Zastosowanie szczepionek przeciwko pneumokokom u dorosłych z

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Zastosowanie szczepionek przeciwko pneumokokom u dorosłych z

Post autor: admin. med. »

Zastosowanie szczepionek przeciwko pneumokokom u dorosłych z niedoborami odporności. Zalecenia ACIP
Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR, 2012; 61: 816–819

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Komentarz dr med. Hanna Czajka

Skróty: ACIP – amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych, GMT – średnia geometryczna miana przeciwciał, IChP – inwazyjna choroba pneumokokową, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom

W Stanach Zjednoczonych 20 czerwca 2012 roku amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) wydał oficjalne zalecenia dotyczące rutynowych szczepień 13-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-13) osób >19. roku życia z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym (zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego w Polsce PCV-13 jest zarejestrowana dla dzieci od 6. tygodnia do 5. roku życia oraz u dorosłych, którzy ukończyli 50. rok życia – przyp. red.). Według tych zaleceń PCV-13 należy stosować łącznie z polisacharydową szczepionką przeciwko pneumokokom (PPSV-23), aktualnie zalecaną pacjentom z tej grupy.1 Jakość danych dotyczących ryzyka i korzyści związanych ze szczepieniem dorosłych z niedoborami odporności szczepionką PCV-13 oceniono zgodnie z systemem Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE), przypisując im siłę zaleceń A (tzn. zalecenie do powszechnego przestrzegania w tej grupie pacjentów – przyp. red.).2,3 W niniejszym dokumencie przedstawiono nowe zalecenia ACIP dotyczące stosowania PCV-13, wyjaśniono zalecenia dotyczące stosowania szczepionek PCV-13 i PPSV-23 u dorosłych z powyższej grupy oraz podsumowano dane uwzględnione przez ACIP w procesie opracowywania zaleceń.
Epidemiologia zakażeń pneumokokowych u dorosłych z niedoborami odporności

U osób dorosłych w Stanach Zjednoczonych Streptococcus pneumoniae jest najczęstszą przyczyną bakteriemii, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie płuc. Co rok notuje się do 4000 zgonów związanych z zakażeniem pneumokokami, głównie wśród dorosłych (tzn. od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień niemowląt przeciwko pneumokokom – przyp. red.).4 Zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) mieści się w zakresie od 3,8/100 000/rok u osób w wieku 18–34 lat do 36,4/100 000/rok w populacji >65. roku życia.4 Dorośli z niektórymi chorobami przewlekłymi należą do grupy ryzyka IChP. W 2010 roku zapadalność na IChP wśród dorosłych w wieku 18–64 lat chorych na nowotwory układu krwiotwórczego wyniosła 186/100 000, a wśród osób zakażonych HIV 173/100 000 (CDC, dane niepublikowane, 2012). Zapadalność u osób z grupy zwiększonego ryzyka może być ponad 20-krotnie większa niż u dorosłych nieobciążonych chorobami przewlekłymi.

PCV-13 stosuje się od 2010 roku. Szczepionka ta zastąpiła szczepionkę 7-walentną (PCV-7, dostępną od 2000 r.). Powszechne szczepienia PCV-7 niemowląt i małych dzieci przyczyniły się do istotnego zmniejszenia zapadalności na IChP wywołaną przez typy serologiczne zawarte w szczepionce nie tylko u dzieci, ale również, poprzez pośrednie mechanizmy (odporność zbiorowiskowa), u dorosłych. W Stanach Zjednoczonych w latach 2000 2007 zapadalność na IChP wywołaną przez typy serologiczne pneumokoka uwzględnione w PCV-7 zmniejszyła się z 6 do 1/100 000 dorosłych w wieku 18–64 lat niezakażonych HIV. Jednak zapadalność na IChP u osób z tej samej grupy wiekowej zakażonych HIV nadal jest duża (64/100 000 osób z AIDS).5 Co więcej, przyczyną 50% zachorowań na IChP zarejestrowanych w 2010 roku u dorosłych z niedoborami odporności były typy serologiczne pneumokoka, które uwzględniono w PCV-13, a w 21% przypadków – typy serologiczne zawarte w PPSV-23 (CDC, dane niepublikowane, 2011).
PCV-13 u dorosłych

