Zaburzenia depresyjne w cukrzycy.

Choroby obwodowego układu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego, Depresje i nerwice.
admin. med.

Zaburzenia depresyjne w cukrzycy.

Post autor: admin. med. »

Zaburzenia depresyjne w cukrzycy. Problemy diagnostyczne
Autor: Julia Sawicka, Agata Kulikowska, Agata Szulc, Hanna Bachórzewska-Gajewska
Data: 2010-05-10
Źródło: "TERAPIA" (236) , Strona 35-38
Dr n. hum. Julia Sawicka1, mgr Agata Kulikowska2,
dr hab. n. med. Agata Szulc3,
dr hab. n. med. Hanna Bachórzewska-Gajewska1,4
1Zakład Medycyny Klinicznej UM w Białymstoku
Kierownik:
dr hab. n. med. Hanna Bachórzewska-Gajewska
2Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Wydziału Nauk o Zdrowiu UM w Białymstoku
Kierownik: dr n. med. Sławomir Lech Czaban
3Klinika Psychiatrii UM w Białymstoku
Kierownik: dr hab. n. med. Agata Szulc
4 Klinika Kardiologii Inwazyjnej UM w Białymstoku
Kierownik: dr hab. n. med. Sławomir Dobrzycki

Cukrzyca jest przewlekłą chorobą, w której depresja odgrywa istotną rolę. Częstość występowania obu schorzeń wykazuje dużą tendencję wzrostową. W ostatnich latach coraz większe zainteresowanie wzbudza depresja towarzysząca różnym chorobom somatycznym. Związek depresji z cukrzycą ma szczególne znaczenie. Depresja powoduje bowiem zmniejszenie aktywności leczniczej chorych z cukrzycą. U osób z cukrzycą ryzyko wystąpienia depresji jest 1,5-2 krotnie większe niż u osób bez cukrzycy (1). Depresja powoduje wystąpienie problemów związanych z niekorzystnymi zachowaniami zdrowotnymi. Podkreśla się, że standardy Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association, ADA) zalecają diagnozowanie depresji u chorych na cukrzycę (2).

