Diagnostyka, monitorowanie i leczenie przełyku Barretta

Leczeniem chorób ucha, nosa, krtani, gardła, narządów głowy i szyi.
admin. med.

Diagnostyka, monitorowanie i leczenie przełyku Barretta

Post autor: admin. med. »

Richard E. Sampliner and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology
Data utworzenia: 16.10.2001
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w WS - 2000/02 Medycyna Praktyczna: Wytyczne American College of Gastroenterology

Definicja choroby
Przełyk Barretta jest to dowolnej długości zmiana w obrębie nabłonka przełyku, rozpoznawalna endoskopowo, o charakterze metaplazji jelitowej, co wykazuje badanie histologiczne wycinków.

Zmiana przedrakowa jaką jest metaplazja jelitowa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju gruczolakoraka przełyku i wpustu. W większości przypadków gruczolakoraka przełyku i wpustu stwierdzono związek z metaplazją jelitową. Powyższa definicja zwraca uwagę na konieczność wyodrębnienia chorych, u których nieprawidłowy nabłonek można stwierdzić w badaniu endoskopowym i zakwalifikować ich do grupy objętej stałym nadzorem gastroenterologicznym.

Ostatnio zwraca się uwagę na obecność nieprawidłowego nabłonka na długości mniejszej niż 3 cm (tzw. krótki odcinek przełyku Barretta), którą należy odróżniać od metaplazji jelitowej w obrębie wpustu zlokalizowanej w żołądku. Metaplazja jelitowa wpustu jest niewidoczna endoskopowo a jej znaczenie i epidemiologia nie do końca jasne.

W jakich sytuacjach klinicznych należy podejrzewać obecność przełyku Barretta u chorych na chorobę refluksową przełyku?
U chorych z długo utrzymującymi się objawami choroby refluksowej przełyku (GERD), szczególnie po 50. roku życia, należy wykonywać badania endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu wykrycia przełyku Barretta.

Pomimo braku wyczerpujących danych dotyczących epidemiologii przełyku Barretta, na podstawie badań histologicznych preparatów uzyskanych podczas operacji wycięcia przełyku z powodu gruczolakoraka związanego z przełykiem Barretta wiadomo, że większość chorych stanowili mężczyźni rasy białej. W niektórych publikacjach zwraca się uwagę na fakt, że im dłużej trwają objawy refluksu tym częściej stwierdza się obecność nieprawidłowego nabłonka w badaniu endoskopowym. Niektórzy eksperci wskazują na potrzebę wykonania przynajmniej raz w życiu endoskopii u chorych z refluksem w celu wykluczenia przełyku Barretta.

Biorąc pod uwagę publikacje na temat raka przełyku rozwijającego się w obrębie zmian metaplastycznych, najskuteczniejsze wydaje się być przeprowadzanie badań przesiewowych wśród mężczyzn rasy białej powyżej 50. roku życia, u których stwierdza się objawy przewlekłego refluksu.

Należy też zwrócić uwagę na fakt występowania metaplazji jelitowej w obrębie przełyku u osób bezobjawowych. Dokładna analiza tych przypadków może wyjaśnić dysproporcje pomiędzy większą ilością przypadków raka i przełyku Barretta, a liczbą chorych ze stwierdzoną metaplazją w przełyku. Dowodzi to konieczności dokładnej oceny dolnego odcinka przełyku podczas każdego badania endoskopowego przewodu pokarmowego.

Rozpoznawanie
Rozpoznanie przełyku Barretta wymaga systematycznego pobrania wycinków z nieprawidłowo wyglądającej błony śluzowej przełyku w celu udokumentowania obecności metaplazji jelitowej i wykrycia dysplazji.
Podstawowe znaczenie dla rozpoznania przełyku Barretta ma identyfikacja miejsca, w którym znajduje się połączenie nabłonka płaskiego i walcowatego oraz anatomicznego połączenia przełykowo-żołądkowego. W przypadku gdy połączenie obu typów nabłonków nie znajduje się dokładnie w miejscu anatomicznego połączenia przełyku z żołądkiem może to być następstwem obecności metaplazji. Szczególne znaczenie diagnostyczne ma badanie histologiczne wycinków pobranych z podejrzanej zmiany, ponieważ obraz przełyku Barretta może być mylnie wzięty za obraz zapalenia przełyku przebiegającego z nadżerkami i przekrwieniem błony śluzowej.

