Leczenie alergicznego, infekcyjnego zapalenia zatok

Leczeniem chorób ucha, nosa, krtani, gardła, narządów głowy i szyi.
admin. med.

Leczenie alergicznego, infekcyjnego zapalenia zatok

Post autor: admin. med. »

dr hab. med. Bożena Skotnicka, Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Data utworzenia: 18.10.2012
Ostatnia modyfikacja: 18.10.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2012/05

Skróty: ANN - alergiczny nieżyt nosa, GKS - glikokortykosteroid, PLNN - polekowy nieżyt nosa

Pytanie 1. Czy fizjologiczny roztwór chlorku sodu lub wodę morską zaleca się tylko w objawowym leczeniu infekcyjnego zapalenia zatok przynosowych, czy także w alergicznym lub polekowym nie-życie nosa?
Płukanie nosa roztworami soli lub preparatami wody morskiej może uzupełniać leczenie podstawowe choroby przeziębieniowej, ostrego i przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dzieci i dorosłych, a także przewlekłego rhinosinusitis w przebiegu mukowiscydozy.
Płukanie nosa zaleca się także w leczeniu alergicznego nieżytu nosa (ANN), nieżytu nosa u ciężarnych oraz po zabiegach operacyjnych w obrębie jam nosa i zatok przynosowych. Mechanizm działania tej metody obejmuje głównie mechaniczne usuwanie zalegającej wydzieliny oraz eliminację antygenów, mediatorów zapalnych i biofilmu, a także wywołanie skurczu naczyń krwionośnych, zmniejszenie przepływu krwi i obrzęku błony śluzowej, poprawę funkcji rzęsek nabłonka, przyśpieszenie transportu śluzowo-rzęskowego oraz nawilżenie i ochronny wpływ na błonę śluzową. Płukanie nosa znacząco poprawia jego drożność, zmniejsza zaleganie wydzieliny i jej spływanie po tylnej ścianie gardła, poprawia sen i jakość życia. Skutki uboczne leczenia są niewielkie, najczęściej obserwuje się pieczenie lub podrażnienie w obrębie jam nosa, rzadziej wymioty. Niestety około 40% niemowląt źle toleruje donosowe preparaty soli.
Mimo iż metoda ta jest prosta i powszechnie dostępna, jak dotąd nie opracowano konsensusu odnośnie do najkorzystniejszych metod płukania nosa, częstości powtarzania zabiegów, objętości używanych preparatów oraz stężenia roztworów.
Nie ma też zaleceń dotyczących płukania nosa jako metody leczenia polekowego nieżytu nosa (PLNN).

Pytanie 2. Czy w objawowym leczeniu nieżytu nosa skuteczniejszy jest fizjologiczny (izotoniczny) roztwór chlorku sodu, czy lepsze są roztwory hipertoniczne?
Czym należy się kierować, wybierając konkretny preparat? Płukanie nosa jest zalecane jako uzupełnienie leczenia nieżytu nosa o różnej etiologii (choroba przeziębieniowa, ANN, ostre i przewlekłe rhinosinusitis). Roztwory chlorku sodu o różnym stężeniu (izotoniczne, hipertoniczne [nawet 8%], roztwory wody morskiej, także wzbogaconej w mikroelementy) można wprowadzać do jam nosa przez zasysanie płynu z dłoni, za pomocą dzbanuszków, pompek i irygatorów lub w postaci aerozolu albo nebulizacji.
Roztwory chlorku sodu stosowane w nieżycie nosa zmniejszają nasilenie dolegliwości i objawów. Roztwory hipertoniczne skuteczniej poprawiają transport śluzowo-rzęskowy (oceniany za pomocą testu sacharydowego), kluczowy w leczeniu stanu zapalnego u chorych z przewlekłym rhinosinusitis, natomiast roztwory izotoniczne - u chorych z ANN oraz ostrym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok. Ponadto zaobserwowano, że roztwory fizjologiczne poprawiają istotnie drożność nosa, podczas gdy roztwory hipertoniczne nie wykazują takiego działania.
Roztwory hipertonicznie istotnie częściej wywołują pieczenie i podrażnienie błony śluzowej nosa, dlatego nie zaleca się ich u małych dzieci. Nadal brakuje jednoznacznych zaleceń dotyczących wyboru typu roztworu w poszczególnych jednostkach chorobowych.

