Diagnostyka ultrasonograficzna nadciśnienia naczyniowo-nerkowego

Choroby układu moczowo-płciowego, zaburzenia i potrzeby seksualne.
admin. med.

Diagnostyka ultrasonograficzna nadciśnienia naczyniowo-nerkowego

Post autor: admin. med. »

Diagnostyka ultrasonograficzna nadciśnienia naczyniowo-nerkowego
Ultrasonografia doplerowska jest jedną z podstawowych
metod wykrywania zwężenia tętnicy nerkowej w diagnostyce
wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego. Podstawą
rozpoznania zwężenia tętnicy nerkowej są kryteria
poza- i wewnątrznerkowe. Kryteria pozanerkowe
obejmują przyspieszenie szczytowego przepływu skurczowego
(PSV, peak systolic velocity) nad miejscem
zwężenia pnia tętnicy nerkowej powyżej 1,8 (2,0) m/s
oraz wartość współczynnika nerkowo-aortalnego (RAR,
renal-aortic ratio) przekraczającą 3,5. Ich ocena jest
możliwa tylko przy dobrej wizualizacji pnia tętnicy nerkowej,
co nie zawsze się udaje, z takich względów jak
znaczna otyłość pacjenta, obecność gazu w pętlach jelit
czy niemożność dłuższego utrzymania powietrza na
wdechu. Z powodu wymienionych ograniczeń zaczęto
stosować kryteria wewnątrznerkowe charakteryzujące
„małe–leniwe” spektrum przepływu za istotnym zwężeniem.
Do tych kryteriów należą wydłużony czas akceleracji
ponad 70 ms, obniżona wartość wskaźnika akceleracji
poniżej 3,0 m/s2, zniesienie szczytu wczesnoskurczowego,
obniżenie współczynnika oporowości (RI, resistive
index) poniżej 0,45 lub różnica wartości RI między
nerkami lewą i prawą przekraczająca 0,05.
Zastosowanie powyższych kryteriów łącznie lub oddzielnie
pozwala na rozpoznanie ponad 60–70% zwężeń tętnicy
nerkowej z czułością i swoistością nieprzekraczającą
90%, jeśli badanie wykonuje doświadczony ultrasonografista.
Wprowadzenie ultrasonograficznych środków kon-trastowych i obrazowania harmonicznego poprawiło wizualizację
pni tętnic nerkowych oraz zwiększyło cenę
badania, ale nie spowodowało istotnego przełomu. W obrazowaniu
tętnic ponadliczbowych i dodatkowych ultrasonografia
doplerowska wciąż ustępuje angiografii metodą
tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego.
Choroby Serca i Naczyń 2008, 5 (1), 31–36
Słowa kluczowe: zwężenie tętnicy nerkowej,
nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, duplex Doppler,
ultrasonografia.

WSTĘP
Badanie ultrasonograficzne (USG) wykonuje się jako
jedno z podstawowych badań diagnostycznych u chorych
z nadciśnieniem tętniczym. W pierwszej kolejności obejmuje
ono obrazowanie w trybie B-mode, pozwalające na uwidocznienie
małej nerki i wysunięcie podejrzenia zwężenia
tętnicy nerkowej, które może być przyczyną nefropatii niedokrwiennej
i objawowego nadciśnienia. Niestety, badanie
USG charakteryzuje się małą czułością w rozpoznawaniu
wczesnych zmian niedokrwiennych. Wykrywane są dopiero
późne następstwa zwężenia tętnicy nerkowej pod
postacią istotnego zmniejszenia wymiaru, zwłaszcza długiego,
jednej z nerek oraz scieńczenia warstwy korowej.
U osoby dorosłej za istotną klinicznie przyjmuje się różnicę
wymiarów długich nerek przekraczającą 1,0 cm w przypadku
stwierdzenia mniejszej nerki lewej lub 1,5 cm
w przypadku stwierdzenia mniejszej nerki prawej. Drugim
kryterium, stosunkowo mało precyzyjnym, jest pomiar
grubości warstwy korowej nerki.
