Późne powikłania leczenia endodontycznego w obrazie RTG oraz

Choroby, leczenie zębów, przyzębia, języka, błony śluzowej, tkanek jamy ustnej, stawu skroniowo-żuchwowego.
admin. med.

Późne powikłania leczenia endodontycznego w obrazie RTG oraz

Post autor: admin. med. »

Późne powikłania leczenia endodontycznego w obrazie RTG oraz wpływ techniki wykonania zdjęcia na ich ocenę
Poradnik Stomatologiczny, 2011,XI,5; 189-195
Magdalena Sroczyk-Jaszczyńska1*, Krystyna Opalko2, Grażyna Wilk1
1Katedra i Zakład Radiologii Ogólnej i Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
2Katedra i Zakład Propedeutyki i Fizjodiagnostyki Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Leczenie endodontyczne niejednokrotnie stanowi podstawę dla dalszego leczenia m. in. protetycznego, periodontologicznego lub mikrochirurgii. Zęby leczone endodontycznie są wykorzystywane w leczeniu wielospecjalistycznym nie tylko tuż po ich wypełnieniu, ale również wiele lat później. Warunkiem ich wykorzystania jest osiągnięty sukces leczenia, na który składa się dokładne wypełnienie systemu kanałowego oraz korony. Celem szczelnego wypełnienia jest uzyskanie braku łączności ze środowiskiem zewnętrznym, aby nie doszło do reinfekcji. Powikłania leczenia endodontycznego można podzielić na wczesne i późne. Do najczęstszych powikłań leczenia endodontycznego zębów zalicza się niedopełnienia lub przepełnienia (do tkanek okołowierzchołkowych lub anatomicznych przestrzeni: światła zatoki szczękowej lub kanału żuchwy). Pozostałe powikłania: perforacja dna komory, perforacja korzenia, złamanie narzędzia.

Celem pracy jest przedstawienie powikłań późnych widocznych w obrazie RTG oraz wpływ technik obrazowania na interpretację obrazu. Jak wynika z oceny zdjęć, niedopełnienie kanału, nieszczelne jego wypełnienie lub nieszczelne wypełnienie korony zęba powodują powstanie zapalenia przewlekłego w tkankach okołowierzchołkowych.

Artykuł opublikowany w Implantoprotetyce 2010; 4: 28-33

WSTĘP

Powikłania leczenia stomatologicznego można podzielić na wczesne i późne. Do pierwszej grupy zaliczyć można m. in. niedopełnienie kanału, przepchnięcie materiału uszczelniającego poza otwór wierzchołkowy do tkanek okołowierzchołkowych lub naturalnych jam ciała (zatoka szczękowa, kanału żuchwy), perforacja dna komory, perforacja kanału. W drugiej grupie znajdują się powikłania będące następstwem powikłań wczesnych. Najczęściej powstają wskutek nieprawidłowego wypełnienia kanału korzeniowego [1, 2, 3].

W badaniu radiologicznym konsekwencją niedopełnienia kanału (dawna metoda amputacyjna i amputacyjno-ekstyrpacyjna) może być różna postać zapalenia przewlekłego. W przypadku przepełnienia kanału korzeniowego materiał może ulec resorpcji, może być przyczyną nie gojenia się zmiany okołowierzchołkowej lub powstania w nich reakcji zapalnych [4].

W przypadku przepchnięcia materiału, jego oddziaływanie na stan tkanek okołowierzchołkowych zależy od rodzaju materiału wypełniającego kanał. Przepchnięcie uszczelniacza tlenkowo-cynkowo-eugenolowego powoduje zapalenie przewlekłe spowodowane przede wszystkim działaniem uszczelniacza (spowodowane najprawdopodobniej jonami Zn lub eugenolem). Natomiast w przypadku popularnego materiału stosowanego podczas wypełniania kanału, czyli ćwieków gutaperkowych, wykazano w badaniach hodowlanych, że są one silnie toksyczne. Jako główną przyczynę przyjmuje się uwalnianie jonów Zn 2+ do otaczających tkanek. Istotna jest korelacja między strukturą gutaperki a jej szkodliwym działaniem. Ćwieki powodujące zmiany zapalne o większym natężeniu miały budowę bardziej nieregularną, a na ich powierzchni znajdowały się liczne cząstki zbudowane głównie z ZnO2. Ćwieki o gładszej powierzchni wykazywały większą biokomopatybilność [5].