Pytanie 3. Jak odróżnić polekowy nieżyt nosa (np. po zbyt długim stosowaniu leków obkurczających) od nieżytu infekcyjnego?
PLNN jest niealergicznym nieżytem nosa indukowanym przez przewlekłe stosowanie leków miejscowo obkurczających błonę śluzową zawierających pochodne imidazolu (oksymetazolina, ksylometazolina) lub aminy sympatomimetyczne (efedryna, pseudoefedryna, fenylefryna). Ryzyko wystąpienia PLNN zwiększa się, gdy preparat stosowany jest długo (przez >10 dni).
Termin ten jest także używany do określenia obrzęku błony śluzowej nosa wtórnego do leczenia doustnego różnymi lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze krwi, lekami antykoncepcyjnymi, inhibitorami 5-fosfodwuesterazy, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i lekami psychotropowymi. Według szacunkowych obliczeń, PLNN rozwija się w przebiegu 1-9% nieżytów nosa z podobną częstością u obu płci, a najczęściej dotyczy dorosłych w młodym i średnim wieku.
Patofizjologia PLNN jest niejasna. Sugeruje się, że objawy wynikają z jednoczesnej stymulacji przez leki α-mimetyczne także receptorów β, i to przez dłuższy czas, co po chwilowym skurczu naczyń prowadzi do ich rozkurczu. α-mimetyki zmniejszają produkcję endogennej norepinefryny, co wiąże się ze słabszym skurczem po zakończeniu działania tych leków. Przewlekłe stosowanie α-mimetyków zmniejsza także czułość receptorów α (zjawisko tachyfilaksji - przewlekłe stosowanie wymaga coraz większej dawki leku i jego coraz częstszego podawania w celu poprawy drożności nosa).
PLNN klinicznie charakteryzuje się obrzękiem błony śluzowej nosa i upośledzeniem jego drożności oraz zmniejszoną skutecznością miejscowych leków obkurczających. W badaniu wziernikowym obraz jest nieswoisty, przypomina alergiczny, infekcyjny lub zanikowy nieżyt nosa. Widoczne jest zaczerwienie i obrzęk błony śluzowej, jej powierzchnia traci gładkość, może przypominać bruk, nie obserwuje się reakcji na środki obkurczające. W badaniu histologicznym błony śluzowej stwierdza się brak rzęsek, naciek z komórek zapalnych, metaplazję płaskonabłonkową, przerost komórek kubkowych i zwiększenie liczby gruczołów podśluzowych. Brakuje jasnych kryteriów diagnostycznych PLNN. Rozpoznanie ustala się przede wszystkim na podstawie wywiadu i po wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości.

Pytanie 4. Jak należy postępować (leczenie i profilaktyka) w polekowym nieżycie nosa u dzieci?
W populacji dzieci PLNN obserwuje się głównie u nastolatków. Leczenie jest takie samo jak u dorosłych. Profilaktyka jest utrudniona ze względu na powszechny dostęp do wielu preparatów donosowych bez recepty. Należy przestrzegać ograniczeń czasowych i nie stosować ich dłużej niż przez 5 dni (maks. do 10 dni).
Leczenie rozpoczyna się od odstawienia (stopniowego) donosowych leków obkurczających błonę śluzową i zlecenia donosowych glikokortykosteroidów (GKS) przez co najmniej 6 tygodni (skuteczność poszczególnych preparatów jest porównywalna). W przypadku braku zadowalających efektów po glikokortykosteroidoterapii donosowej można podać donosowe leki przeciwhistaminowe (przez co najmniej 6 tyg.). Jeżeli nadal nie obserwuje się poprawy, można zastosować krótki kurs leczenia doustnymi GKS (przez 5-7 dni).
Inne sposoby leczenia obejmują podawanie doustnych leków przeciwhistaminowych, leków stabilizujących komórki tuczne, adenozyny oraz wstrzyknięcia GKS do małżowin nosowych, jednak skuteczność tych metod nie została potwierdzona w badaniach obejmujących duże grupy chorych.

