Skuteczność wybranych metod fizjoterapii w leczeniu zachowawczym zespołu cieśni nadgarstka

Rehabilitacja: osób z uszkodzonym słuchem, pulmonologiczna, psychiatryczna, wirtualna rehabilitacja – innowacyjna metoda rehabilitacji z wykorzystaniem technologii komputerowych, fizjoterapia, zabiegi usprawniające
admin. med.

Skuteczność wybranych metod fizjoterapii w leczeniu zachowawczym zespołu cieśni nadgarstka

Post autor: admin. med. »

Jolanta Zwolińska, Andrzej Kwolek, Julian Skrzypiec
Z Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego
Dyrektor: dr hab. n. med. prof. UR A. Wilmowska-Pietruszyńska
Zespół cieśni nadgarstka (zcn) obejmuje grupę objawów chorobowych wywołanych przewlekłym uciskiem nerwu pośrodkowego w obrębie kanału nadgarstka. Do ucisku dochodzi w przypadku zwiększenia ciśnienia w kanale lub zmniejszenia jego objętości. Zespół powoduje znaczne obniżenie jakości życia pacjentów.
Celem pracy była ocena efektów fizjoterapii u pacjentów z zcn oraz ocena zależności efektów terapii od parametrów fali ultradźwiękowej.
Materiał i metody. Do programu zakwalifikowano 30 chorych, u których stwierdzono zcn jednostronny lub dwustronny (razem 50 rąk) o różnym stopniu nasilenia. W leczeniu zastosowano: masaż wirowy ręki i przedramienia, nadźwiękawianie okolicy nadgarstka falą UD o różnych parametrach oraz neuromobilizację nerwu pośrodkowego i splotu ramiennego. U żadnego z pacjentów nie prowadzono równolegle farmakoterapii stosownej dla zcn.
Pacjenci byli badani przed rozpoczęciem terapii i po jej zakończeniu. Badanie obejmowało ocenę obiektywnych i subiektywnych objawów klinicznych, obecność dodatnich testów prowokacyjnych, a także pomiar powierzchni dłoniowej ręki, zakresu ruchu w stawach ręki i siły ścisku ręki dokonywany przy pomocy urządzenia z komputerowym interfejsem. U wszystkich pacjentów wykonywano ponadto dwukrotnie badanie elektroneurograficzne w celu oceny parametrów przewodzenia we włóknach ruchowych i czuciowych nerwu pośrodkowego.
Wyniki. Analiza dotychczasowych wyników leczenia zachowawczego wykazała, że po zastosowanej fizjoterapii u większości pacjentów następuje zmniejszenie bądź ustąpienie dolegliwości bólowych i zaburzeń wegetatywnych w obszarze zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy oraz poprawa funkcji chorej ręki.
Wnioski. Zastosowany program terapeutyczny jest skutecznym postępowaniem zachowawczym. Ocena zależności efektów terapii od parametrów fali ultradźwiękowej wymaga dalszych badań na większej liczbie pacjentów.
WSTĘP
Ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka
to jedna z najczęstszych neuropatii w obrębie
kończyny górnej [1]. Istotą tego schorzenia
jest zaburzenie prawidłowych stosunków anatomicznych
między objętością struktur przebiegających
przez kanał nadgarstka a pojemnością przestrzeni
tego kanału.
Częstość występowania zcn w populacji ogólnej
wynosi około 1% [2].
W piśmiennictwie podaje się wiele przyczyn
takiego ucisku. Są to najczęściej:
– zmiana wymiarów kanału anatomicznego, spowodowana
występowaniem guza czy ganglionu,
zmianami zwyrodnieniowymi bądź wrodzonymi
anomaliami
– choroby ogólnoustrojowe: takie jak: cukrzyca,
niedoczynność tarczycy i alkoholizm
– kumulujące się urazy związane z pracą zawodową
lub hobby, które wymaga powtarzających się ruchów
nadgarstka i ręki lub używania wibrujących
narzędzi. Do czynników sprzyjających powstawaniu
tego zespołu zalicza się też zmiany
hormonalne w okresie ciąży i menopauzy [1].