Na początku lat 80. ubiegłego stulecia do diagnostyki
wprowadzono badanie metodą Dopplera (dopler ciągły
Tabela 1. Parametry oceniane w badaniu doplerowskim — zakres prawidłowy oraz wartości charakterystyczne dla
zwężenia tętnicy nerkowej
Parametry Zakres Istotne hemodynamicznie zwężenie
prawidłowy tętnicy nerkowej
Pozanerkowe Zakres Czułość (%) Swoistość (%)
Szczytowy przepływ skurczowy 0,6–1,0 > 1,8 (2,0) 87–98 62–98
(PSV, peak systolic velocity) [m/s]
Współczynnik nerkowo-aortalny < 3,0 > 3,5 84–92 62–97
(RAR, renal-aortic ratio)
Wewnątrznerkowe
Współczynnik oporowości (RI, resistive index) 0,56–0,70 < 0,45
Współczynnik pulsacyjności (PI, pulsatility index) 0,7–1,4 < 0,7
Czas akceleracji (AT, acceleration time) [ms] 40–60 > 70 78 94
Wskaźnik akceleracji
(AI, acceleration index) [m/s2] > 3,0 < 3,0 89 83
Różnica RI między nerkami lewą i prawą < 0,05 lub < 5% > 0,05 lub > 5% 65 80

i pulsacyjny), które następnie udoskonalono na przełomie
lat 80. i 90. o obrazowanie metodą duplex Doppler. Badanie
to pozwala na równoczesne uwidocznienie tętnicy dzięki
kodowaniu przepływu kolorem i nałożeniu bramki doplera
pulsacyjnego. Wprowadzenie metody duplex Doppler
zmniejszyło odsetek badań niediagnostycznych spowodowanych
trudnościami technicznymi. Kolejną innowacją
było zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastowych.
Minusem tej metody jest wzrost kosztu tych badań
mimo skrócenia czasu ich wykonywania.
BADANIE DOPLEROWSKIE
Badanie doplerowskie tętnic nerkowych obejmuje ich
uwidocznienie, optymalnie na całej długości, aż po wnękę,
oraz pomiar prędkości przepływu w początkowych odcinkach
tych naczyń. Drugi etap badania to analiza spektrum
przepływu w rozgałęzieniach wewątrznerkowych. O ile
ocena spektra przepływów w rozgałęzieniach wewątrznerkowych
jest możliwa do wykonania u prawie każdego
chorego, o tyle ocena odcinków przyaortalnych jest znacznie
trudniejsza i nie zawsze możliwa. Należy pamiętać
o dużej zmienności unaczynienia nerek i częstym występowaniu
tętnic ponadliczbowych oraz dodatkowych. Tętnice
dodatkowe są znacznie drobniejsze i charakteryzują się
mniejszym przepływem, dlatego bardzo często nie zostają
uwidocznione w badaniu doplerowskim [1].
Podczas badania doplerowskiego ocenia się szczytowy
przepływ skurczowy (PSV, peak systolic velocity) w odcinkach
przyaortalnych pni tętnic nerkowych, gdzie najczęściej
są zlokalizowane zwężenia o etiologii miażdżycowej
Wartość PSV w pniu tętnicy nerkowej wynosi średnio
0,6–1,0 m/s [2]. Prędkość tę odnosi się również do wartości
w aorcie brzusznej, obliczając współczynnik nerkowo-
aortalny (RAR, renal-aortic ratio; tab. 1), aby zmniejszyć
wpływ międzyosobniczej zmienności wartości PSV [1, 2].
Charakterystyczną cechą zwężenia tętnicy nerkowej
przekraczającego 60% pola powierzchni jest przyspieszenie
przepływu w miejscu zwężenia. Za wartość wskazującą
na zwężenie przyjmuje się PSV powyżej 1,8 (2,0) m/s
[3] i RAR ponad 3,5 [3]. Otyłość, trudności w dłuższym
zatrzymaniu oddychania na wdechu oraz wzdęcie utrudniają
wizualizację tętnic nerkowych w badaniu doplerowskim
[1, 2]. Z tego powodu do badania wprowadzono ocenę
spektra przepływów w rozgałęzieniach wewnątrznerkowych,
którą łatwiej przeprowadzić.