Podczas badania endoskopowego w celu ułatwienia rozpoznania stosuje się niekiedy przyżyciowe barwienie (roztwór Lugola, błękit metylenowy i in.), jednak nie wykazano aby zwiększało to częstość rozpoznań.

Brak jednoznacznych zaleceń co do ilości pobieranych wycinków koniecznych do rozpoznania metaplazji. Prawdopodobieństwo rozpoznania rośnie wraz z liczbą pobieranych wycinków. Odpowiednie barwienie preparatów histologicznych pozwala zidentyfikować obecność komórek kubkowych i zmniejsza ryzyko przeoczenia obecności takich komórek lub nieprawidłowego zinterpretowania komórek z torbielowatymi strukturami w cytoplazmie jako komórek kubkowych.

W przypadku podejrzenia przełyku Barretta podczas badania endoskopowego należy pobrać wycinki w celu wykrycia zmian dysplastycznych. Dysplazja jest zaburzeniem budowy komórek oraz cytoarchitektoniki metaplastycznych gruczołów i stanowi wstępny etap procesu nowotworzenia.

Badania kontrolne
Chorych z przełykiem Barretta powinno się poddawać endoskopowym badaniom kontrolnym z pobraniem wycinków w odstępach czasu zależnych od obecności i stopnia dysplazji.

Argumentem przemawiającym za przeprowadzaniem badań kontrolnych u osób z przełykiem Barretta jest fakt, że stopień zaawansowania gruczolakoraka przełyku wykrytego podczas badań kontrolnych jest mniejszy niż w przypadku raka wykrywanego w chwili stwierdzenia metaplazji, szczególnie gdy tym zmianom towarzyszy dysfagia. Kontrargumentem może być mała zapadalność na gruczolakoraka co powoduje rezygnację z wykonywania badań kontrolnych.

Brak jest danych opisujących jaka jest zachorowalność na raka w grupie chorych z krótkim odcinkiem przełyku Barretta. W związku z tym, że ryzyko rozwoju raka u chorych bez cech dysplazji nie zostało dokładnie poznane, nie można podać odstępów czasu w jakich powinno się wykonywać badania kontrolne.

Badania kontrolne służą wykryciu dysplazji. Zmiany dysplastyczne rozwijają się w obrębie metaplazji (zmiana polegająca na zastąpieniu jednego typu komórek przez komórki innego typu). Uważa się, że dysplazja jest najlepszym wskaźnikiem ryzyka rozwoju raka, jej stopniowanie zostało przejęte z systemu stopniowania dysplazji dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Należy zwrócić uwagę na fakt, że obecność dysplazji w różnych stadiach zaawansowania może maskować występowanie komórek nowotworowych lub występować w ich sąsiedztwie. Toteż stwierdzenie w badaniu histologicznym cech dysplazji, niezależnie od jej stadium, powinno skłonić lekarza do powtórzenia badania endoskopowego i pobrania wielu wycinków z podejrzanego obszaru w celu wykluczenia raka. Innym problemem jest rozbieżność w ocenie zaawansowania dysplazji przez patologów.

Kwalifikując chorych z przełykiem Barretta do badań kontrolnych należy brać pod uwagę wiek i choroby współistniejące, ponieważ efektem tych działań zapobiegawczych ma być przedłużenie czasu przeżycia, a w razie wykrycia wczesnego raka - zastosowanie odpowiedniego leczenia. Być może w przyszłości uzasadnione będzie wykonywanie badań kontrolnych u większej liczby chorych, jeżeli wykaże się skuteczność termicznej techniki niszczenia guza.

Natomiast leczenie endoskopowe rezerwuje się dla chorych ze współistniejącymi chorobami układu krążenia, układu oddechowego oraz w złym stanie ogólnym, u których nie można zastosować leczenia operacyjnego. Odstępy czasowe pomiędzy kolejnymi badaniami zależą od stopnia dysplazji. Na podstawie istniejących (aczkolwiek ograniczonych) danych klinicznych, zaleca się badania kontrolne co 2-3 lata u chorych z przełykiem Barretta bez cech dysplazji w wycinkach pobranych w sposób usystematyzowany w dwóch kolejnych badaniach endoskopowych. U chorych z dysplazją małego stopnia zaleca się wykonanie endoskopii dwukrotnie co 6 miesięcy, a kolejne w odstępach rocznych. Postępowanie w przypadku dysplazji dużego stopnia wzbudza wiele kontrowersji i obecnie proponuje się dwa sposoby postępowania:

wykonywanie badań kontrolnych z pobraniem licznych wycinków, dopóki nie stwierdzi się raka podśluzówkowego. Stwierdzenie obecności chociaż jednej nieprawidłowej komórki poza błoną podstawną (w blaszce właściwej) wystarcza do rozpoznania raka.
resekcja przełyku po histologicznym potwierdzeniu dysplazji przez patologa mającego doświadczenie w ocenie wycinków z błony śluzowej przełyku.

