ForumMedyczne.edu.pl

dr med. Dorota Kościelniak, Poradnia Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Data utworzenia: 08.01.2013
Ostatnia modyfikacja: 08.01.2013
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Stomatologia 2012/03

Pytanie 1. Jakie są metody wybielania zębów?
Metody wybielania zębów należą do najmniej inwazyjnych, a więc najbardziej zachowawczych zabiegów z zakresu stomatologii estetycznej. Zabieg ten można przeprowadzać na zębach po leczeniu endodontycznym oraz na zębach z żywą miazgą (metoda przyżyciowa). Istnieją 3 podstawowe metody przyżyciowego wybielania zębów:
1) w gabinecie dentystycznym
2) nakładkowe zalecane przez lekarza dentystę, a wykonywane w domu przez pacjenta
3) bez nadzoru lekarza preparatami dostępnymi w wolnej sprzedaży.

Zaletami wybielania w gabinecie dentystycznym jest całkowita kontrola procesu wybielania przez lekarza, zabezpieczenie przed uszkodzeniem tkanek miękkich i połknięciem środka wybielającego, krótszy czas zabiegu, brak osobistego zaangażowania pacjenta i możliwość szybkiej kontroli stopnia wybielenia zębów. Ponadto w celu przyspieszenia procesu wybielania stosuje się różne źródła światła, takie jak lampy halogenowe, diodowe i plazmowe oraz lasery. Metoda ta wskazana jest zwłaszcza w przypadku przebarwienia pojedynczego zęba z żywą miazgą, u pacjentów z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego i przy istniejących parafunkcjach. Stosowane środki wybielające zawierają nadtlenek mocznika lub nadtlenek wodoru w bardzo dużym stężeniu, w związku z czym mają silne właściwości żrące. Ze względu na możliwość szkodliwego działania na tkanki miękkie wymagają użycia dodatkowych środków zabezpieczających, np. koferdamu lub specjalnych żywic światłoutwardzalnych. Podczas jednej wizyty zabieg wybielania można powtórzyć 2-6-krotnie, a do osiągnięcia pożądanego efektu zwykle potrzeba 3-5 wizyt.
Metoda nakładkowego wybielania zębów jest najczęstszą metodą wybielania zębów z żywą miazgą. Jest to zabieg bezpieczny i skuteczny, gdyż pacjent pozostaje pod ścisłą kontrolą lekarza, który planuje odpowiednią kurację, wykonuje i dopasowuje indywidualną nakładkę (szynę) potrzebną do aplikacji preparatu wybielającego oraz kontroluje wynik zabiegu. Wybielanie nakładkowe przeprowadza się w ciągu dnia przez co najmniej 2 godziny lub w czasie nocnego snu. W celu uzyskania oczekiwanego efektu szynę z żelem stosuje się przeciętnie przez 2-4 tygodni. Metoda wybielania zębów przez pacjentów bez udziału lekarza, preparatami dostępnymi w wolnej sprzedaży, pojawiła się w 1990. W 1994 roku American Dental Association (ADA) określiło kryteria bezpieczeństwa i skuteczności środków wybielających zęby. Do stosowania bez nadzoru lekarza dopuszczono 3 typy produktów zawierających nadtlenek wodoru.
Były to:
1) płukanki do jamy ustnej,
2) środki wybielające zawierające 3% nadtlenek wodoru oraz 10% i 15% nadtlenek mocznika, oraz
3) pasty do czyszczenia zębów o małym stężeniu nadtlenku wodoru, nadtlenku wapnia lub nadwęglanu sodu.
Obecnie w Polsce w wolnej sprzedaży dostępnych jest ponad 500 preparatów do wybielania zębów. Są wśród nich pasty, nici, gumy do żucia, lakiery, woski, żele, paski, fabrycznie lub samodzielnie przygotowane nakładki, nakładki wypełnione preparatem wybielającym przez producenta lub fabrycznie ukształtowane nakładki z przyłączonym źródłem światła. Niepokojący jest brak gwarancji bezpieczeństwa stosowania tych materiałów. Przy nieodpowiedniej higienie i diecie mogą spowodować powstanie nadżerek szkliwa zębów. Mogą także zakłócić równowagę mikroflory, prowadząc do chorób błony śluzowej jamy ustnej. Są wśród nich także takie, w których stężenie substancji utleniającej jest niewiele mniejsze od tych, które profesjonalnie stosować powinni jedynie dentyści.
Przed rozpoczęciem samodzielnego wybielania wskazana jest konsultacja lekarska. Przeprowadzone badania kliniczne wykazują, że prawidłowo stosowane preparaty wybielające dostępne w wolnej sprzedaży są dobrze tolerowane przez pacjentów (objawy uboczne nie występują lub są nieznaczne), łatwe w użyciu, przydatne w szczególnych sytuacjach, np. u osób z chorobą stawów skroniono-żuchwowych, oraz skuteczne (poprawa koloru powyżej 3 stopni wg kolornika).