Układ tętniczy nerki charakteryzuje się widmem niskooporowym,
bez przepływu wstecznego (ryc. 1). Prawidłowe
spektra przepływów są znacznie zróżnicowane
ze względu na różnice w podatności aorty i naczyń wewnątrznerkowych
oraz czynność skurczową (upośledzoną
kurczliwość) mięśnia lewej komory serca, często
przerośniętego w przebiegu nadciśnienia tętniczego [4].
Szczyt przepływu skurczowego może się nakładać na
odbitą od obwodu falą tętna (ryc. 1A) albo odbita fala tętna
pojawia się z mniejszym lub większym opóźnieniem
względem fali przepływu (ryc. 1B–D). Analiza spektrum
obejmuje pomiar PSV, wartości przepływu końcoworozkurczowego
(EDV, end-diastolic velocity), a także — często
prowadzony automatycznie — pomiar średniej prędkości
przepływu (MV, mean velocity). Na podstawie zmierzo-nych wartości oblicza się wskaźnik pulsacji (PI, pulsatility
index) lub, częściej, współczynnik oporowości (RI, resistive
index) [2]. Opisujemy również początkową fazę narastania
przepływu we wczesnej fazie skurczu, mierząc czas
akceleracji (AT, acceleration time), przepływ we wczesnej
fazie skurczu (ESV, early systolic velocity) i obliczając na tej
podstawie wskaźnik akceleracji (AI, acceleration index),
czyli nachylenie krzywej narastania przepływu we wczesnej
fazie skurczu (ryc. 2) [2]. Analiza czasu trwania AT
i ESV nie zawsze jest łatwa ze względu na duże zróżnicowanie
obserwowanych spektrów przepływu (ryc. 1).
Wykrywanie zwężenia na podstawie wskaźników
wewnątrznerkowych zakłada pojawienie się zmian fali tętna
opisywanych jako „tętno małe–leniwe” (z łac. tardus–
–parvus) — wydłużenie AT, zmniejszenie AI, zanik załamka
wczesnoskurczowego (ESP, early systolic peak) (ryc. 3)
oraz mała różnica między PSV i EDV objawiająca się
zmniejszeniem zarówno RI, jak i PI [5, 6]. Zmiany te występują
w przypadku zwężenia tętnicy nerkowej przekraczającego
70% pola powierzchni. Odzwierciedleniem zmniejszenia
prędkości przepływu obwodowego może być również
iloraz PSV w pniu tętnicy nerkowej i tętnicy międzypłatowej.
Jeśli wskaźnik przekracza wartość 5, wskazuje to
na ponad 70-procentowe zwężenie pnia tętnicy [7].
Wystąpienie charakterystycznych postenotycznych
zmian spektrum przepływu zależy od podatności naczyń
wewnątrznerkowych, nasilenia włóknienia miąższu nerkowego
i — prawdopodobnie — odpowiedzi tętniczek
oporowych na hipoperfuzję [8]. Dlatego w rozgałęzieniach
wewnątrznerkowych u chorych z istotnym hemodynamicznie
zwężeniem można obserwować przepływ
niskooporowy (RI < 0,55), prawidłowy, jak również wysokooporowy
(RI > 0,80) [9, 10].
Ostatnim ocenianym w badaniu doplerowskim parametrem
jest średnia różnica RI z 3–6 pomiarów między
nerkami, która w warunkach prawidłowych nie przekracza
5% [2]. W przypadku zwężenia tętnicy nerkowej wynoszącego
ponad 70% różnica ta może się zwiększyć ze
względu na zmniejszenie RI po stronie ze zwężeniem [11].
