Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS)

Choroby reumatyczne, zwyrodnienia układu kostno-stawowego, stany zapalnymi tkanki łącznej, rozpoznanie, leczenie oraz zapobieganie.
admin. med.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS)

Post autor: admin. med. »

lek. med. Julita Istrati
Zakład Reumatologii i Balneologii Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie

Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu
Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest najczęstszą chorobą stawów i najczęstszą przyczyną inwalidztwa. Choroba przebiega powoli, a jej nieodłączne cechy stanowią: ból, niesprawność i obniżona jakość życia. Do tej pory brak jest metody terapeutycznej skutecznie hamującej progresję zmian strukturalnych. Kompleksowe leczenie chorego obejmuje przede wszystkim: zmniejszenie bólu, towarzyszącej sztywności stawów, zmniejszenie niesprawności, i wymaga łącznego stosowania wielu różnych metod terapeutycznych oraz eliminacji czynników ryzyka.

ChZS dotyczy około 60% mężczyzn i 70% kobiet w wieku 65 lat, a w związku ze starzeniem się populacji grupa ta będzie coraz liczniejsza. Nieznana jest liczba osób ze zmianami zwyrodnieniowymi bez manifestacji klinicznej, stwierdzanymi natomiast w badaniach obrazowych. Ocenia się, że mogą one występować nawet u 80% osób po 50. roku życia. Czynnikami ryzyka rozwoju ChZS są: wiek, płeć żeńska (kobiety chorują zwykle 2-krotnie częściej niż mężczyźni), czynniki genetyczne, nadwaga, urazy, rodzaj wykonywanej pracy zawodowej, zwłaszcza związanej z przenoszeniem ciężarów, uprawianie niektórych sportów.1 Najczęściej stosuje się klasyfikację Altmana i wsp. uwzględniającą podział na ChZS pierwotną (idiopatyczną), którą dzielimy na zlokalizowaną i uogólnioną, oraz ChZS wtórną. Objawami klinicznymi są: ból, tkliwość stawu, ograniczenie zakresu ruchów w stawie, trzeszczenia, trwała deformacja stawu, okresowo lokalny odczyn zapalny – obrzęk i wysięk w stawie. Przebieg choroby jest zróżnicowany, u części pacjentów ma charakter postępujący i stały, natomiast u innych dolegliwości bólowe są niewielkie, mimo znacznego ograniczenia ruchów w stawie i zaawansowanych zmian radiologicznych.
Najczęściej stosuje się klasyfikację Altmana i wsp. uwzględniającą podział na ChZS pierwotną (idiopatyczną), którą dzielimy na zlokalizowaną i uogólnioną, oraz ChZS wtórną. Objawami klinicznymi są: ból, tkliwość stawu, ograniczenie zakresu ruchów w stawie, trzeszczenia, trwała deformacja stawu, okresowo lokalny odczyn zapalny – obrzęk i wysięk w stawie. Przebieg choroby jest zróżnicowany, u części pacjentów ma charakter postępujący i stały, natomiast u innych dolegliwości bólowe są niewielkie, mimo znacznego ograniczenia ruchów w stawie i zaawansowanych zmian radiologicznych.
Ból początkowo jest proporcjonalny do stopnia obciążenia zajętego stawu, z czasem trwania choroby dolegliwości występują również w spoczynku i w nocy. Jego przyczyną w ChZS może być odczyn zapalny ze strony okostnej, mikrozłamania w kości podchrzęstnej, niedokrwienie, zapalenie błony maziowej stawu, skurcz mięśni w okolicy stawu, uciśnięte przez osteofity okoliczne pęczki naczyniowe i nerwowe.
ChZS zwykle dotyczy stawów kolanowych, biodrowych, stawów rąk i kręgosłupa. Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest przyczyną niesprawności tego stawu u ponad 10% osób po 55. roku życia. W przypadku ponad 30% osób po 65. roku życia stwierdza się radiologicznie cechy ChZS w stawach kolanowych. Fizyczna niesprawność spowodowana bólem i ograniczeniem ruchomości w stawach znacząco obniża jakość życia i zwiększa ryzyko wystąpienia innych chorób.2 Częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego w krajach Europy Zachodniej szacuje się na 3–11% u osób >35. roku życia. U 20% chorych idiopatyczne zmiany zwyrodnieniowe występują obustronnie. Wtórne zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się między innymi w przypadkach wrodzonej dysplazji stawu biodrowego, po przebytym zapaleniu stawu, martwicy jałowej głowy kości udowej, po urazie.3
Częstą lokalizacją zmian zwyrodnieniowych są również stawy rąk; radiologicznie stwierdza się je u większości osób po 55. roku życia, natomiast u 1/5 tej populacji objawiają się klinicznie. Rzadziej zmiany zwyrodnieniowe występują w stawach ramiennych, łokciowych, skokowych.4