Pytanie 2. Czy istnieje różnica w skuteczności i bezpieczeństwie przyżyciowego wybielania zębów przy użyciu nadtlenku wodoru i nadtlenku karbamidu?
Metody wybielania zębów są oparte na nadtlenku wodoru, który może być stosowany bezpośrednio lub tworzyć się z innych związków chemicznych, takich jak nadtlenek karbamidu (mocznika), nadboran sodu i nadwęglan sodu. Nadtlenek karbamidu w kontakcie z wodą rozkłada się na mocznik i nadtlenek wodoru, którego stężenie stanowi 1/3 stężenia nadtlenku karbamidu.
W wybielaniu w gabinecie stomatologicznym stosuje się preparaty nadtlenku wodoru i mocznika w stężeniach od 30% do 38%. Można spotkać także środki o większym stężeniu nadtlenku mocznika - 44%, a nawet 52%. Aktywnym składnikiem żelu wybielającego stosowanego w metodzie wybielania nakładkowego może być nadtlenek wodoru w stężeniu 3-7,5% lub nadtlenek mocznika w stężeniu 10-22%.
Nadtlenku mocznika używa się pod postacią żelu na bazie gliceryny lub rozpuszczalnego w wodzie karbopolu. Nadtlenek wodoru w obecności mocznika jest bardziej stabilny. Mocznik zwiększa w roztworze stężenie jonów wodorotlenowych, co równoważy spadek pH podczas wybielania oraz wspomaga penetrację wybielacza w głąb tkanek. Wpływa on także korzystnie na błonę śluzową i stan higieny jamy ustnej. Poza tym im większe stężenie utleniacza, tym częściej producenci dodają do niego związki fluoru lub azotan potasu w celu wyeliminowania lub zmniejszenia nadwrażliwości zębiny.
Według niektórych lekarzy w przypadkach cięższych przebarwień tetracyklinowych nadtlenek mocznika można stosować nawet do 6 miesięcy bez obawy przekroczenia punktu krytycznego dla struktury zęba. Związane jest to prawdopodobnie ze specyficznym uwalnianiem nadtlenku mocznika, wynikającym z bardzo dużego stężenia karbopolu i wody w stosowanych współcześnie preparatach wybielających.

Pytanie 3. Która metoda wybielania jest lepsza - używanie w gabinecie środka wybielającego w stężeniu 35-50% czy dłuższe zastosowanie mniejszych stężeń (10-22%) do nocnego wybielania w domu?
Z licznych przeprowadzonych badań wynika, że większe stężenie środka wybielającego przyspiesza proces wybielania, jednak uzyskana zmiana koloru jest taka sama jak w przypadku środka o mniejszym stężeniu stosowanego przez dłuższy czas. Stwierdzono także, że nieistotny jest rodzaj wybielacza, ale stężenie uwalnianego z niego środka utleniającego i czas wybielania. Powolny proces wybielania zapewnia jednak większą trwałość wybielenia. Nocne wybielanie nakładkowe uważa się obecnie za najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodę wybielania zębów, o ile jest właściwie nadzorowane przez lekarza.