CZUŁOŚĆ I SWOISTOŚĆ DOPLEROWSKICH
KRYTERIÓW DIAGNOSTYCZNYCH
Czułość i swoistość kryteriów diagnostycznych zależy
od doświadczenia osoby wykonującej badanie (tab. 1).
Czułość i swoistość metody nie przekracza 90% nawet
w przypadku zastosowania kilku kryteriów. Zwiększenie
czułości można uzyskać, wykonując badanie po podaniu
kaptoprilu [12].
Najlepszym kryterium diagnostycznym zwężenia tętnicy
nerkowej przekraczającego 60% pozostaje PSV [3].
Tym samym, ultrasonografia doplerowska ustępuje angiografii
metodą tomografii komputerowej i rezonansu
magnetycznego, których czułość i swoistość wynosi ponad
95%.
Metoda ta, ze względu na swoją nieinwazyjność, jest
wysoce użyteczna w monitorowaniu chorych po zabiegach
angioplastyki w celu wykrywania restenozy [13].
BADANIE DOPLEROWSKIE Z ZASTOSOWANIEM
ULTRASONOGRAFICZNYCH
ŚRODKÓW KONTRASTOWYCH
Ultrasonograficzne środki kontrastowe to mikropęcherzyki
gazu o średnicy 10–50 nm zamknięte w cienkiej
otoczce substancji stabilizującej, które bez trudu przedostają
się przez kapilary krążenia obwodowego i płucnego.
Wiązka ultradźwięków odbija się całkowicie na
granicy dwóch ośrodków krew/gaz o dużej różnicy
impedancji akustycznej. Dlatego po dożylnym podaniu
ultrasonograficznego środka kontrastowego zwiększa się
echogenność krwi przepływającej w naczyniach. Kontrolowane
badania wieloośrodkowe z zastosowaniem Levovistu
wskazują na poprawę wizualizacji tętnic nerkowych
(z 75 do 90%) oraz wzrost skuteczności wykrywania zwężeń
tętnic nerkowych z 65 do 78% [14]. Zastosowanie środków
kontrastowych II generacji w połączeniu z obrazowaniem
harmonicznym pozwoliło na uzyskanie dalszej
poprawy wizualizacji pni tętnic nerkowych oraz ponad
90-procentowej skuteczności w wykrywaniu zwężeń tętnic
nerkowych [14].
WSKAŹNIK OPOROWOŚCI — MITY I FAKTY
Najczęściej stosowanym parametrem ultrasonograficznym
charakteryzującym przepływ wewnątrznerkowy
jest wskaźnik RI. Wzbudził on wielkie oczekiwania klinicystów
w odniesieniu do oceny nieodwracalności
uszkodzenia miąższu nerkowego [8]. Był stosowany jako
jedno z podstawowych kryteriów wewnątrznerkowych
w diagnostyce zwężenia tętnicy nerkowej oraz jako czynnik
rokowniczy w kwalifikacji do angioplastyki. Przeprowadzone
badania wskazują jednak, że RI nie jest tylko
wskaźnikiem uszkodzenia miąższu nerkowego, ale
w znacznym stopniu zależy od podatności tętnic przednerkowych
(aorty) i wewnątrznerkowych (zmiany miażdżycowe) [15]. Wykazano, że RI zwiększa się z wiekiem
oraz ze wzrostem grubości kompleksu błony środkowej
i wewnętrznej (IMT, intima–media thickness) tętnicy
szyjnej [8]. W mniejszym stopniu RI jest zależny od
częstości rytmu serca [8]. Wraz z wydłużeniem okresu
rozkurczu maleje przepływ końcoworozkurczowy w tętnicy
nerkowej i tym samym zwiększa się wartość RI. Próba
Valsalvy nie pozostaje bez wpływu na RI. Długie zatrzymanie
oddechu na wdechu podczas badania powoduje
zmniejszenie przepływu końcoworozkurczowego [8].
Przyczyną zwiększonego oporu wewnątrznerkowego
może być ostra obturacja dróg moczowych [16].
