Dystonia szyjna - problemy diagnostyczne i terapeutyczne

Rehabilitacja: osób z uszkodzonym słuchem, pulmonologiczna, psychiatryczna, wirtualna rehabilitacja – innowacyjna metoda rehabilitacji z wykorzystaniem technologii komputerowych, fizjoterapia, zabiegi usprawniające
admin. med.

Dystonia szyjna - problemy diagnostyczne i terapeutyczne

Post autor: admin. med. »

Dystonia szyjna - problemy diagnostyczne i terapeutyczne
Anna Olczak, Włodzisław Kuliński
Z Kliniki Rehabilitacji z Zakładem Medycyny Fizykalnej WIM w Warszawie

Dystonia szyjna to uciążliwa dla pacjenta oraz trudna w leczeniu choroba układu pozapiramidowego. Charakterystyczne objawy zaburzonego napięcia dotyczą początkowo mięśni szyi i karku. Później występuje nieprawidłowy rozkład napięcia w mięśniach tułowia i kończyn, oraz uporczywy ból przyczepów mięśni, jako konsekwencja zaburzonego napięcia i nieprawidłowo utrwalonej postawy ciała. Dyskoordynacja w napięciu mięśni jest najtrudniejszym do kontrolowania objawem w dystonii szyjnej. Podstawowym zadaniem jest normalizacja napięcia mięśni i zniesienie dolegliwości bólowych. W pracy przedstawiono problemy w postępowaniu fizykalno-usprawniającym u chorego z dystonią szyjną.

WSTĘP

Dystonia, jako odrębna jednostka chorobowa, została opisana przez Destaraca w 1901 roku. Pod pojęciem dystonii należy rozumieć chorobę układu pozapiramidowego, w której zaburzenie ruchowe ma charakter okresowych lub stałych skurczów grup mięśni, prowadzących do zmiany postawy ciała lub części ciała

W zależności od wielkości objętego chorobą obszaru ciała (klinicznie od umiejscowienia skurczów grup mięśniowych zajętych chorobą), dystonia dzieli się na ogniskową, segmentarną i uogólnioną.

Dystonia szyjna to najczęściej spotykana postać dystonii ogniskowej. Choroba pojawia się zwykle w młodym wieku, a jej efektem jest niemożliwe do opanowania przekręcanie głowy do przodu (anterocollis), do tyłu (retrocollis) lub na boki (laterocollis). Dystonia szyjna najczęściej ma charakter postępujący, może również występować z innymi postaciami dystonii (np. kurczem pisarskim) .

Etiologia tej choroby nie została wyjaśniona. Wyodrębniamy dystonię pierwotną (samoistną), która najprawdopodobniej uwarunkowana jest genetycznie, oraz wtórną (objawową). Oppenheim, w roku 1911 dowodził, że dystonia jest chorobą pochodzenia organicznego (zmiany w jądrach układu pozapiramidowego stwierdzone pośmiertnie) Dużą rolę w ujawnianiu się tej choroby i jej przebiegu przypisuje się również czynnikom psychicznym (liczne dowody na wystąpienie dystonii po wstrząsie psychicznym, nasilenie skurczów pod wpływem emocji, okresy remisji pod wpływem czynników zewnętrznych).

Leczenie dystonii jest trudne i nie zawsze skuteczne. Ze względu na nieznaną przyczynę, jest tylko leczeniem objawowym.

Początkowo objawy zaburzonego napięcia dotyczą mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz czworobocznego karku. Później może dołączyć się nieprawidłowy rozkład napięcia w mięśniach tułowia i kończyn, zarówno górnych jak i dolnych, oraz uporczywy ból przyczepów mięśni, jako konsekwencja zaburzonego napięcia i nieprawidłowo utrwalonej postawy ciała lub części ciała. Długo utrzymujące się napięcie mięśni karku może w konsekwencji doprowadzić do zmiany w strukturze niektórych mięśni (przerostu).

