Guzy nerek. Diagnostyka i leczenie

Choroby układu moczowo-płciowego, zaburzenia i potrzeby seksualne.
admin. med.

Guzy nerek. Diagnostyka i leczenie

Post autor: admin. med. »

Wykonywane z różnych powodów badania obrazowe wykazują dość często nieprawidłową masę w obrębie nerki. Część z nich ma charakter nowotworów złośliwych, inne zaś to guzy łagodne. Cechuje je wielka różnorodność histologiczna, stąd też istnieje kilka podziałów zależnych od tkanki, z jakiej się wywodzą. Aktualnie obowiązujący jest bardzo obszerny i przydatny dla specjalistów urologów i onkologów. Dla celów praktycznych warto przytoczyć uproszczoną klasyfikację Glenna z 1980 r., który podzielił guzy nerek następująco:
– Guzy łagodne
– Guzy miedniczki nerkowej
– Guzy okołonerkowe
– Guzy embrionalne
– Raki nerki
– Inne guzy złośliwe
Guzy łagodne rozpoznawane są zwykle podczas przypadkowo wykonywanej ultrasonografii jamy brzusznej. Do najczęściej występujących należą: gruczolak kory nerki, gruczolak kwasochłonny (oncocytoma), naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyolipoma – AML) i powszechnie uwidaczniana łagodna (prosta) torbiel. Inne guzy łagodne są rzadkością.
Gruczolak kory nerki znajduje się w badaniach autopsyjnych z częstością sięgającą kilkunastu procent. Ultrasonografia i tomografia komputerowa na ogół nie pozwala na odróżnienie ich od raka. Trzykrotnie częściej występują u mężczyzn i niemal zawsze są asymptomatyczne. Mogą współistnieć z torbielowatością nerek. Przyżyciowo rozpoznawane bywają w przebiegu zespołu von Hippel-Lindau. Jeżeli osiągają średnicę powyżej 3 cm, należy traktować je jako potencjalnie złośliwe. Ostateczne rozpoznanie stawiane jest wskutek badania histopatologicznego wyciętego guza, czasem biopsja pozwala uniknąć operacji.
Gruczolak kwasochłonny stanowi 3-7% litych mas w nerce. Są to guzy homogeniczne, brązowe, dobrze odgraniczone, ale bez prawdziwej torebki. Średnia wielkość 4-6 cm, występująca blizna centralna, martwica i układające się promieniście naczynia mające w badaniach obrazowych charakterystyczny rysunek koła wozu najczęściej jednak nie pozwalają na odróżnienie guza od raka. Przydatna może być biopsja guza, częściej poddawane są one jednak operacji organooszczędnej. Należy pamiętać, że choć onkocytoma jest guzem łagodnym, to aż u 1/3 chorych w tej samej lub przeciwnej nerce znajdować się może rak.
Naczyniakomięśniakotłuszczak występuje u ok. 0,15% populacji, dwukrotnie częściej u kobiet. W 20% współistnieje ze stwardnieniem guzowatym. Zawartość dojrzałej tkanki tłuszczowej, mięśniówki gładkiej i cienkościennych naczyń tworzy charakterystyczny obraz w USG; guz jest hiperechogeniczny, okrągły, o równych granicach, obecność tkanki tłuszczowej wyklucza raka. Na ogół przebiega bezobjawowo i oprócz okresowej obserwacji ultrasonograficznej nie wymaga żadnego postępowania. Wzrost masy guza wynosi przeciętnie ok. 5% rocznie. Rzadko osiąga średnicę ponad 8-10 cm i wtedy może być wyczuwalny przez powłoki, powodować krwiomocz, a także być przyczyną masywnego krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej (zespół Wunderlicha – u mniej niż 10%). Oczywiście tak duży rozmiar guza skłania do leczenia operacyjnego, które zwykle polega na jego wycięciu z pozostawieniem zdrowego miąższu nerki.
Wspomnieć należy również o tzw. guzach rzekomych, takich jak przerost kolumn Bertiniego, dyzmorfizm nerki, anomalie kształtu narządu, które wymagają specjalistycznego różnicowania. Badania obrazowe nie rozstrzygają o rozpoznaniu ok. 10% litych mas w nerce Odróżnienie raka, gruczolaka i oncocytoma często jest praktycznie niemożliwe. 10-15% małych guzów kwalifikowanych do leczenia operacyjnego okazuje się być gruczolakiem lub gruczolakiem kwasochłonnym.
Różnicowanie pomiędzy rakiem nerkowokomórkowym a tworami torbielowatymi to najczęstszy i najtrudniejszy problem w diagnostyce obrazowej, szczególnie ze względu na fakt, że w ścianie torbieli może również rozwijać się nowotwór. W tych sytuacjach pomocną jest klasyfikacja torbieli opracowana przez Bosniaka, uwzględniająca szczegóły anatomiczne, takie jak nieregularny kształt, obecność przegród i zwapnień w ścianach, niejednorodność wzmocnień, uwidocznionych w tomografii komputerowej. Na jej podstawie część torbieli musi być zweryfikowana operacyjnie.
