ForumMedyczne.edu.pl

W stronę doskonałego leku – dylematy etyczne dotyczące stosowania preparatów dépôt

dr n. społ. Błażej Kmieciak, Zakład Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Fundacja Wsparcia Psychospołecznego w Łodzi

Jak cytować: Kmieciak B.: W stronę doskonałego leku – dylematy etyczne dotyczące stosowania preparatów dépôt. Med. Prakt. Psychiatria, 2015; 4: 83–87

Wstęp

Psychiatria jest dla wielu osób jedną z najbardziej tajemniczych medycznych specjalności. Rozległe tereny szpitalne, niecodzienne zachowania osób chorych psychicznie, a także leki, których działanie może się kojarzyć z posągową postacią pacjentów, sprawiają, że na temat wspomnianej dyscypliny także na początku XXI wieku wciąż krążą legendy często związane z odległymi czasami leczenia osób doświadczających zaburzeń psychicznych. Podobne podejście wiąże się również z odmiennością metodologiczną uprawiania psychiatrii. W tej specjalności prawie nie ma technik, które podobnie do wykorzystywanych np. w kardiologii, pozwoliłyby na wizualną diagnozę problemu zdrowotnego, co umożliwiłoby wdrożenie konkretnej procedury chirurgicznej czy farmakologicznej.2

W licznych debatach społeczno-medycznych coraz częściej porusza się temat sytuacji psychiatrii oraz stanu przestrzegania praw osób cierpiących na zaburzenia psychiczne.3 Bardzo rzadko wspomina się jednak o wyjątkowej złożoności, jaka towarzyszy psychofarmakologicznej terapii. W czym zatem się objawia ta złożoność? By odpowiedzieć na to pytanie, warto ukazać pewną sytuację wzorcową. Załóżmy, że wynaleziono preparat, który powoduje całkowite wyleczenie chorych na cukrzycę.

Wracając do problemu ochrony zdrowia psychicznego, przyjmijmy, że w pewnym laboratorium wynaleziono preparat, który na stałe zwalcza wszelkie objawy psychotyczne. Pacjent staje się całkowicie zdrową osobą. Ma ponadto gwarancję, że nie doświadczy nigdy omamów ani urojeń. Lekarz może też go zapewnić, że wszelkie negatywne stany, takie jak wycofanie społeczne, problemy w komunikacji oraz lęk przed innymi, zostaną całkowicie opanowane. Oba scenariusze wydają się mieć identyczny charakter.

Głębsza refleksja nie pozwala jednak potwierdzić tej opinii. Trwałe wyleczenie chorego z cukrzycy z pewnością w żaden sposób nie zmieni jego psychofizycznej „złożoności oraz unikalności”. Działanie to nie wpłynie również na charakter pacjenta, jego osobowość oraz zdolności intelektualne. Natomiast trwałe zmodyfikowanie (nawet pozytywne) psychiki danego człowieka będzie miało inne konsekwencje. Wraz z „pokonaniem” objawów psychotycznych pacjent utraci prawdopodobnie pewne elementy własnej sfery psychicznej (wolicjonalnej, emocjonalnej i behawioralnej). Mowa zwłaszcza o elementach, z którymi w określony sposób mógł się utożsamiać, które kojarzył, okresowo potrafił zidentyfikować, które służyły mu wsparciem w konkretnych sytuacjach. Wspomniane sfery mogły być ponadto istotne dla codziennego funkcjonowania chorego – mogły np. powodować, że był bardziej wrażliwy na muzykę, dźwięki, obrazy itd. Jak wskazywał w tym kontekście prof. Antonii Kępiński, pacjenci doświadczający psychoz częstokroć „[…] więcej czują i inaczej rozumieją i dlatego bardziej cierpią”.4 Warto się zastanowić, czy wizja przedstawiona w przywołanych przykładach jest wyłącznie futurologiczną dywagacją? Od pewnego czasu, wraz z pojawieniem się możliwości stosowania leków nowej generacji, można zaobserwować popularność preparatów leczniczych podawanych w formie dépôt. Mowa o lekach, których jedna dawka może działać w organizmie pacjenta nawet przez kilka tygodni. Czy pojawienie się takich farmakologicznych możliwości jest naukowym sukcesem? Czy omawiane środki mogą powodować nie tylko zmianę zachowań patologicznych, ale również zmianę człowieka? Czy używanie środków działających coraz dłużej nie jest w istocie modyfikowaniem osoby, mającym więcej wspólnego z udoskonaleniem niż leczeniem?

