiczne pod postacią zaburzeń odruchów, parestezji, mogą
pozwalać na kwalifikowanie chorego do leczenia zachowawczego. Natomiast niedowłady
znacznego stopnia, ewentualne zaburzenia mikcji pochodzenia neurogennego stanowią
wskazanie do szybkiej interwencji chirurgicznej. Również nasilone zmiany
patomorfologiczne w obrazach NMR nakazują zastanowić się nad koniecznością rozwiązania
problemu drogą chirurgiczną.
Istotne dla leczenia jest ocenienie charakteru dolegliwości bólowych, ich natężenia,
historii powstania i konsekwencji, jakie wywołują dla stanu funkcjonalnego chorego. Ostry
nagły zespół bólowy nakazuje odpowiednie postępowanie farmakologiczne, czasami
krótkotrwałe unieruchomienie chorego, czy odpowiednie postępowanie mobilizacyjne w
sytuacji właściwie rozpoznanej patologii strukturalnej, wywołującej ból (np. zablokowanie
ruchowe powierzchni stawów międzykręgowych). Istotne znaczenie w walce z bólem i
wzmożonym napięciem mięśniowym jest stosowanie odpowiednio dobranej farmako- i
fizykoterapii, czy jak już wspomniano zabiegi z zakresu medycyny manualnej.
Fizykoterapię rozpoczynamy po farmakologicznym wyciszeniu ostrych objawów
bólowych. Wśród wcześnie stosowanych zabiegów zaleca się stymulację przeciwbólową
TENS, biostymulację laserową (naświetlanie punktów bólowych), jonofrezę z zastosowaniem
roztworów leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych (np. 1-2% roztwory: salicylanu sodu,
naproxenu, hydrocortisonu xylocainy). Inną techniką wprowadzania miejscowo leków
przeciwzapalnych i przeciwbólowych są zabiegi fonoforezy. W obu przypadkach zlecanych
zabiegów musimy pamiętać o kilku faktach. Po pierwsze, upewniamy się, że pacjent nie jest
uczulony na proponowany lek. Zastosowany lek musi mieć odpowiednie własności
dysocjacyjne. W celu uzyskania lepszego efektu leczniczego w jonoforezie, wskazane jest
naprzemienne stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych.
Jak najwcześniej zaczynamy uruchamiać pacjenta. Kinezyterapię rozpoczynamy w
zależności od stanu chorego i chorób towarzyszących. W pierwszych dniach choroby
(hospitalizacji) — przy niewystępowaniu przeciwwskazań kardiologicznych — stosuje się
ćwiczenia izometryczne wzmacniające mięśnie brzucha, sterowane kończynami górnymi i
głową lub kończynami dolnymi. Program ćwiczeń leczniczych powinien być zawsze ustalany
indywidualnie dla każdego chorego. W trakcie kinezyterapii fizjoterapeuta dobiera właściwą
pozycję wyjściową do wykonania ćwiczenia. Sposób ćwiczenia, ilość powtórzeń, tempo są
dobierane indywidualne.
Głównym celem fizykoterapii w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa jest
zmniejszenie dolegliwości bólowych i odczynu zapalnego oraz zmniejszenie wzmożonego
napięcia mięśni przykręgosłupowych. Stosowanie fizykoterapii zależne jest od rodzaju
schorzenia kręgosłupa, typu dolegliwości bólowych, doświadczeń własnych leczącego,
tolerancji zabiegów przez chorego. Fizykoterapia jest jednym z elementów kompleksowego
leczenia schorzeń kręgosłupa. W trakcie leczenia pewne zabiegi fizykalne łączy się ze sobą,
by osiągnąć lepszy efekt terapeutycznych. Zabiegi nie mogą powodować zwiększenia bólu,
łatwej męczliwości chorego, muszą być dobrze tolerowane i przynosić właściwy efekt
leczniczy. Wśród najczęściej stosowanych zabiegów należy wymienić:
– zabiegi laserowe, stosowane w schorzeniach zwyrodnieniowych, najczęściej techniką
skaningową w miejscach bolesnych, a w przypadku objawów dyskopatycznych metodą
kontaktową na punkty spustowe lub odpowiednie punkty na przebiegu nerwu,
– lampy z odpowiednimi filtrami, np. lampy Solux z niebieskim filtrem, który zmniejsza
natężenie ciepła, ale wzmacnia przeciwbólowe działanie podczerwieni,
– zabiegi ultradźwiękowe, stosowane przykręgosłupowo lub w przebiegu nerwu
kulszowego,
– pole magnetyczne małej częstotliwości,
– pola elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości (np. diatermia krótkofalowa),
– prądy impulsowe średniej częstotliwości (najczęściej prądy interferencyjne),
– prądy impulsowe małej częstotliwości (najczęściej prądy diadynamiczne wg Bernarda),
– jonoforeza, czyli wprowadzanie do tkanek siłami stałego pola elektrycznego jonów
działających leczniczo lub przeciwbólowe,
– termoterapia (zabiegi cieplne: okłady z parafiny, okłady fango; krioterapia – stosowana
miejscowo, lub ogólnoustrojowo),
– hydroterapia (ćwiczenia w wodzie, masaż; wirowy, pływanie).