W 2010 roku amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) zarejestrował PCV-13 do stosowania w celu zapobiegania IChP i zachorowaniom na zapalenie ucha środkowego u niemowląt i małych dzieci. Szczepionka ta zastąpiła wcześniej stosowaną PCV-7.6 PCV-13 zawiera antygeny tych samych typów serologicznych S. pneumoniae co PCV-7 oraz 6 dodatkowych antygenów. ACIP zaleca podanie 1 dawki szczepionki PCV-13 dzieciom w wieku 6–18 lat z grupy dużego ryzyka IChP (np. z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, niedoborami odporności, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, po wszczepieniu implantu ślimakowego). W grudniu 2011 roku FDA zarejestrował PCV-13 także do stosowania w celu zapobiegania zachorowaniom na zapaleniu płuc i IChP u dorosłych >50. roku życia.7 W celu umożliwienia rejestracji produktów leczniczych tylko na podstawie wstępnych danych przemawiających za ich skutecznością i wykazujących korzyści kliniczne z ich zastosowania w zapobieganiu ciężkim lub zagrażającym życiu chorobom, przyspieszono procedurę rejestracyjną. Podstawą rejestracji PCV-13 u dorosłych stały się wyniki badań porównujących swoistą odpowiedź immunologiczną na szczepienie PCV-13 i PPSV-23.7

Immunogenność szczepionek oceniono w 2 wieloośrodkowych badaniach z randomizacją przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i Europie, w których dorosłym >50. roku życia bez zaburzeń odporności podano pojedynczą dawkę PCV-13 lub PPSV-23.8 Na podstawie testów opsonofagocytozy (OPA [oceniają funkcjonalność swoistych przeciwciał – przyp. red.]) stwierdzono, że u dorosłych w wieku 60–64 lat i >70 lat średnia geometryczna miana przeciwciał (geometric mean titer – GMT) wytworzonych po szczepieniu PCV-13 była podobna lub większa od GMT w grupie szczepionej PPSV-23. U dorosłych w wieku 50–59 lat zaszczepionych PCV-13 GMT przeciwciał przeciwko wszystkim 13 typom serologicznym zawartym w szczepionce była podobna do odpowiednich GMT uzyskanych po zaszczepieniu PCV-13 w grupie wiekowej 60–64 lat. Pacjenci, którym w pierwszej kolejności podano szczepionkę PPSV-23, a po roku PCV-13, wytworzyli słabszą odpowiedź immunologiczną mierzoną testem OPA niż pacjenci, którym jako pierwszą dawkę podano PCV-13.8 Brakuje natomiast danych dotyczących immunogenności PCV-13 u dorosłych z niedoborami odporności.

Bezpieczeństwo PCV-13 oceniono w grupie około 6000 dorosłych >50. roku życia zarówno szczepionych, jak i nieszczepionych w przeszłości szczepionką PPSV-23.8 Łączna częstość poważnych zdarzeń niepożądanych zarejestrowanych w ciągu miesiąca po podaniu pierwszej dawki wyniosła <2% dla obu szczepionek. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami. Po szczepieniu PCV-13 często obserwowano reakcję w miejscu wstrzyknięcia (ból, zaczerwienie, obrzęk), ograniczenie ruchomości kończyny oraz męczliwość i ból głowy.8 Badania dotyczące bezpieczeństwa PCV-13 uwzględnione w procedurze rejestracyjnej nie obejmowały natomiast pacjentów z niedoborami odporności.