Depresja jest najczęściej występującym zaburzeniem psychicznym, a jednocześnie jednym z największych problemów zdrowotnych krajów rozwiniętych. Z danych opublikowanych w 2000 roku wynika, że depresja jest czwartą pod względem częstości przyczyną chorobowości na świecie (3). Wyższe wskaźniki rozpowszechnienia depresji są związane z poszerzeniem kryteriów diagnostycznych, większą wykrywalnością, a także wzrostem zachorowań. Dużą rolę w jej powstawaniu przypisuje się stopniowemu starzeniu się populacji oraz czynnikom stresogennym natury ekonomicznej. Prognozuje się, że do 2020 roku depresja będzie drugą, po chorobie niedokrwiennej serca, przyczyną chorobowości na świecie (4). Patten ocenia, że rzeczywista chorobowość z powodu dużej depresji może być wyższa niż podają statystyki. Duża depresja w dowolnym okresie życia występuje u 6-18% dorosłej populacji mieszkańców krajów zachodnich, natomiast roczna chorobowość kształtuje się na poziomie 4-6% (5). Badania dotyczące chorób współistniejących u pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu w całej populacji Australii wykazały, że u 10,6% badanych problemy psychiczne miały związek z chorobą układu naczyniowego (6). Depresja współwystępująca z chorobą somatyczną wywiera niekorzystny wpływ na wiele dziedzin życia człowieka. Badania wskazują, że chorzy przewlekle są obciążeni podwyższonym ryzykiem depresji w porównaniu z ogólną populacją. Farmer i wsp. analizowali częstość występowania 16 wybranych chorób somatycznych u osób z nawracającą depresją. Badając grupę osób z nawracającą depresją i porównując ją z grupą kontrolną bez zaburzeń psychicznych, wykazali że osoby z depresją były obciążone podwyższonym ryzykiem występowania 14 z 16 chorób somatycznych, w tym cukrzycy typu 1 (7). Depresja powoduje pogorszenie ogólnego stanu zdrowia pacjenta z chorobą somatyczną i wpływa na gorszą jego subiektywną ocenę. Moussavi i wsp. wykazali, że ogólna sprawność psychofizyczna była dużo niższa u osób z depresją i cukrzycą (3). Nasze badania wykazały, że duży odsetek (53%) chorych z chorobą niedokrwienną serca zakwalifikowanych do planowej koronarografii ma objawy nastroju depresyjnego o łagodnym i (7%) umiarkowanie ciężkim nasileniu. Objawy nastroju depresyjnego stanowią również problem w grupie chorych z cukrzycą. U 13,7% osób z cukrzycą występowały objawy nastroju depresyjnego o łagodnym przebiegu (8). Depresja towarzysząca chorobom somatycznym cechuje się cięższym przebiegiem, częstszymi nawrotami, gorszym rokowaniem i słabszą reakcją na typową farmakoterapię (9). Chorzy przejawiający objawy depresji najczęściej zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu. Powszechnie uważa się, że poprawa w diagnostyce i leczeniu depresji w dużym stopniu zależy od podstawowej opieki zdrowotnej. Rozpoznanie depresji może stwarzać problemy ze względu na mało specyficzne objawy, które zgłaszają chorzy. Ponad połowa pacjentów u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej nie zgłasza objawów obniżonego nastroju, co w konsekwencji utrudnia postawienie właściwego rozpoznania. Objawy obniżonego nastroju mogą sugerować dolegliwości związane z chorobą somatyczną. Taki sposób postrzegania objawów depresyjnych jest powszechnym zjawiskiem. Depresja często może objawiać się następującymi dolegliwościami: zmęczeniem, bólami głowy, zaburzeniami snu, spadkiem apetytu i utratą masy ciała. Nastrój depresyjny charakterystyczny dla depresji nie zawsze jest wiodącym objawem ułatwiającym rozpoznanie zaburzenia. Chorzy częściej koncentrują się na objawach somatycznych, natomiast w obawie przed stygmatyzacją rzadziej wymieniają objawy o podłożu psychologicznym, które są trudne do zaakceptowania. W wielu przypadkach depresja bywa nierozpoznana, natomiast zdiagnozowana nie zawsze jest prawidłowo leczona (10). Depresja występuje u około 1/5 pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu (4). Lekarz powinien poznać symptomatologię depresji oraz pamiętać o możliwości jej wystąpienia. Rozpoznając depresję należy pamiętać o tym, że stanowi ona zespół objawów o różnym podłożu. Z uwagi na duże zagrożenie wystąpienia depresji konieczne staje się stosowanie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej prostych testów skriningowych, ułatwiających wykrywanie pacjentów depresyjnych wymagających dalszego postępowania terapeutycznego. Do oceny klinicznej i nasilenia objawów depresyjnych służą: Skala Depresji Hamiltona, Skala Montgomery-Asberg, Inwentarz-Skala Depresji Becka (11).

Andrews, badając przyczyny wysokiej zapadalności i dysproporcje między całkowitą liczbą chorych a liczbą osób poszukujących pomocy z powodu objawów depresyjnych, wskazuje że skala problemu depresji w dużym stopniu zależy od braku skłonności do poszukiwania pomocy przez chorych lub też nieefektywności tej pomocy (12). Skuteczność diagnostyki i terapii obok skriningu uzależniona jest od właściwej edukacji lekarzy obejmującej metody leczenia, tworzenie interdyscyplinarnych zespołów leczniczych z udziałem psychologów, psychoterapeutów i psychiatrów oraz współpracy między ośrodkami pierwszego kontaktu a placówkami specjalistycznymi (13).

Rozpoznanie depresji

Rozpoznanie depresji winno opierać się na opisach klinicznych i wskazówkach diagnostycznych zawartych w dwóch powszechnie obowiązujących systemach klasyfikacyjnych: ICD-10 (International Clasyfication of Diseases and Health Problems) Światowej Organizacji Zdrowia (tabela 1) oraz DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual Mental of Disorders) Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (tabela 2) (11,14).

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego według ICD-10

Czas trwania:
Co najmniej 2 tygodnie
Objawy psychopatologiczne:

A. Co najmniej 2 objawy z następujących:

Nastrój obniżony w stopniu wyrażnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się przez większość dnia prawie każdego dnia, w zasadzie niepodlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych i utrzymujący się co najmniej przez 2 tygodnie.
Utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność.
Zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość.

B. Dodatkowe objawy:

Spadek zaufania lub szacunku wobec siebie.
Nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia lub nadmiernej, a nieuzasadnionej winy.
Nawracajace myśli o śmierci lub samobójstwie, albo jakiekolwiek zachowania samobójcze.
Skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupiania się albo jej przejawy, takie jak niezdecydowanie lub wahanie się.
Zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci pobudzenia lub zahamowania.
Zaburzenia snu wszelkiego typu.
Zmiany łaknienia wraz z odpowiednią zmianą wagi.