Dobór odpowiednich zabiegów, ich ilości i dawkowanie powinny być dokładnie
określone przez zlecającego lekarza. Wymagają one bowiem odpowiedniej kolejności
stosowania, można je też; łączyć ze sobą, ale z zachowaniem rozwagi i w sposób logicznie
uzasadniony.
Zabiegi fizykoterapeutyczne przygotowują chorego do kolejnego zabiegu z
kinezyterapii i równolegle do ich stosowania zwiększa się zakres kinezyterapii, która jest
najistotniejszym elementem leczenia zespołów bólowych kręgosłupa.
Kinezyterapia przyspiesza procesy naprawcze i zastępcze w układzie ruchu i
narządach wewnętrznych, zabezpiecza przed wykształcaniem wadliwych stereotypów
zastępczych, przeciwdziała wtórnym zmianom w układzie kostno-stawowo-mięśniowowięzadłowym,
zapobiega powikłaniom krążeniowo-oddechowym, poprawia ogólną
wydolność ustroju i jest jedną z podstawowych form profilaktyki schorzeń narządu ruchu,
krążenia i układu oddechowego.
Celem kinezyterapii jest przede wszystkim przerwanie błędnego koła bólowego przez
zmniejszenie odruchowego wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych i poprawę
stabilności kręgosłupa oraz przywrócenie równowagi mięśniowej zapobiegającej nawrotom
dolegliwości.
Kinezyterapia w schorzeniach kręgosłupa podlega ścisłemu doborowi i dawkowaniu.
Przez dobór rozumie się określenie rodzaju ćwiczeń i kolejność ich realizowania. Przez
dawkowanie rozumie się czas trwania ćwiczenia, ilość powtórzeń danego ćwiczenia oraz czas
trwania serii ćwiczeń. Ważna jest technika wykonywania ćwiczeń leczniczych.
W zespołach bólowych w okresie ostrym lub podostrym kinezyterapię zaczyna się od
ćwiczeń dobieranych indywidualnie dla chorego. Analizując wydolność chorego, po badaniu
fizjoterapeutycznym dobiera się rodzaj ćwiczeń, ich pozycję wyjściową i stopień nasilenia.
Kompleksowa ocena kliniczna określa potrzeby uzyskania wpływu wzmacniającego pewne
grupy mięśniowe i relaksującego inne, będące w odruchowym napięciu, np. mięśnie grzbietu.
Ćwiczenia w okresie ostrym choroby oraz w okresie tuż pooperacyjnym wykonywane są w
systemie ćwiczeń indywidualnych, to znaczy jeden terapeuta ćwiczy z jednym chorym. W
trakcie kinezyterapii zwracamy uwagę na reedukację ruchową kręgosłupa i aparatu
więzadłowo-mięśniowego jaki go otacza. W ocenie ruchomości kręgosłupa sprawdza się,
które jego segmenty są hipermobilne, a które hipomobilne. Tam, gdzie jest nadmierna
ruchomość segmentu, staramy się wpłynąć na jego stabilizację, natomiast miejsca
zblokowane, hipomobilne należy ruchowo mobilizować, by kręgosłup po reedukacji
zachowywał maksymalną harmonię ruchową.