Obniżenie wartości RI za miejscem zwężenia tętnicy
nerkowej jest charakterystyczne w przypadku zwężenia
o etiologii zwyrodnienia włóknisto-mięśniowego [9].
Zmniejszenie RI za zwężeniem jest natomiast mniej zaznaczone
u chorych z miażdżycową etiologią zwężenia
[9]. Prawdopodobnie jest to spowodowane słabszą podatnością
naczyń i progresją nefropatii niedokrwiennej (narastaniem
włóknienia w niedokrwionej nerce).
Według Radermachera i wsp. [17] wartość RI większa
lub równa 0,80 świadczy o znacznym, nieodwracalnym
uszkodzeniu nerki, powodującym brak poprawy kontroli
ciśnienia tętniczego i czynności wydalniczej po rewaskularyzacji.
Obserwacji tej nie potwierdzają badania Zellera
i wsp. [18]. Roczna obserwacja 39 chorych z RI wynoszącym
ponad 0,80 poddanych angioplastce wykazała
obniżenie zarówno ciśnienia tętniczego, jak i stężenia kreatyniny
w surowicy u części tych pacjentów. Podobnie
obserwacje García-Criado i wsp. [19] nie potwierdzają
celowości odstąpienia od angioplastyki i stentowania
w przypadku RI powyżej 0,80.
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE ŚRÓDNACZYNIOWE
Miniaturyzacja sond ultrasonograficznych umożliwiła
wyprodukowanie sond śródnaczyniowych, które —
wprowadzone w trakcie zabiegów angioplastyki i stentowania
— umożliwiają precyzyjną ocenę poszerzonego
miejsca zwężenia, wizualizację blaszek miażdżycowych
i ocenę restenozy w trakcie badań kontrolnych [20]. Metoda
ta nie służy jednak do rozpoznawania zwężenia tętnicy
nerkowej; jest inwazyjna i kosztowna.
Ostatnio na rynek wprowadzono również śródnaczyniowe
sondy doplerowskie. Przeprowadzone badania
wskazują, że pomiary PSV, EDV i RI wykonane z użyciem
tych sond są zbliżone do wartości pomiarów uzyskanych
klasyczną metodą duplex Doppler [21].
METODY DIAGNOSTYCZNE W PRZYPADKU
PODEJRZENIA NADCIŚNIENIA NACZYNIOWO-
-NERKOWEGO W ŚWIETLE AKTUALNYCH ZALECEŃ
W zaleceniach Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego [22] dotyczących nadciśnienia
naczyniowo-nerkowego wśród badań diagnostycznych
wymieniono:
• badanie ultrasonograficzne metodą duplex Doppler;
• angiografię metodą tomografii komputerowej (angio-
-CT);
• angiografię metodą rezonansu magnetycznego (angio-
MR);
• scyntygrafię nerek po podaniu kaptoprilu.
Autorzy zaleceń nie wskazują jednoznacznie, która
z metod powinna być preferowana, tym bardziej że
wszystkie metody mają pewne ograniczenia medyczne
bądź organizacyjne. Badanie doplerowskie jest tańsze, nie
obciąża chorego podażą radiologicznych środków cieniujących
i nie naraża go na kontakt z promieniowaniem jonizującym.
Wiarygodność tego badania zależy od umiejętności
i doświadczenia wykonującej je osoby. Badania
angio-CT i angio-MR są droższe, ale bardziej obiektywne
(czułość i swoistość > 95%) i mniej zależne od doświadczenia
wykonującego. Badanie angio-CT jest obciążone
nefrotoksycznością środków kontrastowych, a możliwość
wykonania angio-MR może być ograniczona ze względu
na wszczepione ferromagnetyczne protezy i klaustrofobię.
Scyntygrafia nerek po podaniu kaptoprilu wymaga
2-krotnego przeprowadzenia badania oraz odstawienia
inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów na co
najmniej kilka dni. Badanie można przeprowadzić jedynie
w pracowni izotopowej, a otrzymany wynik dodatni
wymaga potwierdzenia w badaniach z wizualizacją tętnic
nerkowych.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post