ForumMedyczne.edu.pl

Czy konieczne jest szczepienie przeciwko tężcowi i wściekliźnie?
dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Jakie postępowanie zalecić pacjentowi, który zgłosił się do poradni w 7. dobie po ugryzieniu przez kunę? Do zdarzenia doszło za granicą, bezpośrednio po zdarzeniu nie był zaopatrzony przez lekarza. Obecnie pacjent bez dolegliwości, rana po ugryzieniu jest prawie wygojona, bez odczynu zapalnego. Ostatnie szczepienie przeciwko tężcowi podano ponad 10 lat temu.
W opisanej sytuacji mamy do czynienia z klasyczną profilaktyką poekspozycyjną po ugryzieniu przez dzikie zwierzę, które zbiegło. Pogryziona osoba jest narażona na: zakażenia przenoszone ze śliną, przede wszystkim wściekliznę, oraz zakażenia związane z zabrudzeniem rany przez drobnoustroje bytujące w pysku zwierzęcia i w środowisku zewnętrznym, które mogły się dostać do rany (różnorodne bakterie, w tym laseczki tężca).

Co wiadomo o pacjencie? Domyślam się, że jest to osoba dorosła, która w dzieciństwie otrzymała szczepienie podstawowe przeciwko tężcowi (4 dawki DTP). Rana jest czysta i dobrze się goi. Zgodnie z informacjami zawartymi w PSO na rok 2016 przy małym ryzyku zachorowania na tężec osoba zraniona powinna otrzymać pojedynczą dawkę przypominjącą szczepionki przeciwko tężcowi (T), lub lepiej przeciwko tężcowi i błonicy (Td) lub tężcowi, błonicy i krztuścowi (dTpa). Zgodnie z PSO 2016 oraz wytycznymi ACIP, osoby dorosłe powinny otrzymywać dawki przypominające szczepienia przeciwko tężcowi co 10 lat. Jeżeli pacjent otrzymał pełne szczepienie podstawowe i nie ma poważnych zaburzeń odporności, to takie szczepienie zachowuje ważność bezterminowo i wymaga pojedynczych dawek przypominających co 10 lat. Podanie pojedynczej dawki przypominającej zapewni ochronę na kolejnych 10 lat, niezależenie od tego, czy będzie to pierwsza, czy kolejna dawka przypominająca.

Jeżeli gojenie rany przebiega prawidłowo, nie ma wskazań do antybiotykoterapii. Pozostaje kwesta profilaktyki wścieklizny, która zależy od sytuacji epidemiologicznej na terenie, gdzie doszło do pogryzienia (np. w Anglii wścieklizna praktycznie nie występuje). Jeżeli zakażenie wścieklizną jest możliwe, należy rozpocząć profilaktykę wścieklizny. Zgodnie z informacjami zawartymi w PSO 2016 przy małym ryzyku wścieklizny (lekkie pogryzienie i zadrapania) zaleca się profilaktykę czynną, czyli szczepienie przeciwko wściekliźnie. Zgodnie z polskim PSO należy podać 5 dawek szczepionki w dniach 0, 3, 7, 14 i 28. U osób uprzednio zaszczepionych przeciwko wściekliźnie po ekspozycji podaje się tylko dwie dawki. Pierwszą dawkę należy podać w dniu 0, tak szybko, jak to możliwe po ekspozycji, a drugą 3 dni później. Podawanie immunoglobuliny nie jest konieczne. Gdyby rany były głębokie, doszłoby do oślinienia błon śluzowych lub zwierzę byłoby wściekłe, to osobie nieszczepionej w przeszłości przeciwko wściekliźnie należałby niezwłocznie podać szczepionkę oraz immunoglobulinę. Generalnie profilaktykę poekspozycyjną powinno się rozpocząć natychmiast po narażeniu (np. pokąsaniu przez zwierzę podejrzane o wściekliznę), również u ciężarnych i niemowląt. Jeżeli są wskazania, jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki podaje się swoistą immunoglobulinę ludzką w dawce 20 j.m./kg mc. Podanie immunoglobuliny ma sens do siódmego dnia od podania pierwszej dawki szczepionki.

Podsumowując, w opisanym przypadku wskazana jest czynna profilaktyka tężca polegająca na podaniu pojedynczej dawki przypominającej oraz prawdopodobnie czynna profilaktyka wścieklizny, która polega na podaniu 5 dawek szczepionki. Kolejne dawki przypominające szczepionki przeciwko tężcowi należy podawać co 10 lat.
Piśmiennictwo/źródło:mp.pl