Leczenie

Leczenie ChZS powinno być wielokierunkowe i obejmować postępowanie niefarmakologiczne, farmakoterapię oraz leczenie chirurgiczne. Przy doborze metod terapeutycznych należy uwzględniać występujące u chorego czynniki ryzyka ChZS, np.: otyłość, szkodliwe czynniki mechaniczne, rodzaj aktywności fizycznej, obecność wad wrodzonych, ogólne czynniki ryzyka (wiek, współistniejące choroby, stosowaną farmakoterapię, stopień natężenia bólu i niesprawności, obecność lokalnego stanu zapalnego, a także stopień uszkodzenia struktur stawu).
Na podstawie przeglądu dostępnego piśmiennictwa grupa niezależnych ekspertów Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR) opracowała standardy leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (w 2003 roku), stawu biodrowego (w 2005 roku) i choroby zwyrodnieniowej stawów rąk (w 2007 roku).2,3,4 W 2012 roku Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ACR) opracowało zalecenia postępowania w chorobie zwyrodnieniowej rąk oraz zaktualizowało zalecenia dotyczące postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego.5
Celem leczenia jest dobra kontrola bólu i poprawa funkcji oraz jakości życia pacjenta przy jednoczesnym zminimalizowaniu działań niepożądanych stosowanej terapii. Metody niefarmakologiczne powinny obejmować edukację chorego i jego rodziny, zalecenie utrzymania dotychczasowej aktywności dziennej, unikanie szkodliwych czynników mechanicznych, ochronę stawów, zmniejszenie masy ciała, fizjoterapię, miejscowe stosowanie ciepła lub zimna, psychoterapię i środki zaopatrzenia ortopedycznego.

Tab. 1. Niefarmakologiczne metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego wg ACR 2012 r.
Zalecenia silne:

ćwiczenia aerobowe i/lub ćwiczenia wzmacniające
ćwiczenia w wodzie
zmniejszenie masy ciała (u osób z nadwagą)

Zalecenia słabe:

udział w programach samopomocy pacjentów
terapia manualna w połączeniu z ćwiczeniami pod nadzorem terapeuty
interwencje psychologiczne
przyśrodkowy taping rzepki
medializujące wkładki do butów przy występowaniu zmian zwyrodnieniowych w przedziale bocznym kolana
lateralizujące wkładki do butów przy występowaniu zmian zwyrodnieniowych w przedziale przyśrodkowym kolana
miejscowe stosowanie ciepła lub zimna
zaopatrzenie w sprzęt ułatwiający chodzenie
tai chi
akupunktura
przezskórna elektrostymulacja nerwu (TENS)

Nie ustalono zaleceń:

ćwiczenia równoważne wykonywane same lub w połączeniu z ćwiczeniami wzmacniającymi
klinowe wkładki lateralizujące do butów
terapia manualna stosowana jako jedyna forma leczenia
stabilizacja zewnętrzna stawu kolanowego
boczny taping rzepki

Wykazano korzystny wpływ różnych form edukacji pacjentów z ChZS na natężenie bólu, zdolność radzenia sobie z chorobą, przy jednoczesnej nieznacznej poprawie sprawności. W tej grupie chorych znacznie zmniejszyła się liczba wizyt u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a tym samym obniżyły się koszty leczenia. Polecane są: indywidualne materiały szkoleniowe, regularny kontakt telefoniczny, grupowe zajęcia edukacyjne i nauka radzenia sobie z chorobą. Psychoterapia obejmująca metody poznawczo-behawioralne zmniejsza dolegliwości bólowe, a efekt ten utrzymuje się nawet do 6 miesięcy.
Zmniejszenie masy ciała połączone z ćwiczeniami fizycznymi poprawia sprawność ruchową chorych przez ponad 6 miesięcy. Ćwiczenia fizyczne wydają się korzystne w każdym rodzaju ChZS. Wyniki badań z randomizacją wskazują na skuteczność ćwiczeń poprawiających siłę mięśniową i zakres ruchów w stawach oraz ćwiczeń aerobowych w zmniejszaniu bólu i poprawie ogólnej sprawności. Spośród metod fizykoterapeutycznych zalecane są: laseroterapia, krioterapia, impulsowe pole elektromagnetyczne, ultradźwięki, TENS i akupunktura.
Farmakoterapia