Pytanie 4. Czy użycie lamp przyspieszających reakcje chemiczne w czasie wybielania zębów jest bezpieczne, czy nie zwiększa ryzyka nadwrażliwości zębów po wybielaniu? Jakiego typu lampy są najlepsze?
Niektóre z nowoczesnych preparatów aktywuje się światłem lampy halogenowej, plazmowej, ksenonowej, diodowej, laserem argonowym lub półprzewodnikowym. Dostarczanie energii ma zintensyfikować proces wybielania poprzez zwiększenie szybkości tworzenia się wolnych rodników tlenu.
Według licznych badań naukowych efekt wybielania przy użyciu źródła światła i bez niego pojawia się w takim samym tempie, a jego stopień jest porównywalny. Ze względu na ochronę miazgi nie zaleca się używania źródeł ciepła bądź światła, gdyż znacznie zwiększają one ryzyko wystąpienia długo utrzymującej się nadwrażliwości na bodźce termiczne lub samoistnego bólu zębów.
Temat ten wymaga wciąż dalszych badań, gdyż co chwilę na rynku pojawiają się kolejne "cudowne", "samowybielające" urządzenia.

Pytanie 5. Jak zapobiegać nadwrażliwości zębów w trakcie wybielania i po wybielaniu? Jak ją leczyć?
Wrażliwość zębów na zimno i/lub wystąpienie bólu samoistnego o średnim natężeniu jest najczęstszą dolegliwością w trakcie wybielania. Według przeprowadzonych badań objawy nadwrażliwości występują u 55-75% pacjentów. Mechanizm pojawiania się nadwrażliwości zębów po ich zewnętrznym wybielaniu nie jest dokładnie poznany. Badania in vitro wykazują, że nadtlenek penetruje szkliwo oraz zębinę i przenika do miazgi zębowej. W zębach z wypełnieniami jego penetracja jest większa niż w zębach nieuszkodzonych. Ilość nadtlenku obecnego w komorze zębowej zależy także od jego stężenia w preparacie wybielającym. W najnowszych doniesieniach nie stwierdzono nieodwracalnych powikłań ze strony miazgi w przypadku nadzorowania przez stomatologa czasu wybielania.
Nadwrażliwości zębów w trakcie wybielania i po wybielaniu można zapobiec lub ją ograniczyć, stosując kontrolę bierną, tzn. zmniejszając nakładaną ilość żelu, skracając czas stosowania nakładki lub wprowadzając 1-2-dniowe przerwy w wybielaniu, oraz kontrolę czynną, do której zalicza się fluoryzację kontaktową zębów, zastosowanie 3-5% azotanu potasu, preparatów zawierających kazeinian wapniowo-fosforanowy (np. Tooth Mousse firmy GC), past z zawartością hydroksyapatytu (np. Haxyl firmy Chema-Elektromet) oraz środków uszczelniających (np. Seal & Protect firmy Dentsply DeTrey). Preparaty zawierające związki fluoru oraz azotan potasu występują w postaci żelu, lakieru lub pasty (np. Elmex żel firmy GABA, Flor-Opal firmy Ultradent, Fluor Protector firmy Ivoclar Vivadent, Opalescence Tooth Whitening Creme firmy Ultradent, UltraEZ firmy Ultradent, Relief firmy Ultradent, Crest Sensitivity Protection firmy Crest, Sensodyne firmy GlaxoSmithKline). Do znoszenia nadwrażliwości służy również lakier OliSeal Nano firmy Olident, zawierający apatyt fluorowy oraz fluorek wapnia.