Podczas wykonywania badań kontrolnych ogromne znaczenie odgrywa dokładność lekarza. Przed pobraniem materiału do badań histologicznych u chorych na GERD powinno się zastosować odpowiednie leczenie w celu wygojenia zmian zapalnych, które mogą być mylnie zinterpretowane (obraz atypii komórek może być widoczny w przebiegu zapalenia). U pacjentów z przełykiem Barretta dysplazja i rak często występują w postaci ogniskowej, toteż wydaje się konieczne pobranie wielu wycinków, w tym również z niezmienionego nabłonka przełyku Barretta oraz ze wszystkich zmian w obrębie błony śluzowej.

Leczenie
Cele leczenia przełyku Barretta są identyczne jak w przypadku GERD tj.: opanowanie objawów GERD, wygojenie zmian błony śluzowej i utrzymanie jej w prawidłowym stanie. Stwierdzenie przełyku Barretta nie pociąga za sobą wdrożenia swoistego leczenia.

Chorzy z przełykiem Barretta charakteryzują się większą ekspozycją na zarzucaną treść żołądkową niż chorzy z GERD. Należy zawsze dążyć do opanowania objawów GERD. Czasami jest potrzebne zastosowanie większych dawek inhibitorów pompy protonowej. Jeżeli podawanie ich jednorazowo w ciągu dnia jest niewystarczające należy je podawać dwukrotnie. U chorych kwalifikujących się do leczenia zabiegowego można wykonać operację antyrefluksową.

Należy też wspomnieć o istnieniu grupy chorych, u których metaplazja jest rozpoznawana przypadkowo i przebiega bez objawów refluksu. Na podstawie dostępnych danych można stwierdzić, że istnieje o wiele więcej przypadków przełyku Barretta niż ich się rozpoznaje co wynika m.in. z indywidualnego progu wrażliwości na zarzucanie kwaśnej treści.

Również u chorych z przełykiem Barretta bez dolegliwości powinno się stosować inhibitor pompy protonowej, ponieważ stwierdza się u nich skryty i przewlekły charakter GERD. Trzeba jednak przyznać, że pomimo leczenia dużymi dawkami inhibitorów pompy protonowej, nie zawsze uzyskuje się regresję zmian. U osób bezobjawowych z przełykiem Barretta nie zaleca się wdrażania szczególnego leczenia ponieważ brak jest danych klinicznych uzasadniających regresję zmian oraz zmniejszanie ryzyka rozwoju raka.

W dalszych badaniach klinicznych należy wyjaśnić kontrowersyjne zagadnienia dotyczące m.in. odstępów pomiędzy kolejnymi badaniami kontrolnymi, kryteriów wykonywania badań endoskopowych u chorych z GERD, właściwego postępowania w dysplazji dużego stopnia oraz niszczenia ognisk dysplazji i raka wczesnego przy zastosowaniu technik endoskopowych.


Opracował lek. med. Jerzy Zduleczny
Pełny artykuł ukazał się w wydaniu specjalnym Medycyna Praktyczna 2/2000: 38-42.
Tłumaczył lek. med. Tomasz Kruszyna

Komentarz

Ostatnie 10 lat przyniosło dramatyczny wzrost występowania gruczolakoraka przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego. W krajach Europy Zachodniej i USA gruczolakoraki tej okolicy, z reguły traktowane jako jedna jednostka chorobowa, należą do nowotworów o najszybciej rosnącej zachorowalności. Większość z nich powstaje w przebiegu choroby refluksowej na podłożu metaplazji nabłonka wielowarstwowego płaskiego dolnej części przełyku w wyspecjalizowany nabłonek walcowaty, czyli na podłożu tzw. przełyku Barretta.