Na plan pierwszy wysuwa się jednak dyskoordynacja w napięciu mięśni, jako podstawowy objaw zaburzenia ruchowego, charakterystycznego dla dystonii.

Ruchy skręcające karku i szyi odbywają się dzięki sprawnemu działaniu układu nerwowego piramidowego, lecz zaburzenie napięcia mięśni to efekt nieprawidłowości w pozapiramidowym układzie nerwowym (np.: uszkodzone jądro czerwienne – podkorowy ośrodek odpowiadający za koordynację czynności ośrodków układu pozapiramidowego z czynnością kory mózgu, móżdżku i jąder przedsionka).

Słabo hamowany i/lub nadmiernie wydzielany mediator synaptyczny acetylocholina, która zwiększa przewodnictwo w nerwie dodatkowym (XI nerw czaszkowy unerwiający mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz czworoboczny karku), może świadczyć o zajęciu w dystonii szyjnej, także układu wegetatywnego

Połączenia między elementami somatycznymi oraz autonomicznymi układu nerwowego występują na poziomie rdzenia kręgowego i są podstawą odruchów trzewo-trzewnych, trzewo-skórnych, trzewo-ruchowych oraz skórno-trzewnych. Część informacji z receptorów, która dociera do rdzenia kręgowego będąc podstawą działania odruchowego, jest przekazywana również do wyższych pięter układu nerwowego drogą rdzeniowo-wzgórzową. Do wzgórza dochodzą wszystkie drogi aferentne z narządów zmysłów znajdujących się w skórze . Stąd przekazywane są do układu siatkowatego, układu limbicznego, do podwzgórza i kory mózgowej. Połączenie między układem limbicznym a tworem siatkowatym z kolei sprawia, że na poziom aktywności układu siatkowatego ma wpływ stan emocjonalny. Układ siatkowaty ma także powiązania z neuronami ruchowymi alfa i gamma rogów przednich rdzenia kręgowego, co oznacza np.:, że zmniejszenie aktywności układu siatkowatego powoduje zmniejszenie napięcia mięśni oraz pobudliwości odruchowej. Ponadto ścisłe powiązanie tworu siatkowatego i układu limbicznego z podwzgórzem, oznacza, że zmianom w tych strukturach towarzyszą zaburzenia wegetatywne w organizmie. Układ autonomiczny w odpowiedzi na docierające bodźce reaguje nieswoistym pobudzeniem adrenergicznym układu współczulnego. Ma to również związek z układem czuciowo-ruchowym i manifestuje się zwiększeniem napięcia, pobudliwości oraz wpływa na procesy psychiczne organizmu (napęd do działania, stan czuwania). Każde uwolnienie adrenaliny, wyzwala w organizmie przeciwdziałanie cholinergiczne, zgodnie z istniejącym w organizmie fizjologicznym mechanizmem regulacji homeostazy. W regulacji tej bierze udział przysadka, która w odpowiedzi na adrenalinę wydziela hormon kortykotropowy ACTH, a ten z kolei pobudza korę nadnerczy do produkcji glikokortykosteroidów, które powodują trofotropowe (przywspółczulne) reakcje w tkankach . Te reakcje są podstawą leczenia fizykalnego ponieważ na podłożu komórkowym zwiększają procesy odnowy.

Przestrojenie czynności autonomicznego układu nerwowego w kierunku przewagi części przywspółczulnej, obniżającej napięcie, zmniejszającej reakcje odruchowe może być również celem leczenia z wyboru dystonii szyjnej.

Za najbardziej skuteczne, pozwalające normalizować napięcie mięśni zabiegi, uważa się zabiegi: hydrobalneologiczne, magnetoterapii oraz kąpiele elektryczno-wodne.