Chociaż dane z badań oceniających skuteczność kliniczną PCV-13 nie są jeszcze dostępne, w badaniu z randomizacją przeprowadzonym w Malawi obejmującym 496 dorosłych zakażonych HIV wykazano, że skuteczność PCV-7 w zapobieganiu IChP wynosi 75% (95% CI: 29–92).9 Populacja objęta badaniem różniła się jednak od ogólnej populacji osób zakażonych HIV zamieszkujących Stany Zjednoczone, wszystkie te osoby przebyły w przeszłości IChP, leki przeciwretrowirusowe otrzymywało 13% z nich, a umieralność ogólna przekraczała 25%. Liczba poważnych zdarzeń niepożądanych w ciągu 14 dni po szczepieniu PC-7 była istotnie mniejsza (3 vs 17; p = 0,002) w grupie szczepionej (248 osób) niż w grupie placebo (248 osób), natomiast zdarzenia niepożądane o łagodnym przebiegu były istotnie częstsze w grupie szczepionej (41 vs 13; p = 0,003).9

W Stanach Zjednoczonych i w Europie przeprowadzono 4 badania oceniające immunogenność PCV-7 u 699 pacjentów zakażonych HIV (liczba limfocytów CD4 >200/mm3). Dla wszystkich ocenianych typów serologicznych S. pneumoniae we wszystkich analizowanych okresach, stężenie przeciwciał w odpowiedzi na pojedynczą dawkę PCV-7 było podobne do uzyskanego po PPSV-23.10-13 Jeżeli jednego pacjenta zaszczepiono zarówno PPSV-23, jak i PCV-7, lepszą odpowiedź immunologiczną obserwowano, jeśli jako pierwszą podano szczepionkę skoniugowaną (PCV-7).8,11 W żadnym z tych badań nie oceniono, jaki powinien być optymalny odstęp między obiema szczepionkami, jednak w innym badaniu nie stwierdzono osłabienia odpowiedzi na PCV-7, gdy PPSV-23 podano 5 lat przed PCV-7 (zakres: 3,5–6,6 roku).14
PPSV-23

PPSV-23 zawiera antygeny 12 typów serologicznych S. pneumonie obecnych również w PCV-13 oraz 11 dodatkowych typów. PPSV-23 stosuje się w celu zapobiegania IChP u wszystkich dorosłych >65. roku życia oraz u dorosłych w wieku 19–64 lat z grupy dużego ryzyka IChP (a także u dzieci po 2. rż. z tych grup ryzyka, które zaszczepiono już PCV – przyp. red.).1,3 Wyniki opublikowanych badań oceniających skuteczność PPSV-23 u dorosłych zakażonych HIV są sprzeczne,15,16 jednak po ocenie tych danych zgodnie z systemem GRADE ACIP wywnioskował, że potencjalne korzyści z zastosowania PPSV-23 u takich pacjentów przeważają nad ewentualnymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi. Biorąc pod uwagę duże obciążenia systemu opieki zdrowotnej związane z zachorowaniami na IChP wywołaną przez pneumokoki reprezentujące typy serologiczne zawarte w PPSV-23 (ale nie w PCV-13), dzięki zastosowaniu obu szczepionek przeciwko pneumokokom można zapewnić pacjentom szerszą ochronę.

Obecnie ACIP zaleca szczepienie PPSV-23 dorosłych w wieku 19–64 lat w momencie rozpoznania choroby kwalifikującej pacjenta do grupy zwiększonego ryzyka IChP. Zaleca się, aby osobom z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony oraz osobom z niedoborami odporności po 5 latach podać jednorazową dawkę przypominającą PPSV-23 (tab.). Niezależnie od wcześniejszych szczepień szczepionką 23-walentną, PPSV-23 powinni otrzymać wszyscy dorośli, którzy ukończą 65. rok życia. Należy jednak pamiętać o zachowaniu co najmniej 5-letniego odstępu pomiędzy dawkami PPSV-23.1
Efektywność kosztowa