Pytanie 5. Które leki są skuteczne w objawowym leczeniu bólu gardła u dzieci z zapaleniem gardła i migdałków podniebiennych? Komu i kiedy można je zalecać?
Większość przypadków zapalenia gardła manifestujących się bólem, trudnościami w połykaniu, uczuciem drapania, pieczenia, suchości oraz zaczerwieniem i rozpulchnieniem błony śluzowej ma etiologię wirusową. Zwykle jest ono wynikiem choroby przeziębieniowej najczęściej wywoływanej przez rynowirusy lub koronawirusy. Objawom ze strony gardła może towarzyszyć nieżyt błony śluzowej nosa, chrypka, kaszel, gorączka i złe samopoczucie. W takich przypadkach stosujemy leczenie objawowe mające na celu złagodzenie dolegliwości. W przypadku dużego nasilenia objawów należy podać leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe w postaci doustnej (ibuprofen lub paracetamol) oraz leki o działaniu miejscowym. Jeśli natomiast objawy są nieznacznie nasilone, zwykle wystarczy zastosować leczenie miejscowe. Jedynie 15-30% zachorowań na zapalenie gardła i migdałków podniebiennych u dzieci i 5-10% zachorowań u dorosłych ma etiologię bakteryjną i wymaga leczenia antybiotykiem. Głównym wskazaniem do rozpoczęcia antybiotykoterapii jest angina paciorkowcowa (ze względu na ryzyko powikłań). Leki objawowe do stosowania miejscowego są dostępne bez recepty i mogą mieć postać pastylek, tabletek do ssania, aerozoli lub płynów do płukania gardła. Wyniki badań, w których do oceny skuteczności różnych sposobów podawania leków zastosowano metody scyntygraficzne, wskazują, że tabletki i pastylki są dłużej przetrzymywane w jamie ustnej i charakteryzują się dłuższym czasem uwalniania substancji czynnych w porównaniu z aerozolami i płynami do płukania. Nie można ich jednak stosować u małych dzieci (w tej grupie wiekowej preferuje się leki w postaci aerozolu). Tabletki lub pastylki najczęściej zalecane są u dzieci >4.-6. roku życia.
Preparaty stosowane miejscowo w zapaleniu gardła są połączeniem substancji aktywnych o działaniu antyseptycznym (przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze), miejscowo znieczulającym, przeciwzapalnym (niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz dodatkowo zmniejszającym przekrwienie, rozrzedzającym śluz i hamującym odruch kaszlowy.
Rolę preparatów antyseptycznych pełni chlorek benzalkonium (np. Septolete, Cholinex Intense, Cholisept Intense), chlorek cetylpirydyny (np. Septolete, Halset), chlorchinaldol (np. Chlorchinaldin), benzydamina (np. Tantum Verde, Hascosept, Septolux, Uniben), chlorek benzoksonium (np. Orofar), chlorheksydyna (np. Sebidin, Sebidin Plus), ambazon (np. Faringosept) oraz alkohol 2,4-dichlorobenzylowy + amylometakrezol (np. Strepsils, Neo-angin).
Wśród dostępnych preparatów przeciwbólowych i przeciwzapalnych warto wymienić benzokainę (np. Septolete plus), salicylan choliny (np. Cholinex), lidokainę (np. Orofar) i flurbiprofen (np. Strepsils Intensive).
W celu wzmocnienia działania do leków tych czasami dodaje się mentol, olejek mięty pieprzowej, olejek eukaliptusowy i tymol. Na rynku dostępne są także tabletki do ssania zawierające substancje pochodzenia roślinnego, takie jak babka lancetowata, porost islandzki, podbiał, prawoślaz, szałwia i tymianek, które mają zmniejszać podrażnienia błony śluzowej i nasilenie stanu zapalnego.
Przy wyborze leku należy uwzględnić jego rejestrację dla poszczególnych grup wiekowych i przeciwwskazania (niektórych preparatów zawierających niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. salicylan choliny i flurbiprofen, nie należy podawać dzieciom <12. rż. ani łączyć z innymi lekami z tej grupy), nadwrażliwość na substancje czynne, szybkość działania i czas utrzymywania się efektu przeciwbólowego, zawartość cukru (preparaty niezawierające cukru minimalizują ryzyko próchnicy i są wskazane dla chorych na cukrzycę, stosujących dietą ubogowęglowodanową), zawartość aspartamu (nie można go podawać chorym na fenyloketonurię) oraz preferowany smak. Należy postępować zgodnie z zaleceniami podanymi w charakterystyce produktu leczniczego i nie przyjmować więcej tabletek niż podano w opisie ani nie wydłużać okresu ich stosowania. W przypadku nasilonych dolegliwości bólowych i znacznego upośledzenia drożności dróg oddechowych w przebiegu zapalenia migdałków podniebiennych u hospitalizowanych dzieci z mononukleozą i zespołami mononukleozopodobnymi konieczne może być podanie GKS.
U większości dzieci z zapaleniem gardła o charakterze samoograniczającym się i trwającym około 4-7 dni wystarczającym postępowaniem jest leczenie objawowe.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post