Natryski zmiennocieplne są powszechnie stosowanym zabiegiem hydrobalneologicznym. Wskazania do ich zastosowania są różnorodne. Wykorzystuje się je między innymi w leczeniu: nerwic, stanów wyczerpania psychicznego, nerwobóli, zespołów bólowych i innych. Istotą działania jest wpływ termiczny i mechaniczny uderzającego o skórę z odległości 3-4 metrów strumienia wody o zmiennej temperaturze pod ciśnieniem 3-4 atmosfer. Pobudzenie receptorów skóry powoduje odczyn ze strony jej naczyń krwionośnych i na drodze odruchowej miejscowe reakcje w tkankach, mięśniach, jak również na drodze odruchu skórno-trzewnego odczyn w całym organizmie. Pod wpływem zabiegu w jego trakcie dochodzi do zwiększonego miejscowego uwalniania między innymi 5-hydroksytryptaminy, noradrenaliny, acetylocholiny i histaminy, które to związki oddziaływują na życiowo ważne narządy ustroju. W przypadku natrysków zmiennocieplnych mamy dodatkowo do czynienia z wpływem ciśnienia hydrostatycznego na ustrój człowieka. Antagonizm funkcjonalny pomiędzy składowymi układu autonomicznego przejawia się zarówno na poziomie struktur narządowych jak i ośrodkowego układu nerwowego. Istnieje wzajemnie hamujące oddziaływanie neuronów polegające na modulowaniu wydzielania końcowych mediatorów w pozazwojowych neuronach współczulnych i przywspółczulnych. Nerw błędny i acetylocholina wydzielana przez neurony pozazwojowe układu przywspółczulnego pod wpływem natrysków zmniejszają pobudliwość komórek, powodując przestrojenie organizmu w kierunku przewagi układu parasympatycznego

Zmienne pole magnetyczne n.cz przenika przez wszystkie struktury organizmu wpływając na procesy biologiczne zachodzące na poziomie subkomórkowym, komórkowym w tkankach. Oddziaływanie pola niskiej częstotliwości na organizm przejawia się w kilku kierunkach, jednak w dystonii szyjnej za najbardziej istotne uznaje się działanie pola na ciekłe kryształy zawarte w organizmie, wpływ na potencjał elektryczny oraz na depolaryzację komórek.

Ciekłe kryształy wchodzą w skład wielu struktur w organizmie (np.: kora nadnerczy, rdzeń kręgowy, struktury mózgu, błony wewnątrzkomórkowe, DNA). Jak dowodzą liczne badania pole magnetyczne zmienia właściwości ciekłych kryształów, a więc wpływa na właściwości błon komórkowych, organelli komórkowych i innych struktur

Zjawiska elektrodynamiczne i magnetyczne zachodzące w tkankach są wynikiem oddziaływania sił Lorentza, które wpływają na tor ładunku elektrycznego. Mogą go odchylać, a więc osłabiać reakcję organów, które odbierają ładunki elektryczne jako źródło informacji. Wpływ pola magnetycznego na depolaryzację komórek, które posiadają własny automatyzm, czyli swoją częstotliwość pracy dotyczy szczególnie komórek układu nerwowego. W efekcie, działając na organizm polem magnetycznym niskiej częstotliwości możemy: zintensyfikować proces oddychania tkankowego, działać przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo, przyspieszyć regenerację tkanek oraz relaksować. Wskazań do leczenia polem magnetycznym niskiej częstotliwości jest wiele. W neurologii pole magnetyczne wykorzystuje się do leczenia między innymi choroby Parkinsona oraz udarów. U pacjentów poddanych działaniu pola magnetycznego niskiej częstotliwości zauważono zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśni, zwiększenie siły, ustąpienie afazji oraz ustąpienie dolegliwości bólowych