Nasilenie epizodu:

Łagodne objawy A + B = 4
Umiarkowane A + B = 6
Ciężkie bez objawów
psychotycznych A + B = 8
Ciężkie z objawami psychotycznymi jak punkt 3 + jedno z następujących:

urojenia lub omamy
osłupienie depresyjne
oraz
niespełnione kryteria schizofrenii lub zaburzenia schizoafektywnego



Tabela 2. Kryteria diagnostyczne dużej depresji według DSM-IV

A. Występowanie łączne co najmniej pięciu z wymienionych niżej objawów przez okres 2 tygodni; stanowi to istotną zmianę w porównaniu z poprzednim sposobem funkcjonowania osoby chorej; co najmniej jednym z tych objawów jest albo 1) obniżenie nastroju, albo 2) utrata zainteresowań lub odczuwania przyjemności.

Obniżenie nastroju (u młodocianych i dzieci może to być drażliwość) występujące niemal codziennie przez większą część dnia zarówno stwierdzane subiektywnie, jak też dostrzegane przez otoczenie.
Wyraźne zmniejszenie zainteresowań niemal wszystkimi czynnościami oraz związanego z tym uczucia przyjemności, występujące niemal codziennie (objaw zarówno podawany przez chorego, jak i potwierdzany obserwacjami innych, którzy opisują go jako trwającą przez większość czasu apatię).
Znaczny spadek lub wzrost masy ciała, niezwiązany ze stosowaniem diety (np. 5% masy ciała w okresie miesiąca) bądź niemal codzienny wzrost lub spadek łaknienia (u dzieci należy wziąć pod uwagę niemożność uzyskania oczekiwanego, tj. prawidłowego przyrostu masy ciała).
Bezsennośc lub nadmierna senność, występujące niemal codziennie.
Podniecenie lub spowolnienie psychoruchowe, występujące niemal każdego dnia (widoczne dla innych, a nie tylko odczuwane albo też subiektywne poczucie niepokoju lub spowolnienia).
Uczucie zmęczenia lub utrata energii niemal codziennie.
Poczucie własnej bezwartościowości lub nieuzasadnionej winy (niekiedy urojenia winy) występujące niemal każdego dnia (chodzi nie tylko o robienie sobie wyrzutów czy poczucie winy z powodu choroby).
Zmniejszenie sprawności myślenia, zaburzenia skupienia uwagi bądź niemożność podjęcia decyzji, występujące niemal codziennie (zarówno w ocenie subiektywnej, jak i w obserwacjach otoczenia).
Nawracajace myśli o śmierci (nie tylko obawy przed śmiercią), nawracające myśli samobójcze bez określonego planu, podejmowanie prób samobójczych bądź posiadanie planu popełnienia samobójstwa.

B.

Wykluczenie czynników somatycznych lub organicznych, odpowiedzialnych za powstanie lub utrzymywanie się zaburzenia.
Zaburzenie nie stanowi zrozumiałej reakcji na śmierć ukochanej osoby (niepowikłana żałoba).

Jeżeli żałoba się przedłuża, a także gdy dołączają się takie objawy, jak chorobliwe poczucie własnej bezwartościowości, zamiary samobójcze, wyraźny spadek wydolności oraz spowolnienie psychoruchowe, to należy podejrzewać depresję endogenną.

C. W żadnej z faz choroby nie występowały ani omamy, ani urojenia przez okres 2 tygodni, i to bez towarzyszących wyraźnych zaburzeń nastroju (tzn. przed wystąpieniem zaburzeń nastroju lub po ich ustąpieniu).

Wielu autorów wskazuje na związek choroby somatycznej z depresją, a także na zależność odwrotną. Choroba somatyczna może przyczynić się do wystąpienia wtórnej depresji, która jest najczęściej psychologiczną reakcją na stres (4). Zaburzenia depresyjne współwystępujące z chorobami somatycznymi są określane „depresjami objawowymi” (4).