Do rozpoznania zespołu kanału nadgarstka
wykorzystuje się najczęściej próby prowokacyjne:
test Tinela, test Phalena i odwrócony test Phalena
oraz test opaski uciskowej. Ocenia się też obecność
subiektywnych objawów klinicznych: ból,
drętwienie, mrowienie, uczucie porannej sztywności,
obecność obiektywnych objawów klinicznych:
test opuszkowy palca I i V, tzw. objaw butelki
Luthy’ego, zaburzenia czucia oraz zaburzenia
wegetatywne (suchość skóry, swędzenie, zaburzenia
naczynioruchowe) [3, 4]. Spośród innych
badań powszechnie stosuje się elektroneurografie,
gdyż wykazuje ona w większości przypadków zcn
wydłużenie końcowej latencji czuciowej i ruchowej,
zwolnienie prędkości przewodzenia we włóknach
czuciowych i ruchowych oraz obniżenie amplitudy
potencjału czuciowego i ruchowego [5]. Z badań
dodatkowych wykonuje się niekiedy badanie emg
uszkodzonych mięśni, badanie radiologiczne, ultrasonografię,
rezonans magnetyczny i pomiar ciśnienia
w kanale nadgarstka [6]. Głównym zadaniem
postępowania leczniczego w zcn jest eliminacja bólu
oraz poprawa czucia i funkcji ręki [7]. Dolegliwości
leczy się zachowawczo i operacyjnie.
Z obserwacji wynika, że nawrót choroby zdarza
się zarówno po leczeniu zachowawczym, jak
i operacyjnym. Najczęściej wtedy, gdy przyczyna
schorzenia nie zostaje wyeliminowana, np. powrót
do tych samych powtarzanych czynności w pracy
zawodowej czy utrzymujące się zaburzenia ogólnoustrojowe.
Nadal nie ma w piśmiennictwie jednoznacznych
danych czy kompleksowa rehabilitacja
zmniejsza dolegliwości na tyle, aby pacjent
mógł uniknąć zabiegu operacyjnego.
CEL PRACY
1. Ocena efektów terapii ultradźwiękowej,
masażu wirowego i kinezyterapii u pacjentów zcn.
2. Ocena zależności efektów terapii od parametrów
fali UD.
DYSKUSJA
Zcn jest zespołem przewlekłym, wynikającym
z wielu różnych przyczyn ogólnych i miejscowych.
Postęp cywilizacyjny i udoskonalenie technik
diagnostycznych sprawiły, że obserwuje się
coraz częstsze występowanie tego zespołu. Powoduje
to duże zainteresowanie tym problemem neurologów,
chirurgów, ortopedów, rehabilitantów i
psychoterapeutów [2]. Wyniki leczenia tego zespołu
często są mało zadowalające, co powoduje,
że zagadnienia skutecznego postępowania
w takich przypadkach są wciąż aktualne. Zgodnie
z opinią autorów wielu prac i monografii dotyczących
diagnostyki i leczenia zespołu cieśni nadgarstka,
a także zaleceniami Amerykańskiej Akademii
Neurologicznej z 1993 roku nie wszystkie
przypadki wymagają interwencji chirurgicznej [za8]. Podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia zachowawczego
bądź operacyjnego należy brać pod
uwagę nasilenie objawów, stopień uszkodzenia
nerwu pośrodkowego oraz współistniejące schorzenia
i deformacje anatomiczne. Decyzja o podjęciu
leczenia operacyjnego powinna zapadać po
wyczerpaniu możliwości, jakie daje leczenie zachowawcze
[8]. Pamiętać należy też o tym, że nie
zawsze leczenie operacyjne daje oczekiwany
efekt. U 24% chorych z zcn leczonych operacyjnie
i badanych w latach 2000–2002 parametry uzyskane
w badaniu eng uległy normalizacji, zaś objawy
podmiotowe i przedmiotowe utrzymywały
się nadal. Ci sami, jak też inni autorzy podkreślają,
że również bezskuteczne przedłużanie leczenia
zachowawczego może doprowadzić do nieodwracalnych
zmian nerwu [6,9,10]. Spotkać można też
opinie, że tylko operacyjne odbarczenie nerwu
pośrodkowego z następującą bezzwłocznie rehabilitacją
jest jedynym i w większości przypadków
skutecznym sposobem leczenia [11].