W wyniku perforacji, w odległym czasie, może dojść do zapalenia rozrzedzającego kości sąsiadującej z perforacją [4]. Przewlekłe zapalenia okołowierzchołkowe spowodowane są przejściem czynników drażniących, np. bakterii, toksyn bakteryjnych, z miazgi zmienionej chorobowo, martwej lub z kanału po nieprawidłowo przeprowadzonym leczeniu endodontycznym do tkanek okw (okołowierzchołkowych). Obraz kliniczny zależy od indywidualnej odporności organizmu, czasu trwania infekcji. Objawia się to różnym nasileniem dolegliwości i zmian w obrazie RTG. Powikłania późne są wykrywane najczęściej przypadkowo badaniem radiologicznym lub, gdy dają dolegliwości w okresie zaostrzeń [6].

Celem pracy jest przedstawienie przypadków leczenia endodontycznego na wewnątrzustnych zdjęciach RTG wykonanych techniką Cieszyńskiego i techniką kąta prostego.

Badany materiał stanowiły wewnątrzustne zdjęcia RTG zgromadzone w bazie danych Katedry i Zakładu Radiologii Ogólnej i Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Do oceny porównawczej wybrano zdjęcia zębów z nieprawidłowo wypełnionym kanałem oraz zdjęcia tej samej okolicy, tego samego pacjenta, po kilku miesiącach lub latach.
DYSKUSJA

Mając na uwadze drugą grupę powikłań będących powikłaniami wtórnymi, należy podkreślić znaczenie precyzji wypełnienia kanału. Niedopełnienie kanału skutkuje jego powtórnym leczeniem z wszelkimi tego konsekwencjami.

W piśmiennictwie można dostrzec procentowe analizy problemu późnych powikłań. W badaniach własnych autorzy skupili się na ocenie radiologicznej zdjęć wykonanych w różnych projekcjach i okresach czasu.

Różyło-Kalinowska i wsp. podają, że podczas analizy zdjęć radiologicznych najczęściej widoczne są niedopełnienia (16,5%) oraz przepełnienia kanału korzeniowego (17,2%), z uwzględnieniem miejsca przepchnięcia (do tkanek okołowierzchołkowych oraz do światła zatoki). Z innych powikłań wymieniają: perforacja dna komory (0,73%), perforacja korzenia (0,73%) [4].

Podobne wyniki badań otrzymali Milewska i wsp. – również na pierwszym miejscu wymienione jest przepchnięcie (57,9%) oraz niedopełnienie kanału (32,2%). Z innych powikłań wymieniają: złamanie narzędzia w kanale (w trakcie opracowania kanału – 5,0% lub w trakcie wypełniania kanału – 1,6%) lub perforacje (komory – 0,8% lub kanału – 2,5%) [3].

Wszystkie z wymienionych powyżej powikłań wczesnych w przyszłości skutkować mogą powikłaniami późnymi. W literaturze są znane próby oceny kilkuletniej stanu tkanek okw zębów, m. in. z niedopełnionym kanałem korzeniowym. Po uwzględnieniu czasu kontroli zmiany pojawiały się sukcesywnie od 36% po 12 miesiącach do 75% po 5 latach.

Z obserwacji wynika, że niedopełnienie kanału jest bardziej niebezpieczne w skutkach. Cofanie się zmian rzadko – 10,99 %, pojawienie się zmian – 32,8% [3].

Również Chomyszyn-Gajewska jako główną przyczynę niepowodzenia leczenia endodontycznego, objawiającą się w konsekwencji zapaleniem tkanek okw, wymienia niedopełniony kanał. Na drugim miejscu wymienia pozostawienie miazgi w kanale (leczenie amputacyjne lub wypełnienie tylko w komorze) [2].

