ForumMedyczne.edu.pl

Na całym świecie wirusowe zapalenie wątroby jest najczęstszą przyczyną zaburzeń czynności wątroby w ciąży. Może być ono wywołane wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) lub E (HEV) lub wirusem cytomegalii, Epsteina-Barra lub Herpes simplex (HSV). Objawy kliniczne u kobiet w ciąży nie różnią się od objawów spotykanych u pozostałych pacjentów. Jedyne wyjątki to wirusowe zapalenie wątroby typu E i zakażenie wirusem Herpes simplex.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU A
Takie zapalenie jest wywołane wirusem przenoszonym drogą pokarmową. Jest to ostra, samoograniczająca się choroba, która nie przechodzi w zapalenie przewlekłe. Przeniesienie zakażenia z matki na płód jest spotykane rzadko, ale może się zdarzyć wówczas, jeśli zapalenie wątroby typu A wystąpi u matki w okresie okołoporodowym. W tych przypadkach noworodek powinien otrzymać zaraz po urodzeniu immunoglobulinę.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B
Zapalenie to wywołuje wirus przenoszony z krwią. W okresie okołoporodowym ryzyko zakażenia noworodka przez bezobjawową zakażoną matkę jest wysokie. Ciąża nie wpływa na przebieg kliniczny ostrego zapalenia wątroby typu B u matki, ale moment zakażenia ma wpływ na ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na noworodka. Ryzyko zwiększa się w miarę zbliżania się do terminu porodu i jest największe w przypadkach zakażeń ujawniających się w czasie połogu, ponieważ choroba jest najbardziej zakaźna w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów, a do większości zakażeń dochodzi raczej w czasie porodu niż drogą przezłożyskową.

O tym, jak ważne jest zapobieganie okołoporodowym zakażeniom HBV świadczy fakt, że u noworodków zakażonych w czasie porodu ryzyko zostania nosicielem wirusa przekracza 90%. W większości ośrodków przeprowadza się rutynowe badania przesiewowe na obecność HBV u wszystkich kobiet. U kobiet, u których stwierdza się obecność antygenu powierzchniowego (HBsAg) i antygenu wirusa zapalenia wątroby typu B (HBeAg), występuje największe niebezpieczeństwo przekazania wirusa swemu dziecku.

Wszystkie noworodki urodzone przez kobiety z ostrym lub przewlekłym zakażeniem HBV zaraz po porodzie powinny otrzymać swoistą immunoglobulinę i szczepienie przeciwko HBV. Po zastosowaniu takich środków zapobiegawczych, matki będące nosicielkami antygenu HBs mogą karmić piersią.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU C
Wirus typu C jest główną przyczyną wirusowych zapaleń wątroby typu nie-A nie-B. Jest przenoszony z krwią. Stanowi najczęstszą przyczynę potransfuzyjnego zapalenia wątroby. Istnieje duże ryzyko przejścia zakażenia HCV w fazę przewlekłą. U około 20% pacjentów z zakażeniem przewlekłym rozwija się marskość wątroby. Wykrycie we krwi przeciwciał anty-HCV sugeruje raczej przetrwałe zakażenie niż nabycie odporności.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C jest zwykle bezobjawowe. Ciąża nie ma wpływu na jego przebieg. Ryzyko pionowej transmisji zakażenia jest niewielkie. Dawka wirusa jest istotnym czynnikiem ryzyka. Do transmisji zakażenia dochodzi przede wszystkim u kobiet z dodatnim wynikiem badania zarówno na obecno przeciwciał anty-HCV, jak i RNA wirusa HCV. Ostre zakażenie HCV nabyte w ostatnim trymestrze ciąży może zwiększa ryzyko przejcia zakażenia na płód35. U kobiet z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C stężenia AIAT nie mają wpływu na częstość transmisji zakażenia. Zagadnienie, czy współistniejąca infekcja wirusem HIV jest ważnym czynnikiem ryzyka transmisji zakażenia ciągle pozostaje przedmiotem dyskusji35.