Kąpiele elektryczno-wodne to zabiegi elektrolecznicze, w których pacjent poddawany jest działaniu prądu galwanicznego. W przypadku dystonii szyjnej wykorzystujemy kąpiel czterokomorową o zstępującym kierunku przepływu prądu elektrycznego, w której wanienki dla kończyn dolnych połączone są z ujemnym biegunem prądu, a kończyn górnych z dodatnim. Kąpiel o takim kierunku przepływu prądu obniża pobudliwość ośrodkowego układu nerwowego, a więc obniża napięcie mięśni, uspokaja, wycisza. Zalecana jest między innymi w leczeniu nerwicy wegetatywnej, nerwobólach i zapaleniach wielonerwowych

Zastosowanie w dystonii szyjnej laseroterapii oraz masażu leczniczego ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz napięcia mięśni, jak również regenerowanie mięśni na podłożu komórkowym i tkankowym. Istotą działania biostymulacji laserowej jest fotoaktywacja enzymów. Stanowi to ważny czynnik zapoczątkowujący pierwotne reakcje biologiczne w komórce, oraz wtórne na podłożu tkanek. Oprócz zwiększonego przepływu krwi, rozszerzenia naczyń limfatycznych, zwiększenia aktywności układu immunologicznego, obserwuje się również zwiększenie ilości endorfin, mediatorów tkankowych których zadaniem jest zmniejszać czucie bólu poprzez hamowanie nocyceptorów . Inna z teorii (mechanizm „bramki kontrolnej”) tłumaczy hamujący wpływ bodźców, odbieranych przez receptory skórne, na odczuwanie bólu, w wyniku stymulacji nerwów czuciowych w miejscu bólu. Zjawisko to leży u podstaw przeciwbólowego działania zabiegów fizjoterapeutycznych.

W dystonii szyjnej wykorzystuje się szczególnie masaż punktowy. Ilość bodźców płynąca do ośrodkowego układu nerwowego podczas wykonywanego zabiegu, ogranicza znacznie ilość bodźców bólowych docierających do świadomości, co osłabia lub znosi czucie bólu . W postępowaniu fizykalnym należy pamiętać, że na reakcję organizmu ma wpływ, przede wszystkim, dawka bodźca, a więc siła i czas działania bodźca. Zgodnie z regułą Arndta-Schulza, słabe bodźce pobudzają, natomiast bodźce o średniej sile działania powodują reakcje adaptacyjne organizmu.
PODSUMOWANIE I DYSKUSJA

W pierwszym okresie choroby leczenie farmakologiczne może przynieść dobre wyniki ale później przestaje być skuteczne. Około 50% chorych reaguje na środki antycholinergiczne. Stosowane są również klonazepam, karbamazepina, baklofen i inne. W niektórych przypadkach obserwuje się dobre wyniki po lewodopie .

Leczenie operacyjne (przecięcie nerwów lub mięśni) jeszcze kilka lat temu było szeroko stosowane. Obecnie zalecane jest w przypadkach opornych na inne metody leczenia.

Ostrzykiwanie mięśni karku i szyi toksyną botulinową jest wciąż, uznawanym za skuteczne, leczeniem z wyboru. Zabieg taki może jednak powodować objawy uboczne w postaci zaburzeń połykania i mówienia, a obserwowana poprawa u 60 do 90% chorych, z upływem czasu maleje . Interesujące wydają się badania T. M. Domżała, w których obserwacja 64 pacjentów leczonych wstrzykiwaniem toksyny botulinowej wykazała: bardzo dobry wynik u 29 chorych (45%), dobry i niewielki u 11 chorych (17%), brak poprawy u 18 chorych (28%), brak informacji o wynikach u 6 chorych (9%)

Warto zwrócić uwagę, że wynik bardzo dobry to nawet nie 50% badanych, a brak poprawy kształtuje się wyżej niż wynik dobry.

Dobrym rozwiązaniem problemów pacjentów z dystonią szyjną wydaje się być wprowadzenie zmodyfikowanego postępowania w oparciu o terapię zaproponowaną przez Abigail Collins z Stclinic Santa Fe w USA, oraz uzasadnione postępowanie fizykoterapeutyczne.
źródło:actabalneologica.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post