W okresie ostrym (i pooperacyjnym) ćwiczenia indywidualne mogą być prowadzone
już w łóżku chorego, po uprzednio starannym dobraniu pozycji wyjściowej, najczęściej z
ułożeniem nóg na trójkącie ćwiczebnym. W programie ćwiczeń zwracamy uwagę na
wzmacnianie mięśni brzucha i czworobocznego lędźwi, przy jednoczesnym znoszeniu
lordozy lędźwiowej. W dalszej kolejności stosujemy ćwiczenia wzmacniające mięśnie
zginacze podudzia, mięśnie prostujące biodro, mięśnie pośladkowe. Ćwiczenia realizowane są
w trzech zasadniczych pozycjach wyjściowych — pozycji leżącej na plecach ze zgiętymi
kończynami w kolanach i biodrach, pozycji klęku podpartego oraz pozycji ułożenia na boku.
Dobór pozycji wyjściowej jest indywidualny dla każdego chorego. W okresie wczesnym
możliwe są też ćwiczenia po podwieszeniu chorego na bloczkach. Po wyciszeniu objawów
bólowych rozszerzamy terapię o ćwiczenia z większym oporem, ćwiczenia grupowe i uczenie
samodzielnego wykonywania ćwiczeń przez chorego. Fizjoterapeuta powinien dobrać
ćwiczenia w taki sposób, by mobilizować wszystkie układy stawowo-mięśniowo-więzadłowe
wpływające na funkcję i stan kręgosłupa. Wykonywane ćwiczenia nie mogą wywoływać bólu
(zwłaszcza bólu kręgosłupa lub bólu o typie ischialgicznym) i źle wpływać na układy
krążenia i oddechowy. W programie leczniczym bardzo często zawieramy elementy trakcji
osi kręgosłupa.
Możliwości stosowania wyciągów jest wiele. Najczęściej stosowanymi są: wyciąg
krzesełkowy w pozycji Perschla, wyciąg grawitacyjny – głową w dół, wyciąg pulsacyjny, a dla odcinka szyjnego wyciąg za głowę pętlą Glissona. Czas trwania wyciągów wynosi od
kilku do 20 minut. Wyciągi mają wpływ relaksujący na mięśnie przykręgosłupowe, grzbietu i
wpływ na poszerzenie przestrzeni międzykręgowych. Kinezyterapię uzupełniamy
stosowaniem hydroterapii, najlepiej wodnych masaży wirowych.
W okresie dolegliwości ostrych i tuż po operacji kręgosłupa stosuje się w pewnych
przypadkach czasowe zaopatrzenie ortopedyczne. Zaopatrzenie obejmuje odpowiednio
dobrane kołnierze, gorsety, pasy lędźwiowe. W niektórych stanach, zwłaszcza jeśli
towarzyszą im inne schorzenia, warto zastanowić się na zalecenie choremu korzystania ze
sprzętu pomocniczego.
W okresie dolegliwości przewlekłych włącza się chorego do małych grup
terapeutycznych, pamiętając o konieczności ciągłego nadzoru fizjoterapeutycznego.
Ćwiczenia w okresie przewlekłych dolegliwości bólowych mogą być prowadzone juŜ
wg ogólniejszych schematów, gdzie indywidualizacja terapii nie jest już tak potrzebna. W
okresie wczesnym terapii grupowej, gdy leczenie się rozpoczynana, fizjoterapeuta musi być
uczulony na wszelkie uwagi ze strony pacjentów z grupy terapeutycznej. Wskazane jest, by
zajęcia, zwłaszcza prowadzone z grupą kilkuosobową, realizowało dwóch terapeutów. Jeden
fizjoterapeuta prowadzi zajęcia, drugi kontroluje i nadzoruje stan chorych. Ten drugi
fizjoterapeuta może indywidualizować program ćwiczeń (indywidualne wykluczenie
pewnych ćwiczeń zadanych całej grupie, zwolnienie tempa, wybranie innej pozycji
wyjściowej). Zajęcia grupowe powinny odbywać się w kilku etapach. Ćwiczenia muszą
rozpoczynać się od rozgrzewki i ćwiczeń rozciągowych. Następnie prowadzona jest terapia
zasadnicza dla danej grupy chorych, a zajęcia kończą ćwiczenia „wyciszające”, zwykle
podobne do rozgrzewki. Po kinezie wskazana jest relaksacja. Zwykle polega ona na
nauczeniu pacjenta technik rozluźniania mięśni, poznania pozycji wypoczynkowej (zwykle na
łamanym łóżku; niektórzy stosują w tym czasie pozycje wyciągowe). Tę część terapii można
wzbogacić elementem muzykoterapii relaksacyjnej.