Pytanie 6. Jakie są inne zagrożenia i skutki niepożądane wybielania zębów - wpływ na błonę śluzową, toksyczność i karcinogenność, na strukturę szkliwa, rozszczelnienie wypełnień i na odbudowę protetyczną?
Badania kliniczne nad 10% nadtlenkiem mocznika nie ujawniły żadnych istotnych skutków ubocznych ze strony tkanek miękkich. Zdarzające się w trakcie zabiegu podrażnienie dziąseł występuje głównie pod wpływem czynników mechanicznych (nieprawidłowe dopasowanie nakładki) oraz niewłaściwego zastosowania preparatów wybielających. Istnieją jednak doniesienia z badań in vitro wskazujące na cytotoksyczność wobec fibroblastów nadtlenku wodoru i w mniejszym stopniu nadtlenku mocznika stosowanych w większych stężeniach. Z kolei w większości badań in vivo nie stwierdzono cytotoksycznych ani karcinogennych właściwości preparatów wybielających. Od 1979 roku 10% i 15% nadtlenek mocznika oraz 3% nadtlenek wodoru są sklasyfikowane przez FDA jako bezpieczne stężenia do antyseptycznego stosowania w jamie ustnej.
Podczas jednego seansu wybielania nakładkowego przy użyciu 10% żelu z nadtlenkiem mocznika w jamie ustnej znajduje się około 3,5 mg nadtlenku wodoru, co stanowi 0,054% nadtlenku wytwarzanego przez wątrobę. Jest on w całości neutralizowany przez peroksydazę śliny. Enzym ten, produkowany również przez niektóre bakterie jamy ustnej, przyczynia się do szybkiego rozkładu i zobojętnienia nadtlenków.
Podczas zabiegów wybielania należy pamiętać, że przeciwwskazaniem do ich przeprowadzania jest nałogowe palenie tytoniu, zarówno ze względu na możliwość powstania nowych przebarwień, jak i rakotwórczych właściwości 9,10-dimetylo-1,2-benzoantracenu (DMBA), zwłaszcza w połączeniu z nadtlenkiem wodoru.
W większości prac stwierdzono, że krótkoterminowe stosowanie nadtlenku mocznika jest bezpieczne dla zębów z żywą miazgą, nie wpływa niekorzystnie na strukturę i właściwości szkliwa ani nie zmniejsza istotnie jego twardości. Utrata wapnia ze szkliwa podczas 10 godzin oddziaływania 10% nadtlenku mocznika (wynosząca 1 µg/mm2) jest mniejsza niż utrata tego pierwiastka obserwowana w zębach wystawianych przez 2,5 minuty na działanie napoju typu cola.
Większość preparatów wybielających ma odczyn obojętny lub lekko kwaśny (pH 5-7). Zainteresowanie kwestią demineralizacji szkliwa przez żele o niskim pH spowodowane było faktem, że proces ten rozpoczyna się przy spadku pH poniżej granicy 5,2-5,8. Jednak do dzisiaj w żadnym z badań nie potwierdzono "wytrawienia" szkliwa przez żel wybielający. Jednym z możliwych wyjaśnień jest zasadowy charakter amoniaku powstającego z mocznika po rozpadzie nadtlenku karbamidu. Wykazano również, że wybielanie 10-15% nadtlenkiem mocznika nie wpływa na ilość fluorków w warstwie powierzchniowej i podpowierzchniowej szkliwa.
Jeśli podczas wybielania wszystkie barwniki ulegną przemianie do bezbarwnych związków, to osiągnięty zostaje tzw. punkt nasycenia. Kontynuacja wybielania może co najwyżej nieznacznie rozjaśnić zęby, ale wiąże się z ryzykiem utlenienia białek szkliwa i zębiny, co wpływa niekorzystnie na strukturę tych tkanek. W skrajnych przypadkach może dojść do zmniejszenia masy zęba. Mocznik po tygodniu przenika do szkliwa na głębokość kilkuset mikrometrów. Osłabia on lub niszczy wiązania peptydowe, zwłaszcza w przestrzeniach międzypryzmatycznych, pozostawiając nienaruszoną macierz organiczną pomiędzy pryzmatami. Wyższe stężenia środka wybielającego powodują większe uszkodzenie szkliwa zęba.
Wpływ środków wybielających na siłę wiązania żywicy kompozytowej z wytrawioną powierzchnią szkliwa oceniano w licznych badaniach klinicznych i doświadczalnych. Na ich podstawie stwierdzono, że siła adhezji materiałów złożonych do szkliwa zmniejsza się prawie 2-krotnie przez pierwsze 14 dni po zakończeniu wybielania, niezależnie od zastosowanej metody oraz stężenia preparatu wybielającego. Za najbardziej prawdopodobną przyczynę tego zjawiska uważa się obecność na powierzchni szkliwa resztek niewypłukanego nadtlenku bądź obecność rodników wodorotlenowych, które zaburzają polimeryzację zarówno materiałów łączących, jak i wypełniających.
W przypadku stosowania systemów łączących starszej generacji może dojść do zwiększenia mikroprzecieku brzeżnego. Zmniejszenie siły łączenia stwierdzono również w przypadku cementów szklano-jonomerowych. Nadtlenek zaburza prawdopodobnie reakcję wiązania tego rodzaju cementu. Może on również ulec częściowemu rozpuszczeniu. Również w przypadku wypełnień wykonanych z kompomerów istnieje możliwość zwiększenia chropowatości powierzchni, zmniejszenia mikrotwardości oraz zmian koloru.
Ocena kolorymetryczna wpływu wybielania zębów na wypełnienia kompozytowe ujawniła, że jest on minimalny i niezauważalny dla ludzkiego oka. Jednak niektóre kompozyty mogą ulec nieznacznemu rozjaśnieniu i może wzrosnąć chropowatość ich powierzchni. W badaniach doświadczalnych stwierdzono także zmniejszenie twardości ich powierzchni. 10% oraz 35% nadtlenek mocznika może istotnie zwiększyć chropowatość powierzchni oraz mikrotwardość uzupełnień porcelanowych. Może być to spowodowane utratą cząsteczek dwutlenku krzemu (SiO2) oraz nadtlenku potasu (K2O2).
W badaniach in vitro obserwowano, że zastosowanie utleniaczy zwiększa uwalnianie rtęci z amalgamatu. Zależy to jednak od rodzaju zarówno amalgamatu, jak i środka utleniającego. Wyniki tych badań nie zostały jednak zweryfikowane klinicznie i w związku z tym zaleca się jedynie ostrożne postępowanie w przypadku pacjentów posiadających tego rodzaju wypełnienia. Istnieje także możliwość przebarwienia zębów na kolor szary w wyniku reakcji chemicznej nadtlenku ze srebrem.
Powierzchnie materiałów tymczasowych zawierających tlenek cynku mogą pęcznieć i pękać, a wypełnienia tymczasowe zawierające żywice metakrylanowe ulegają odbarwieniu. Pomimo wielu badań doświadczalnych wskazujących na dużą skuteczność i trwałość efektów zabiegów wybielania, bezpieczeństwo ich stosowania jest wciąż powodem wielu pytań zadawanych przez pacjentów. Wyniki badań, zarówno klinicznych jak i laboratoryjnych, często nie są jednoznaczne. Pojawiają się także głosy krytykujące metody wybielania i ostrzegające przed ich agresywnością. Trzeba wziąć pod uwagę również fakt pojawienia się na polskim rynku nowych produktów do wybielania zębów, które należy przebadać i ocenić, a wyniki porównać z opisanymi w światowym piśmiennictwie.