W 2010 roku Scott, dokonując przeglądu badań klinicznych dotyczących farmakoterapii ChZS, podzielił stosowane metody na interwencje o udowodnionej skuteczności, interwencje często stosowane, ale o niewystarczająco udowodnionym działaniu, oraz interwencje o udowodnionym braku działania terapeutycznego.6


Tab. 2. Farmakoterapia w ChZS wg: Scott D.L. ([W:] Stannard C., Kalso E., Ballantyne J.: Evidence-Based Chronic Pain Management, 2010)
Interwencje o udowodnionej skuteczności Interwencje często stosowane o niewystarczająco udowodnionym działaniu terapeutycznym Interwencje o udowodnionym braku działania terapeutycznego
paracetamol siarczan glukozaminy suplementacja witamin A, E, C, selenu
opioidy siarczan chondroityny homeopatia
niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane ogólnoustrojowo diacereina
niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane miejscowo wyciągi z awokado i soi
dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów kapsaicyna stosowana zewnętrznie
dostawowe iniekcje kwasu hialuronowego

Systematyczne prace przeglądowe wskazują, że leki, takie jak paracetamol, opioidy (zarówno słabe, jak i silne), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane doustnie oraz miejscowo, dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów i kwasu hialuronowego należą do metod o dobrze udokumentowanym działaniu przeciwbólowym i poprawiającym funkcjonowanie pacjenta. Niestety stosowanie niektórych leków limitowane jest dużą częstością występowania działań niepożądanych (Tab. 2).

Tab. 3. Farmakoterapia w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego – przegląd badań (Scott D.L. [W:] Stannard C., Kalso E., Ballantyne J.; Evidence-Based Chronic Pain Management, 2010)
Leki RCT Pacjenci Działania niepożądane Ogólna przydatność
paracetamol 7 1966 minimalne mała skuteczność, mało działań niepożądanych
NLPZ/COX-2 23 10 845 liczne, poważne skuteczność limitowana dużą częstością działań niepożądanych
miejscowo stosowane NLPZ 7 976 minimalne skuteczność krótkotrwała
opioidy 18 4856 liczne skuteczność limitowana dużą częstością działań niepożądanych
iniekcje kortykosteroidów 28 1973 rzadko występujące skuteczność krótkotrwała
iniekcje kwasu hialuronowego 40 2542 rzadko występujące długotrwała skuteczność limitowana koniecznością powtarzania iniekcji

Paracetamol jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym. Pojedyncza dawka 1000 mg przynosi ponad 50% ulgę w dolegliwościach bólowych przez 4–6 godzin w bólu o średnim i silnym natężeniu, w porównaniu z placebo. Lek ten wykazuje mało przeciwwskazań do zastosowania oraz niewiele poważnych interakcji z innymi lekami. Z tego względu jest lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru w bólu lekkim lub umiarkowanym, zalecanym zwłaszcza do przewlekłego stosowania. Paracetamol ma działanie ośrodkowe, prawdopodobnie na układ serotoninergiczny, a także hamuje neuronalną syntazę tlenku azotu. Paracetamol jest lekiem słabszym, ale bezpieczniejszym niż klasyczne NLPZ, jeśli stosuje się go w zalecanych dawkach do 4 g/dobę. Nie stwierdzono różnic pomiędzy paracetamolem a NLPZ w poprawie sprawności fizycznej i łącznej częstości występowania objawów niepożądanych, natomiast paracetamol rzadziej wywołuje objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego niż klasyczne NLPZ. Może wykazywać działanie hepatotoksyczne, szczególnie w skojarzeniu z alkoholem etylowym lub w przypadku awitaminoz. Wadą tego leku jest konieczność stosowania go w maksymalnych dawkach skutecznych (zazwyczaj 1 g regularnie 4 razy na dobę).