Jak dotąd, nie opracowano szczepionki chroniącej przed zakażeniem HCV. Nie jest zalecane podawanie immunoglobulin noworodkom matek HCV-dodatnich. Na podstawie ograniczonej liczby dostępnych danych wydaje się, że zakażenie przez mleko kobiece jest rzadko spotykane. Karmienie piersią przez matki będące nosicielkami HCV, bez współistniejącego zakażenia HIV, mimo obecności RNA wirusowego i przeciwciał anty-HCV w siarze, nie powodowało przejścia zakażenia na dziecko37.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU D
Wirus zapalenia wątroby typu delta (HDV) wykryto tylko u pacjentów HBsAg-pozytywnych, z których większość była HBeAg-negatywna. Objawy zakażenia (do zakażenia dochodzi drogą krwionośną) nie są w czasie ciąży bardziej nasilone, a pionowa transmisja zakażenia jest rzadko spotykana. Zapobieganie zakażeniu lub transmisji zakażenia HBV zapobiega również zakażeniu HDV.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU E
Jest to postać wirusowego zapalenia wątroby typu nie-A nie-B przenoszonego drogą pokarmową. To zapalenie wątroby było przyczyną kilku epidemii wynikających ze skażenia wody w krajach rozwijających się. Notowano je w Indiach, Etiopii, Meksyku i na Środkowym Wschodzie. Choroba ma zwykle łagodny, samoograniczający się przebieg, podobny do infekcji HAV. Wyjątek stanowią kobiety ciężarne, u których notuje się dramatycznie podwyższony wskaźnik śmiertelności, zwłaszcza jeśli zakażenie nastąpi w trzecim trymestrze ciąży. Nie tylko przebieg zakażenia wirusem HEV jest cięższy w czasie ciąży, z częstszym występowaniem encefalopatii wątrobowej i niewydolności wątroby o piorunującym przebiegu, ale również wydaje się, że wirus ten charakteryzuje się wyraźną predylekcją w stosunku do kobiet ciężarnych. Na razie przyczyny tego zjawiska nie są znane.

Ze względu na wysoką śmiertelność i często galopujący przebieg choroby, jest bardzo mało danych dotyczących wskaźnika transmisji zakażenia na płód. Ostatnie badania wskazują, że ryzyko takie jest znaczne33.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY WYWOŁANE WIRUSEM HERPES SIMPLEX
To zapalenie jest spotykane rzadko, ale - podobnie jak w przypadku pacjentów z upośledzeniem odporności - może u kobiet w ciąży spowodować zapalenie wątroby o piorunującym przebiegu. Prawie połowę notowanych przypadków uogólnionego zakażenia HSV u zdrowych osób stanowią kobiety w ciąży. Związana jest z tym wysoka śmiertelność. Większość przypadków była wywołana przez pierwotne zakażenie wirusem Herpes simplex typu 2, aczkolwiek pęcherzyki w jamie ustnej lub na wargach sromowych mogą pojawić się dopiero po wystąpieniu objawów niewydolności wątroby. Objawy kliniczne obejmują gorączkę i ból brzucha. Rzadko występuje żółtaczka, ale zwykle zwiększa się stężenie aminotransferaz i może wydłużyć się czas protrombinowy. Ponieważ zakażenie ma zwykle charakter uogólniony, może wystąpić towarzyszące zapalenie płuc lub mózgu.

Rozpoznanie ustala się na podstawie biopsji wątroby, która wykazuje znacznego stopnia ogniskową martwicę krwotoczną oraz wewnątrzjądrowe ciała wtrętowe w regionach przylegających do obszarów martwicy. Mikroskopia elektronowa może ujawnić cząsteczki wirusa, a bioptat można znakować przeciwciałami anty-HSV. Pomocna może okazać się hodowla wirusa z bioptatu wątroby oraz badania serologiczne wykrywające przeciwciała IgG i IgM przeciwko HSV.

W uogólnionym zakażeniu HSV należy stosować dożylne leczenie antywirusowe. Doniesienia o zastosowaniu w ciąży acyklowiru39 i widarabiny są zachęcające. Można również u noworodków zastosować acyklowir aby zapobiec transmisji zakażenia.