Przewlekły stres spowodowany długotrwałą chorobą wywołuje w organizmie człowieka wiele niekorzystnych zmian oddziałujących na zachowanie i procesy biologiczne. Stres aktywuje dwa układy: oś podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz układ współczulno-nadnerczowo-rdzeniowy. Kortyzol i katecholaminy wydzielane w wyniku pobudzenia wpływają na układ sercowo-naczyniowy, oddechowy, mięśniowo-szkieletowy i immunologiczny. Stres, wpływając na odpowiedź immunologiczną i zapalną, uczestniczy w patogenezie depresji (15). Ważną rolę w powstawaniu depresji przypisuje się procesom neuroendokrynologicznym. Objawy wegetatywne występujące u chorych z depresją są sterowane hormonalnie. Coraz większą uwagę zwraca się na zaburzenia osi podwzgórzeprzysadka-nadnercza oraz atrofię hipokampa w patogenezie depresji (16). Przewlekły stres prowadzi do dysregulacji hormonalnej i nadmiernej sekrecji hormonów steroidowych (17). Stres związany ze zwiększonym wydzielaniem katecholamin utrudnia kontrolę cukrzycy oraz sprzyja wystąpieniu powikłań, zwłaszcza tych związanych z układem krążenia (18). Badania wskazują, że na kliniczną depresję cierpi jedna trzecia chorych na cukrzycę, u których wystąpiło pierwsze owrzodzenie stopy, u kolejnych 8% występują objawy depresji o mniejszym nasileniu. Z badań tych wynika, że pierwsze owrzodzenie stopy cukrzycowej i zaburzenia depresyjne powodują około trzykrotny wzrost śmiertelności w porównaniu z osobami, u których nie występuje depresja (19). Depresja u pacjentów z cukrzycą typu 2 pogarsza zachowania prozdrowotne (20). Wykazano, że leczenie depresji u chorych na cukrzycę redukuje śmiertelność o 51% (21).

Tabela 3. Stany i schorzenia somatyczne, w przebiegu których zaburzenia depresyjne są stanami wtórnymi (wartości w nawiasach oznaczają częstość występowania zaburzeń depresyjnych)


Depresja
Schorzenia ośrodkowego układu nerwowego
Choroba Parkinsona (< 50%)
Stwardnienie rozsiane (< 50%)
Padaczka (20-50%)
Stany poudarowe (< 40%)
Choroba Alzheimera (< 30%)
Pląsawica Huntingtona
Miażdżyca naczyń mózgowych
Krwiak nadoponowy, podtwardówkowy
Urazy płata skroniowego, płatów czołowych
Wodogłowie
Defekty genetyczne

Zaburzenia endokrynologiczne
Choroby czynnościowe tarczycy i przytarczyc (< 88%)
Choroba (zespół) Cushinga (63%)
Choroba Addisona (niedoczynność kory nadnerczy)
Hiperprolaktynemia
Cukrzyca (< 36%)
Porfiria
Okres przekwitania (20% kobiet)
Okres okołoporodowy
Okres przedmiesiączkowy
Następstwa przerwania ciąży
Zespół Klinefeltera

Choroby narządów miąższowych
Uszkodzenia z niewydolnością nerek (< 20%)
Uszkodzenia z niewydolnością wątroby (< 15%)

Przewlekłe choroby infekcyjne i inne wirusowe
Gruźlica, kiła, malaria, mononukleoza, półpasiec, AIDS, grypa, wirusowe zapalenie wątroby

Niedobory witamin
B12, B1, kwas foliowy
Przewlekłe zatrucia
Tal, rtęć, ołów

Inne
Łuszczyca (57%)
Nowotwory złośliwe, nowotwory głowy trzustki, pheochromocytoma (łącznie < 50%)
Nadciśnienie tętnicze
Choroba niedokrwienna serca (< 30%)
Zaburzenia rytmu serca
Reumatoidalne zapalenie stawów
Toczeń rumieniowy

Podsumowanie
Depresja jest niedocenianym, a często występującym problemem u chorych z cukrzycą, który wpływa na rokowanie w tej grupie pacjentów. Prawidłowe rozpoznanie i leczenie depresji u chorych z cukrzycą powinno stanowić stały element opieki diabetologicznej. W warunkach podstawowej opieki medycznej wskazane jest rozwijanie kompetencji lekarza rodzinnego w zakresie medycyny psychologicznej, a także opracowanie standardów postępowania uwzględniających proste procedury diagnostyczne, umożliwiające wczesną wykrywalność osób z zaburzeniami nastroju. Takie podejście usprawni proces diagnostyczny oraz może przyczynić się do zmniejszenia negatywnych stereotypów towarzyszących zaburzeniom psychicznym.
więcej: esculap.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post