Powikłania późne są wykrywane najczęściej przypadkowo badaniem radiologicznym lub gdy dają dolegliwości w okresie zaostrzeń. Przewlekłe zapalenia tkanek okw należą do najczęstszych powikłań endodontycznych i stanowią około 78% zębów leczonych metodami, w których pozostawia się część miazgi martwej w jamie zęba (amputacyjna, głęboka amputacja, metoda amputacyjno-ekstrakcyjna). Tkanka martwa ulegając rozpadowi zgorzelinowemu, staje się pożywką dla drobnoustrojów. Podobny proces zachodzi podczas nieprawidłowego wypełnienia kanału zęba (niecałkowite lub nieszczelne jego wypełnienie, lub przepchnięcie materiału wypełniającego poza otwór wierzchołkowy). Nieszczelne lub niecałkowite wypełnienie kanału nie blokuje kanalików bocznych, w których mogą bytować bakterie. W pozostawionej, niewypełnionej przestrzeni w okolicy wierzchołka gromadzi się płyn tkankowy i osiedlają bakterie. Następuje cały szereg procesów immunologicznych i biochemicznych [7].

Leczeniem z wyboru zębów ze zmianami w okolicy okołowierzchołkowej jest ich powtórne leczenie endodontyczne (ang.

retreatment). W literaturze podawany jest następujący obraz radiologiczny po powtórnym leczeniu kanałowym: całkowita odbudowa kości, zmniejszenie zmian okw, resorpcja wierzchołka korzenia [2]. Również Pawlicka i wsp. uzyskały więcej pozytywnych wyników podczas powtórnego leczenia endodontycznego: pozytywne wyniki w 63,1%, a wyniki negatywne w 23,7% przypadków [8].

Jedną z metod oceny gojenia się tkanek okołowierzchołkowych po powtórnym leczeniu endodontycznym jest ocena radiologiczna Strindberga:

pozytywny wynik – przypadki, w których szerokość i przebieg szpary ozębnej są prawidłowe lub jest delikatnie poszerzona dookoła nadmiaru materiału wypełniającego;

niepewny – kiedy rezultaty były wątpliwe;

niepowodzenie – kiedy obecne są zmiany okw, czyli rozrzedzenie kości [8].

Obserwacje 3-letnie wskazują, że zęby po powtórnym leczeniu endodontycznym spełniają swoją funkcję w jamie ustnej i często służą jako filary protetyczne. Krysiński podaje, że zęby leczone endodontycznie przed założeniem konstrukcji protetycznej należy poddać próbie czasu, obserwowanie takie powinno trwać 6-10 miesięcy. Tylko pomyślnie zakończone leczenie endodontyczne zębów pozwala na właściwą oceną ich przydatności protetycznej w dalszym postępowaniu leczniczym [9]. Jak istotne jest zlikwidowanie osteolizy okołowierzchołkowej przed leczeniem protetycznym wskazuje w swojej książce Opalko i wsp. [10]. W wielu przypadkach zastosowanie fizykoterapii pozwala na skuteczną odbudowę struktury kostnej w znacząco krótszym czasie. W przypadkach, kiedy kanały są zobliterowane, brak jest możliwości pełnego wypełnienia. W dużej mierze, w takich wypadkach, można zahamować proces osteolityczny lub nawet go ograniczyć również zabiegami fizykalnymi.

Pamiętać należy jednak o tym, że jedynie szczelne wypełnienie jamy zęba materiałem biokompatybilnym stwarza dogodne warunki do gojenia się zmian okołowierzchołkowych.

Pozostawienie w części niewypełnionej zakażonej tkanki miazgowej może podtrzymywać stan zapalny w tkankach okw. Najwyższy procent pozytywnych wyników uzyskuje się w przypadku wypełnienia kanału 0-2 mm od wierzchołka radiologicznego. Natomiast zbyt krótkie wypełnienie kanału (> 2 mm) w połowie przypadków daje wynik negatywny [8].

Odbudowę kostną w okolicy wierzchołka zęba obserwowano po upływie 6 m-cy od momentu wypełnienia kanału korzeniowego, a po 24 miesiącach u 70,2% pacjentów nastąpiło całkowite wyleczenie [11]. Po zastosowaniu fizykoterapii wynik taki można uzyskać już po 2 miesiącach od zakończenia leczenia endodontycznego [10]. Znane są przypadki, że pomimo niewłaściwego leczenia kanałowego nie obserwuje się zmian w tkankach okw.