Upłynęło blisko 50 lat, od czasu gdy profesor Allison wprowadził termin columnar lined esophagus, a niemal równocześnie profesor Lortat-Jacob opisał nową jednostkę chorobową, tzw. endobrachy-esophagus, którą następnie w 1953 roku nazwano w hołdzie kolejnemu badaczowi przełykiem Barretta. Zarówno chorobę refluksową, jak i jej krańcowe stadium, czyli przełyk Barretta, nadal zalicza się do stosunkowo nowych i mało poznanych jednostek chorobowych, mogących mieć groźne dla życia konsekwencje. Na szczególną uwagę zasługuje niebezpieczeństwo nowotworowej degeneracji metaplastycznie zmienionej błony śluzowej przełyku Barretta.

Odpowiedzią na pytanie, dlaczego przełyk Barretta wzbudza tyle emocji i niezwykłe zainteresowanie świata nauki, jest fakt, że jak nigdy dotąd, znając czynniki patogenetyczne towarzyszące zarzucaniu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowemu, jesteśmy w stanie prześledzić in vivo procesy przemiany nowotworowej od niepowikłanej choroby refluksowej przez metaplazję jelitową, różne stopnie dysplazji, raka in situ do pełnoobjawowego, inwazyjnego gruczolakoraka Barretta. Stosunkowo łatwa dostępność badań endoskopowych z możliwością histopatologicznej oceny nabłonka gruczołowego w dolnej części przełyku stwarza niepowtarzalną okazję do bardzo szczegółowej analizy zmian morfologicznych w przełyku Barretta. Dzięki temu wiele ośrodków badawczych na świecie zajmujących się onkogenezą traktuje obecnie przełyk Barretta jako klasyczny model do badań procesu przemiany nowotworowej u ludzi.

O wadze problemu świadczy zorganizowanie w Paryżu 6. Światowego Kongresu OESO (International Organization for Statistical Studies on Disease of the Esophagus), w całości poświęconego przełykowi Barretta.

Słuszne wydaje się również przedstawienie uaktualnionych zasad postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, opracowanych przez American College of Gastroenterology, lekarzom zajmującym się leczeniem choroby refluksowej, przełyku Barretta i gruczolakoraków przełyku.

Dowodem wielkiego zainteresowania przełykiem Barretta w 1998 roku jest blisko 100 publikacji na ten temat. Również w "Medycynie Praktycznej-Chirurgii" w 1997 roku (5/97, s.89-95) ukazał się, opatrzony moim komentarzem, artykuł na temat przełyku Barretta. Niemniej jednak, wiele problemów pozostaje bez odpowiedzi. Można je podzielić na pytania dotyczące: fizjologii, epidemiologii, objawów, diagnostyki, patologii, biologii molekularnej, genetyki, biochemii, różnych wariantów terapii farmakologicznej, endoskopowej, miniinwazyjnej, chirurgicznej, problemów onkologicznych.

Stale powraca pytanie dotyczące wrodzonego, rodzinnego czy etnicznego charakteru przełyku Barretta. Nieznane są przyczyny powstawania i możliwości zapobiegania rozwojowi metaplastycznego nabłonka. Jednym z aktualnie badanych problemów jest indukowanie jelitowego typu metaplazji przez stałą neutralizację treści żołądkowej. Wyjaśniana jest korelacja pomiędzy tzw. carditis a metaplazją Barretta oraz patogenetyczne znaczenie tzw. ultrakrótkiego, krótkiego i długiego segmentu przełyku Barretta. Nadal nie wiadomo, czy typ metaplazji gruczołowej w przełyku Barretta zależy od składu zarzucanej treści. Wciąż otwartym problemem pozostaje znaczenie infekcji Helicobacter pylori w etiopatogenezie przełyku Barretta. Wiele kontrowersji budzi możliwość regresji metaplazji gruczołowej w przełyku Barretta.

Jak wspomniałem powyżej, prowadzone są intensywne badania czynników prognostycznych: markerów karcynogenezy, chromosomalnych i molekularnych zmian genetycznych, czynników ryzyka rozwoju dysplazji oraz poszczególnych etapów karcinogenezy. Ogrom problemów, które należałoby omówić, znacznie jednak przekracza możliwość krótkiego komentarza do opublikowanych powyżej zaleceń American College of Gastroenterology.
Doc. dr hab. med. Grzegorz Wallner
Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post