Leczenie zakrzepicy żył głębokich ZŻG

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Leczenie zakrzepicy żył głębokich ZŻG

Post autor: admin. med. »

Autor: prof. dr hab.med. Witold Z. Tomkowski
Data: 2012-10-12

Dożylne podawanie heparyny niefrakcjonowanej (HNF) w postaci ciągłego wlewu (początkowo nie mniej niż 1250 j.m. na godzinę) musi być poprzedzone podaniem bolusa HNF (nie mniej niż 5000 j.m.). Opisane postępowanie wymaga hospitalizacji i jest obecnie, nawet w szpitalach, rzadko stosowane.Wyniki randomizowanych prób klinicznych oraz codzienna praktyka lekarska wskazują na to, że heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) podawane podskórnie, zastąpiły HNF w leczeniu ZŻG. Leczenie przeciwzakrzepowe należy więc zwykle rozpoczynać od podawania HDCz.

HDCz charakteryzują się stałą zależnością efektu od dawki oraz przewidywalną dostępnością biologiczną po podaniu podskórnym. Nie wymagają monitorowania laboratoryjnego poza oceną liczby płytek. Potrzeba monitorowania aktywności anty-Xa jest ograniczona do indywidualnego dawkowania poszczególnych preparatów w sytuacji niewydolności nerek lub otyłości. Leki te można podawać raz na dobę. Właściwości te sprawiają, że HDCz są preferowanymi lekami u pacjentów z niepowikłaną ZŻG leczonych w trybie ambulatoryjnym.

Na podstawie dwóch niedawnych prób klinicznych nową możliwością leczenia ZŻG jest podawanie fondaparynuksu. Lek ten podaje się raz na dobę.

Podawanie VKA powinno się rozpoczynać w pierwszym dniu leczenia HDCz, z wyjątkiem pacjentów wymagających trombolizy, operacji, a także w przypadku chorób współistniejących, które sprzyjają występowaniu poważnych krwawień. Dawka VKA powinna być modyfikowana w celu utrzymania INR w przedziale 2–3 (docelowy INR 2,5).

HDCz należy podawać przez co najmniej 5 dni, a ich stosowanie przerwać, kiedy u pacjenta uzyskane zostaną stabilne wartości INR w przedziale terapeutycznym (2–3) przez dwa kolejne dni terapii HDCz i VKA.

U pacjentów z pierwszym epizodem zakrzepicy żył głębokich bez utrzymujących się czynników ryzyka podawanie VKA należy zasadniczo kontynuować przez 3–6 miesięcy. Pacjenci z utrzymującymi się czynnikami ryzyka mogą wymagać dłuższego leczenia. U pacjentów z nawrotem idiopatycznej ZŻG leczenie powinno być prowadzone bezterminowo.

Indywidualnie dobierane dawki HDCz mogą być stosowane jako leczenie w szczególnych sytuacjach, takich jak ciąża, kiedy podawanie VKA jest przeciwwskazane, a także u pacjentów z chorobą nowotworową, którzy często wykazują oporność na działanie VKA oraz u chorych niewspółpracujących, u których istnieją poważne trudność w utrzymaniu terapeutycznych wartości INR podczas stosowania VKA (sytuacja ta często dotyczy polskich pacjentów).

Należy podkreślić, że natychmiastowe uruchomienie chorego oraz stosowanie przez co najmniej dwa lata pończoch uciskowych wytwarzających ciśnienie 30–40 mm Hg w okolicy kostki (klasa II) powoduje szybsze ustępowanie bólu i obrzęku, a także ogranicza występowanie przewlekłej niewydolności żylnej.

Fondaparynuks jest równie skuteczny i bezpieczny w początkowym okresie leczenia ZŻG jak HDCz (początkowe 5-7 dni terapii ostrej fazy choroby, należy jednak pamiętać, że fondaparynuksu nigdy nie stosowano we wtórnej profilaktyce przeciwzakrzepowej).

U pacjentów z niewydolnością nerek terapeutyczne dawki HDCz wiążą się z dużym ryzykiem poważnego krwawienia, ponieważ ich okres półtrwania jest wydłużony, a eliminacja HDCz odbywa się głównie droga nerkową – dlatego pacjentów z niewydolnością nerek lekarz powinien skierować do szpitala.

U chorych z niewydolnością nerek z klirensem kreatyniny powyżej 30 ml/min można bezpiecznie stosować pełne dawki lecznicze HNF.

Jeśli HDCz stosowane są we wtórnej profilaktyce ZŻG u chorego ze współistniejącą chorobą nowotworową zalecana dawka HDCz wynosi 100% dawki terapeutycznej przez pierwszy miesiąc od początku terapii, a następnie około 75%-80% dawki terapeutycznej przez pięć kolejnych miesięcy. Potem można zastosować HDCz stosując połowę dawki terapeutycznej. Dopuszczalne jest stosowanie VKA u chorych z wyleczonym procesem nowotworowym.

W ostrej fazie terapii ZŻG możliwe jest zastosowanie przez 3 tygodnie rywaroksabanu w dawce 2 x 15 mg przez 3 tygodnie. Ta fundamentalna zmiana leczenia uzupełnia dotychczas stosowane w ostrej fazie HDCz, HNF oraz fondaparynuks o nowy, możliwy do zastosowania w monoterapii lek doustny, który nie wymaga kontroli laboratoryjnej. Rywaroksaban w ostrej fazie terapii należy jednak podawać dłużej niż HDCz, a więc przez 3 tygodnie w dwóch dawkach po 15 mg. Jest to pierwsza zasadnicza różnica obu typów terapii. Ostra faza terapii została więc wydłużona do 3 tygodni.

Oczywiście tak jak w każdym przypadku planowanego leczenia przeciwzakrzepowego konieczne jest oznaczenie grupy krwi, wyjściowego APTT, INR, ilości płytek krwi oraz stężenia kreatyniny jeśli planujemy zastosowanie rywaroksabanu. Leku tego nie należy stosować u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min

Artykuł sponsorowany: GlaxoSmithKline
Witold Z. Tomkowski
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Polska Fundacja do Walki z Zakrzepicą THROMBOSIS
thrombosis.pl

REFERENCJE:

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w gabinecie lekarza rodzinnego; red. Witold Z. Tomkowski; Wydawnictwo Via Medica; 2010
Zator tętnicy płucnej i zakrzepica żył głębokich: Podręcznik dla lekarza pierwszego kontaktu. Witold Tomkowski, Bogdan Hajduk; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2000
Kliniczne zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych. Witold Tomkowski; Via Medica; Gdańsk 2000
W.Z. Tomkowski Rywaroksaban w leczeniu zakrzepicy żył głębokich- przełom terapii przeciwzakrzepowej. Chirurgia Polska 2011;13: 1-5.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2012;141 (suppl. 2): 1S-801S
źródło: esculap.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post