Rak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma – RCC) stanowi ok. 3% wszystkich złośliwych nowotworów u dorosłych. Cechuje się najwyższym odsetkiem zgonów spośród wszystkich nowotworów urologicznych. Mężczyźni zapadają częściej na ten nowotwór niż kobiety (stosunek 3/2). Najczęściej występuje w 6-7 dekadzie życia, w ok. 4% – rodzinnie. Choroba najczęściej przebiega bezobjawowo, a klasyczna triada: wyczuwalny guz, krwiomocz i ból występują dość rzadko i dopiero w zaawansowanym stadium. Nowotwór rozpoznawany bywa podczas wykonywanej z różnych powodów ultrasonografii. Standardem rozpoznania raka nerki jest tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem, pozwalająca ocenić umiejscowienie i wielkość guza, naciekanie poza granice narządu, w tym obecność tzw. czopów nowotworowych, powiększenie węzłów chłonnych, a także stan nerki przeciwnej. Każdorazowo konieczne jest wykonanie zdjęcia lub tomografii komputerowej klatki piersiowej, a w uzasadnionych przypadkach innych badań obrazowych, takich jak rezonans magnetyczny, scyntygrafia kości czy też tomografia głowy.
Jak we wszystkich nowotworach obowiązuje klasyfikacja TNM. Nowotwory w stopniu I i II ograniczone są do miąższu nerki i różnią się między sobą wielkością, w stopniu III i IV naciekają przyległe tkanki i narządy. Charakterystyczna dla raka nerki jest jedna z postaci stopnia III, w którym tkanka nowotworowa wrasta do żyły nerkowej lub głównej dolnej w formie czopu nowotworowego.
Do czynników prognostycznych zalicza się oczywiście stopień zaawansowania klinicznego, wielkość guza pierwotnego, stopień zróżnicowania komórkowego, a także podtyp histologiczny. Pod tym względem nowotwór może przybierać postać najczęściej występującego raka jasnokomórkowego lub rzadszych: brodawkowego i chromofobnego. Niedokrwistość, wzrost liczby płytek krwi, hiperkalcemia, wysoki odczyn opadania, podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej są również złymi czynnikami rokowniczymi. Wielkość guza ma znaczenie rokownicze. Ryzyko śmierci w przebiegu RRC ograniczonego do narządu wzrasta 3,5-krotnie przy podwojeniu wielkości guza. 5-letnie przeżycie istotnie maleje przy wielkości guza przekraczającej 4,5 cm. Systemy prognostyczne, tzw. kalkulatory, biorąc pod uwagę różne czynniki, pozwalają ocenić z dużą dokładnością rokowanie
Podstawowym leczeniem chorych na raka nerki jest leczenie chirurgiczne. Radykalna nefrektomia jest powszechnie akceptowaną metodą leczenia jednostronnego raka nerki i polega na usunięciu nerki wraz z torebką tłuszczową, powięzią Geroty, a czasem nadnerczem. U chorych bez przerzutów węzłowych i odległych jest to leczenie jedyne i wystarczające. W wybranych przypadkach możliwa jest organooszczędzająca chirurgia raka nerki (nephron-sparing burgery – NSS), czyli wycięcie jedynie guza z pozostawieniem niezmienionego miąższu nerki. Kwalifikacja do tego typu operacji zależy od wielkości i umiejscowienia nowotworu, a także od stanu ogólnego pacjenta. Wykazano, że postępowanie takie nie powoduje krótszego przeżycia niż usunięcie narządu i jest obecnie powszechnie stosowane.
W ostatnich latach z powodzeniem zarówno nefrektomię, jak i zabiegi organooszczędne w wielu ośrodkach wykonuje się z dostępu laparoskopowego.
Znacznie trudniejsze jest postępowanie u chorych z przerzutami węzłowymi i narządowymi. Rak nerki jest nowotworem mogącym rozwijać przerzuty do bardzo wielu narządów, najczęściej do płuc, kości, wątroby i mózgu. Wartość rozległej limfadenektomii jest przez wielu autorów kwestionowana. Panuje zgodny pogląd, że pojedyncze przerzuty odległe powinny być leczone operacyjnie (metastasectomia). Jeśli występują tzw. czopy nowotworowe w żyle nerkowej lub głównej dolnej, należy je usunąć podczas nefrektomii.
Wyniki chemioterapii, radioterapii i hormonoterapii są złe i metody te obecnie nie są stosowane. Immunoterapia jest toksyczna, a odpowiedź częściowa lub całkowita nie przekracza 20%. W ostatnich latach u chorych na raka z przerzutami, będących w dobrym stanie ogólnym, celowane, ukierunkowane molekularnie leczenie systemowe, głównie polegające na hamowaniu angiogenezy, wydłuża przeżycie o kilkanaście miesięcy. Do leków stosowanych w Polsce jako terapia ponadstandardowa należą: sunitynib (Sutent), everolimus, bevacizumab (Avastin), temsirolimus i sorafenib (Nexavar).
Chorzy po leczeniu raka nerki podlegają wieloletniej obserwacji, polegającej na monitorowaniu wydolności nerek, a także wykonywaniu badań obrazowych (tomografia komputerowa jamy brzusznej, rtg klatki piersiowej, USG), których częstość wyznacza stopień zaawansowania nowotworu.
Zapamiętaj!
Bezobjawowa prosta torbiel nerki oraz AML nie wymagają leczenia. Kontroluj je ultrasonograficynie co 12-24 miesiące.
Pacjenta z litą zmianą nerki skieruj do specjalisty.
Chory po operacyjnym leczeniu raka nerki podlega rygorystycznej obserwacji specjalistycznej.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post