Pytanie 7. Czy można wybielać zęby u pa>>cjentów z chorobą przyzębia?
Przed zabiegami wybielania należy bezwzględnie wyleczyć wszelkie stany zapalne tkanek przyzębia. Nie zaleca się również przeprowadzania tych procedur w przypadku recesji dziąseł. Udowodniono istnienie ścisłego związku pomiędzy wystąpieniem przyszyjkowej resorpcji zewnętrznej a zabiegiem wybielania zęba metodą wewnątrzkomorową u pacjentów z uszkodzonymi tkankami przyzębia.

Pytanie 8. Jakie są zalecane metody wewnętrznego wybielania zębów martwych przez stomatologów?
Wśród metod wybielania zębów po leczeniu endodontycznym można wyróżnić metody:
1) wewnętrzne (intracoronal) - stopniowego wybielania lub w gabinecie stomatologicznym
2) zewnętrzno-wewnętrzne (open chamber) - nakładkowa, domowa
3) zewnętrzne (closed chamber) - profesjonalna w gabinecie lub nakładkowa, domowa.
Stosując metody wybielania zębów bezmiazgowych, warto uwzględnić podane niżej wskazówki:
1) środkiem wybielającym z wyboru w metodzie stopniowego wybielania jest nadboran sodu
2) nie należy stosować perhydrolu w połączeniu z ciepłem
3) we wszystkich technikach wybielania bardzo ważne jest prawidłowe wypełnienie i zabezpieczenie kanału korzeniowego
4) należy ograniczać liczbę aplikacji środka wybielającego
5) po zakończeniu wybielania należy umieścić w komorze zęba nietwardniejący preparat wodorotlenkowo-wapniowy
6) zęby wybielane powinno się kontrolować klinicznie i radiologicznie przez minimum 7 lat.
W badaniach in vitro wykazano 90% skuteczność metody stopniowego wybielania przy zastosowaniu następujących preparatów: nadboranu sodu z 30% nadtlenkiem wodoru, nadboranu sodu z 3% nadtlenkiem wodoru, nadboranu sodu z 0,9% roztworem chlorku sodu w stosunku 2:1, 10% nadtlenku mocznika.
źródło: mp.pl