Preparaty dépôt

Autorzy hasła „Leki o kontrolowanym uwalnianiu” zamieszczonego w przeznaczanym dla pacjentów serwisie podkreślają, że preparaty w formie dépôt „wprowadzone zostały, aby przedłużyć działanie zbyt krótko działających leków […]; są podawane choremu w większych odstępach czasowych pomiędzy poszczególnymi dawkami […]”.5

Odnosząc się w tym miejscu do profesjonalistów medycznych, głównie lekarzy, warto przedstawić informacje zamieszczone w podręczniku psychiatrii autorstwa prof. Adama Bilikiewicza. Ze wspomnianej publikacji dowiedzieć się można, że środki w formie dépôt (np. leki przeciwpsychotyczne) są lekami o uznanym pozytywnym działaniu. Stosowanie takich preparatów jest zalecane w leczeniu pacjentów doświadczających silnych stanów psychotycznych. Ich zaletą jest możliwość utrzymywania się stałego stężenia leku we krwi chorego przez nawet kilka tygodni. Nie muszą być zatem aplikowane codziennie lub co kilka dni. Ma to kluczowe znaczenie kliniczne: nie trzeba codziennie podawać pacjentom leków w postaci iniekcji, gdyż użycie farmaceutyku raz na kilka tygodni powoduje ponadto zmniejszenie prawdopodobieństwa, że pacjent po opuszczeniu szpitala zapomni przyjąć dany lek.6

Nie można zapomnieć, że przyjmowanie omawianego rodzaju leków może się również wiązać z występowaniem objawów niepożądanych, takich jak sztywność mięśni, bezsenność, parkinsonizm, ślinotok, uczucie niepokoju, mrowienie, drżenie kończyn7 czy też nietypowe ruchy, drżenie ruchowe, senność, suchość w jamie ustnej. Intensywność wspomnianych doznań jest w sposób istotny powiązana z przyjmowaną substancją i jej dawką.8

Perspektywa etyczna

Analizując wady i zalety omawianych preparatów, dojść można do wniosku, że pomimo istnienia pewnych negatywnych objawów niepożądanych leki te uznać należy za cenny element innowacyjnej psychofarmakologii. Opanowanie mechanizmu spowolnionego uwalniania środka leczniczego zmniejszyło konieczność częstego podawania leków w postaci nieprzyjemnych iniekcji. Ponadto preparaty w formie dépôt są przydatnym narzędziem umożliwiającym pacjentowi osiągnięcie stanu, w którym świadomie podejmie się leczenia, dostrzegając jego pozytywne elementy.9

Pojawia się jednak istotna wątpliwość natury etycznej wprost powiązana z długotrwałym działaniem danej substancji. Prof. Krzysztof Marczewski, lubelski lekarz oraz etyk, wskazuje, że obserwując spektakularne działanie części leków psychotropowych niwelujących uporczywe dla otoczenia zachowania osoby chorej, można uznać za zasadne wydłużenie czasu trwania tego pożądanego stanu. Jeśli zachowanie pacjenta może być potencjalnie stabilne przez np. trzy miesiące, to czy nie warto do tego dążyć? Marczewski podkreśla, że nie ma możliwości obiektywnego wskazania tego, jaka jest bezwzględna konieczność zastosowania leku psychotropowego. Innymi słowy, granica interwencji medycznej jego zdaniem „wynika z naszej (zawsze subiektywnej) oceny poczytalności, rozumianej, jako zdolność do oceny sytuacji, w zakresie niezbędnym dla podjęcia decyzji”.10 Część działań terapeutycznych zależeć może od światopoglądu danego specjalisty, a przede wszystkim jego rozwoju moralnego.11 Jak dostrzega s. prof. Barbara Chyrowicz, próba odnalezienia skutecznego lekarstwa na wszelkie choroby psychiczne nieodzownie powiązana jest z oceną zachowań konkretnych osób. Ocena ta dokonywana jest nie tylko pod kątem medycznym (norma – patologia), ale także pod kątem moralnym (dobro – zło). Zdaniem Chyrowicz psychiatryczna diagnoza wiąże się również z występowaniem po stronie lekarza sądów wartościujących. Rozpoznając objawy choroby psychicznej, porusza się on pomiędzy tymi dwiema sferami.12 Warto dodać za prof. Jerzym Brzezińskim, że sfery te mają w istocie „niedostrzegalny” charakter. Lekarze chirurdzy, kardiolodzy oraz specjaliści innych dyscyplin przyrodniczych, jak chociażby biolodzy, widzą dokładnie przedmiot, który w danej chwili badają. Psychiatra oraz psycholog nie mają takiego komfortu.13