Do obowiązków fizjoterapeuty w trakcie leczenia należy też edukacja pacjenta w
zakresie ergonomii pracy, zarówno podczas wykonywania obowiązków zawodowych, jak i
domowych. Edukacja ruchowa ma na celu utrzymanie dobrego wyniku leczenia w
schorzeniach kręgosłupa pod warunkiem regularnego kontynuowania kinezyterapii w
warunkach domowych.
Bez względu na stosowane formy leczenia w okresie wczesnym choroby kręgosłupa, a
zwłaszcza po leczeniu operacyjnym, kinezyterapia stanowi ważny element utrzymania
właściwej wydolności kręgosłupa i stanowi podstawę przeciwdziałania nawrotom choroby.
Równolegle ze stosowaniem kompleksowego leczenia chorego z bólem kręgosłupa,
wdrażamy nawyki higieny życia z zachowaniem zasad bezpieczeństwa w pracy i w czasie
wypoczynku. Bardzo ważną sprawą jest walka z ewentualną nadwagą chorego. Konieczne
jest uzmysłowienie choremu konieczności konsekwentnego leczenia takich chorób
przewlekłych jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba wieńcowa. Chory wymaga
wyjaśnienia mu związku przyczynowego pojawiających się dolegliwości z wykonywaną
pracą, brakiem aktywności fizycznej, właściwą reakcją i tak dalej. Pacjent powinien poznać
różnicę pomiędzy prawidłowym obciążaniem kręgosłupa a jego przeciążaniem.
Chory musi umieć kontrolować swoją postawę oraz ułożenie kręgosłupa w czasie
ruchów w sposób pozwalający mu na omijanie dyskomfortu spowodowanego bólem,
wykonywanie ruchów w zakresie bezbólowym oraz, co chyba najważniejsze, unikanie
nawrotów dolegliwości. Edukacja ruchowa, a zwłaszcza dążenie do wyzbycia się złych
nawyków związanych z codzienną pracą i złych stereotypów ruchowych, jest istotnym
elementem leczenia. Czynności najprostsze i najczęściej wykonywane, jakimi są np.:
podnoszenie ciężarów, siedzenie na krześle w czasie długotrwałej pracy, odpoczynek na
fotelu, jak wykazują obserwacje, są często wykonywane niewłaściwie. Zapomina się, że
najbezpieczniejszym dla kręgosłupa jest unoszenie cięższych przedmiotów z pozycji
wyjściowej klęku na jednej nodze, prostując stawy biodrowe i kolanowe. Przenoszenie
przedmiotu z jednej strony na drugą często dokonuje się tylko przez rotację tułowia,
trzymając stopy w tym samym miejscu, a powinno się, trzymając przedmiot w pobliżu
tułowia przenieść go, zmieniając pozycję całego tułowia wraz z obrotem stopami. Zapomina
się o właściwej pozycji siedzącej, w której oparcie krzesła powinno podpierać kręgosłup na
wysokości lordozy lędźwiowej. John. V. Basmajian i Henry F. Farfan [6, 7, 8] wykazali, że
pozycjami niebezpiecznymi mechanicznie dla kręgosłupa są zgięcie i wyprost wykonywane z
jednoczesną rotacją tułowia. W celu zmniejszenia ostrej bolesności kręgosłupa należy
zredukować do minimum aktywność ruchową wymagającą takich ruchów. Ruchom powinno
towarzyszyć utrzymywanie możliwie poprawnych krzywizn kręgosłupa. Właściwe sterowanie
swoim ciałem zwiększa bezpieczeństwo funkcjonowania.
Równolegle z edukacją ruchową realizowana powinna być właściwa psychoterapia,
zwłaszcza w zespołach bólowych kręgosłupa przewlekłych czy przebiegających z istotnym
udziałem psychogennych zmian czynnościowych. Konieczna jest też edukacja chorego w
zakresie samopomocy w przypadku kolejnego zaostrzenia się dolegliwości bólowych
kręgosłupa. Takie postępowanie ogranicza nawroty zaostrzenia objawów chorobowych i
stanowi właściwą profilaktykę chroniącą przed wystąpieniem przewlekłego zespołu bólowego kręgosłupa.