Ponowne leczenie endodontyczne jest możliwe i skuteczne. Ale również ponowne leczenie endodontyczne daje mniejszy odsetek pozytywnych wyników w stosunku do leczenia pierwotnego. Procentowa analiza wygląda następująco: całkowite wyleczenie – 43,3%, brak poprawy – 13,3%, pogorszenie stanu tkanek – 1,7% [12]. Cytowane za Bołtacz-Rzepkowską „4-5% wszystkich przewlekłych zapaleń tkanek okw ulega zaostrzeniu w przeciągu 15 lat” [13].

Brak jest prac dotyczących prawidłowej oceny zdjęć radiologicznych zarówno zębowych, jak i pantomograficznych oraz konieczności przestrzegania tej samej techniki przy porównywaniu efektywności leczenia endodontycznego. Z obserwacji własnych (analizując zdjęcia RTG) wynika, jak ważne jest wykonanie zdjęcia przez jednego technika RTG lub lekarza tą samą techniką. Stąd ważne jest zaznaczenie rodzaju techniki w karcie pacjenta, aby zdjęcia były porównywalne. Analizując natomiast zdjęcia wykonane techniką kąta prostego zauważyć można różne obszary ekspozycji. Różnice wynikają ze zmiennego położenia trzymadełka. Wydaje się, że rozwiązaniem tego problemu jest wizjografia cyfrowa obecna na miejscu w gabinecie stomatologicznym lub chociaż dostęp do bazy danych. Dostępna na miejscu baza danych pozwala na analizę wykonanego wcześniej zdjęcia, co pozwoli umieścić trzymadełko w żądanej takiej samej pozycji. Brak jest w literaturze danych dotyczących analizy tego problemu (powtarzalności miejsca umieszczania trzymadełka), co może być tematem takich badań.

Dziś zdjęcie RTG jest własnością pacjenta. Ważna jest więc baza danych w gabinecie, oparta na skanowaniu zdjęć lub cyfrowa ich obróbka.

Ze względu na wykonywanie zdjęć RTG w różnych odstępach czasu, brak konsekwencji w wykonywaniu jednolitej techniki oraz zaznaczania tej techniki w karcie pacjenta, powoduje możliwość różnej oceny zdjęcia (np. przypadek 2). Wykonywanie tej samej techniki przez różnych techników rentgenowskich lub w wyniku odmiennego położenia trzymadełka daje również inne obrazy (przypadek 4). Brak jest możliwości w tym przypadku właściwej oceny zęba 46. Należy podkreślić że zarówno technika, jak i odczyt zdjęcia RTG decydują w postawieniu diagnozy (przypadki 2 oraz 7).

Na koniec należy podkreślić, że stwierdzenie w obrazie RTG przewlekłego zapalenia tkanek okw nie jest bezwzględnym wskazaniem do pojęcia decyzji o powtórnym leczeniu endodontycznym, szczególnie dotyczy to przeszkód widocznych na RTG (kanały zakrzywione, zwapnienia, złamane narzędzia, ćwieki srebrne). W przypadku zębów z utrudnionym leczeniem endodontycznym można wykonać leczenie zachowawczo-chirurgiczne. W przednich zębach jest to zabieg resekcji i wyłyżeczkowania zmiany w przypadku zębów wielokorzeniowych – hemisekcja [2, 12, 14]. Zawsze jest też możliwe zastosowanie fizykoterapii. Ekstrakcja powinna być ostatecznością podyktowaną ważnymi wskazaniami zdrowotnymi.

PODSUMOWANIE

Jak wynika z obserwacji wykonawstwa zdjęć RTG (w ocenie czasowej), istotnym jest aby warunki zdjęcia były powtarzalne, o czym świadczą przedstawione obrazy. Wykonywanie zdjęć RTG techniką kąta prostego jest dokładniejsze, wymaga jednak od operatora powtórzenia tych samych parametrów ekspozycji, które powinny być zanotowane w dokumentacji pacjenta.

Wydaje się, że porównanie techniki Cieszyńskiego i kąta prostego nie daje prawidłowej oceny efektów leczenia.

Z przeprowadzonych obserwacji wynika, że należy zwracać szczególną uwagę na technikę wykonywania zdjęcia RTG, powtarzalność jego najlepiej w tych samych odstępach czasowych i na prawidłowy jego odczyt (całościowy).
źródło:poradnik-stomatologiczny.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post