W analizie efektywności kosztowej wykorzystano model kohortowy, zgodnie z którym osoby z wybranymi chorobami przebiegającymi z upośledzeniem czynności układu odpornościowego zaszczepiono PCV-13 w momencie rozpoznania choroby, a następnie postępowano zgodnie z obowiązującymi zaleceniami dotyczącymi PPSV-23, zachowując co najmniej roczny odstęp pomiędzy dawkami PCV-13 i PPSV-23. Skuteczność PCV-13 w zapobieganiu zachorowaniom na IChP i na zapalenie płuc (użyta w modelu w zastępstwie efektywności [skuteczności rzeczywistej]) wynosiła odpowiednio 75 i 13% u osób zakażonych HIV lub z AIDS i osób wymagających dializoterapii, natomiast u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego i po przeszczepach narządów odpowiednio 25 i 0%. W Stanach Zjednoczonych przy aktualnych cenach preparatów PCV-13 i PPSV-23 oraz kosztach związanych z podaniem szczepionek, dzięki takiemu modelowemu programowi można zaoszczędzić 7 600 000 USD, zyskać 1360 lat życia skorygowanych o jakość życia oraz uniknąć 57 przypadków IChP (CDC, dane niepublikowane, 2012). Te oszczędności wynikają głównie z ochrony pacjentów dializowanych oraz zakażonych HIV lub z AIDS. Niejednorodność grup ryzyka była związana z różnymi typami serologicznymi S. pneumoniae będącymi przyczyną choroby oraz z przyjętą skutecznością szczepionki w poszczególnych podgrupach. Wyniki modelowania zależały od przyjętych wartości skuteczności szczepionki, przy większej skuteczności PCV-13 efektywność kosztowa szczepień była lepsza.
Zalecenia dotyczące stosowania PCV-13 i PPSV-23 u dorosłych

Dorośli z upośledzoną odpornością w przebiegu określonych chorób, którym zaleca się szczepienie przeciwko pneumokokom, powinni jak najszybciej otrzymać PCV-13.

Osoby nieszczepione wcześniej przeciwko pneumokokom

Nieszczepionym wcześniej osobom >19. roku życia z niedoborami odporności, z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym należy w pierwszej kolejności podać szczepionkę PCV-13, a po upływie co najmniej 8 tygodniu – 1 dawkę PPSV-23 (tab.).
W odniesieniu do kolejnych dawek PPSV-23 należy postępować zgodnie z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi stosowania PPSV-23 u dorosłych z grupy dużego ryzyka (p. Zapobieganie inwazyjnej chorobie pneumokokowej u dorosłych i zasady stosowania 23-walentnej szczepionki polisacharydowej w grupach ryzyka. Aktualne wytyczne Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień [ACIP]):
osobom w wieku 19–64 lat z niedoborami odporności oraz z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony należy zatem podać drugą dawkę PPSV-23 po 5 latach od pierwszego szczepienia;
poza tym osobom, które otrzymały szczepionkę PPSV-23 z jakichkolwiek wskazań przed ukończeniem 65. roku życia, należy podać kolejną dawkę tej szczepionki po ukończeniu 65. roku życia, pamiętając o zachowaniu co najmniej 5-letniego odstępu czasu.

Osoby zaszczepione wcześniej PPSV-23

Dorośli >19. roku życia z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym, zaszczepieni w przeszłości co najmniej 1 dawką PPSV-23, powinni otrzymać 1 dawkę PCV-13 co najmniej rok po ostatniej dawce PPSV-23.
Jeżeli pacjent wymaga podania dawki przypominającej PPSV-23, należy ją podać nie wcześniej niż 8 tygodni po podaniu PCV-13 i nie wcześniej niż 5 lat po ostatniej dawce PPSV-23.

Tabela. Choroby przewlekłe i inne czynniki ryzyka będące wskazaniem do szczepienia PCV-13 oraz PPSV-23 dorosłych >19. roku życiaa (ACIP, 2012)
więcej: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post