Przydatność fizjoterapii w zcn jest niekwestionowana
zarówno w postępowaniu zachowawczym
jak i pooperacyjnym. Jej główne zadania to
zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwłaszcza
nocnych i poprawa funkcji ręki, gdyż te elementy
wpływają znacząco na jakość życia pacjentów.
W celu uzyskania możliwie najlepszych efektów
leczenia połączone zostały trzy metody fizjoterapeutyczne
uzupełniające się wzajemnie. Fala ultradźwiękowa
pobudza regenerację uciśniętego
nerwu, zwiększa elastyczność tkanki łącznej poprzez
wpływ na włókna kolagenowe oraz działa
przeciwbólowo. Nadźwiękawianie okolicy kanału
nadgarstka to jedna z najbardziej sprawdzonych
i skutecznych metod zachowawczego leczenia zcn
[8, 12]. Stosowane natężenie fali UD wynosi od
0,3W/cm2 do 0,8W/cm2, a czas zabiegu od 6 do 8
minut [13]. Niektórzy autorzy zalecają większe
dawki od 1,3 W/cm2 do 1,5W/cm2 [7]. Do badań
nad skutecznością UD stosuje się najczęściej falę
ciągłą o natężeniu 1W/cm2 [14, 15] lub 0,5W/cm2
[16] bądź falę impulsową o współczynniku wypełnienia
¼ i natężeniu od 0,5 do 0,8W/cm2 [17].
Wyniki badań nad skutecznością UD w zależności
od natężenia fali wykazały brak różnic w efektach
po zastosowaniu natężenia 1,5W/cm2 i 0,8W/cm2
i niewielkie pogorszenie parametrów elektrofizjologicznych
w obu nadźwiękawianych grupach
[18]. Zastosowanie UD o natężeniu 1,5W/cm2 u
królików, u których blok przewodzenia nerwu
pośrodkowego został wywołany ostrym uciskiem
dało zdecydowaną poprawę funkcji mięśni.
W grupie, w której stosowano dawkę 0,2W/cm2
nie uzyskano takiej poprawy. Wyniki przedstawionych
badań pozwalają wnioskować, że kliniczne
zastosowanie ultradźwięków nie ma dotychczas
rzetelnej weryfikacji naukowej. Dostępne
badania kliniczne dotyczą zbyt małych i najczęściej
niejednorodnych grup i ponadto nie zawsze
prowadzone są z grupami kontrolnymi. Masaż
wirowy łączy działanie dwu czynników: termicznego
i mechanicznego – wynikającego z ruchu
wirowego wody. Zmniejsza napięcie elementów
okołostawowych, poprawia ich ukrwienie i wywiera
działanie przeciwbólowe [19]. Ćwiczenia
poślizgowe, czyli automobilizacje splotu ramiennego
i nerwu pośrodkowego poprawiają ruchomość
splotu ramiennego i nerwu pośrodkowego
w kanale nadgarstka. Metoda ta polega na wykorzystaniu
poślizgu nerwu w czasie ruchu. Ćwiczenia
te pacjenci mogą wykonywać w programie
domowym początkowo 5, a w dalszym etapie 10
razy dziennie [20]. Wstępne wyniki przeprowadzonych
badań i ich analiza zachęcają do stosowania
przedstawionego programu usprawniania
w zachowawczym leczeniu zcn, a także w postępowaniu
pooperacyjnym na szerszą skalę. Zastosowane
elementy fizjoterapii spełniły swoje zadanie.
Ocena stanu chorych przed i po terapii wykazała
poprawę w zakresie subiektywnych i obiektywnych
objawów klinicznych. Przeprowadzone
badania nie wyczerpują jednak problemu i powinny
być powtórzone na większej grupie. Wpływ
terapii na parametry elektrofizjologiczne, a także
zależność wyników leczenia od parametrów fali
UD wymagają dalszych obserwacji i analiz.
WNIOSKI
1. Zastosowany program terapeutyczny jest
skuteczny w zakresie odpowiadającym subiektywnym
i obiektywnym objawom klinicznym.
2. Problematyka zależności efektów leczenia
zachowawczego od parametrów zastosowanej fali
UD wymaga dalszych badań na szerszej populacji
chorych.
Załączniki
07_z3_2007.pdf
(235.54 KiB) Pobrany 99 razy
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post