W przypadku niedostatecznej skuteczności paracetamolu należy zastosować NLPZ w najmniejszej skutecznej dawce, w monoterapii lub w skojarzeniu z paracetamolem. Metaanaliza ponad dwudziestu badań z randomizacją porównujących NLPZ z placebo wykazała ich dużą skuteczność w leczeniu bólu w przebiegu ChZS, ograniczoną jednak wysokim wskaźnikiem działań niepożądanych, przede wszystkim ze strony przewodu pokarmowego i nerek, oraz zwiększonym ryzykiem ostrych epizodów sercowo-naczyniowych. Wyboru NLPZ należy dokonać na podstawie danych dotyczących ogólnego profilu bezpieczeństwa leku oraz oceny stopnia ryzyka powikłań u danego pacjenta. W przypadku NLPZ, podobnie jak w przypadku paracetamolu, występuje tzw. efekt pułapowy – przekroczenie określonej dawki leku nie nasila działania analgetycznego, lecz zwiększa ryzyko objawów niepożądanych. Błędem jest łączne podawanie dwóch NLPZ, ponieważ uzyskanie większego efektu terapeutycznego jest wątpliwe, natomiast zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niepożądanych.
Ze względu na powinowactwo do poszczególnych form cyklooksygenazy, NLPZ dzieli się na klasyczne, preferencyjne i wybiórcze inhibitory COX-2. Te ostatnie wykazują lepszy profil bezpieczeństwa w stosunku po przewodu pokarmowego, ale ich stosowanie uległo ograniczeniu z powodu niekorzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Według ostatnich badań zwiększenie ryzyka powikłań ze strony serca i naczyń wiąże się ze stosowaniem wszystkich NLPZ. Częstość występowania poważnych epizodów sercowo-naczyniowych w przypadku stosowania klasycznych NLPZ jest porównywalna z częstością tych powikłań podczas leczenia wybiórczymi inhibitorami COX-2 (odpowiednio 0,9%/rok vs 1,0%/rok). Natomiast analiza badań porównujących częstość powikłań ze strony przewodu pokarmowego (stwierdzane endoskopowo owrzodzenia błony śluzowej żołądka) podczas stosowania wybiórczych inhibitorów COX-2 i klasycznych NLPZ w połączeniu z inhibitorem pompy protonowej wskazuje, że te ostatnie – mimo stosowania leku gastroprotekcyjnego – wywołują zdecydowanie więcej zdarzeń niepożądanych.
Zaleca się stosowanie NLPZ doustnie tylko w przypadku zaostrzenia choroby i to możliwie jak najkrócej. U chorych >75. roku życia preferowane są NLPZ do stosowania miejscowego. W tej grupie chorych zaleca się również jako alternatywę tramadol, iniekcje dostawowe kwasu hialuronowego oraz duloksetynę. U chorych z objawami choroby wrzodowej przewodu pokarmowego, ale bez krwawienia w ciągu ostatniego roku, dopuszcza się stosowanie wybiórczych inhibitorów COX-2 lub niewybiórczych NLPZ w połączeniu z inhibitorem pompy protonowej. W przypadku wystąpienia w ciągu ostatniego roku krwawienia z przewodu pokarmowego u chorego zaleca się wybiórcze inhibitory COX-2 w połączeniu z inhibitorem pompy protonowej. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, przyjmujących kwas acetylosalicylowyw w dawce kardioprotekcyjnej nie należy stosować ibuprofenu, nie zaleca się także stosowania wybiórczych inhibitorów COX-2. Nie powinno się także stosować NLPZ u chorych na przewlekłą chorobę nerek (eGFR <30 ml/min). W każdym z powyższych przypadków klinicznych należy ocenić możliwe korzyści i ryzyko wybranej terapii.
Opioidy, zwłaszcza słabe (tramadol, kodeina, dihydrokodeina), poleca się jako alternatywę u chorych, u których NLPZ i koksyby są nieskuteczne lub przeciwwskazane. Korzystne jest łączenie słabych opioidów z paracetamolem i NLPZ, co pozwala uzyskać odpowiedni efekt analgetyczny przy zastosowaniu mniejszych dawek leków. Tramadol zalecany jest przez ACR w terapii początkowej każdej postaci ChZS, zwłaszcza u chorych po 75. roku życia. W przypadku silnych dolegliwości bólowych, nieustępujących po podaniu słabych opioidów stosowanych w monoterapii lub skojarzeniu z paracetamolem i NLPZ, można rozważyć zastosowanie silnie działających opioidów (morfina, fentanyl lub buprenorfina), kierując się zaleceniami stosowania silnych opioidów u chorych z bólem nienowotworowym. Przegląd 18 badań z użyciem różnych opioidów (oksykodon, fentanyl, morfina, tramadol, tramadol z paracetamolem), w porównaniu z placebo w grupie kontrolnej, wykazał ich dużą skuteczność przeciwbólową w ChZS, jednak również dużą częstość występowania działań niepożądanych, powodujących konieczność zaprzestania leczenia. Najczęściej odnotowywano nudności, wymioty, zaparcia, zawroty głowy, senność. Przeciętny wskaźnik zaprzestania leczenia z powodu poważnych zdarzeń niepożądanych u pacjentów leczonych opioidami wynosił 25%, w grupie placebo – 7%. Silne opioidy zalecane są przede wszystkim u chorych, u których stosowane metody niefarmakologiczne i farmakologiczne nie przyniosły zadowalającego efektu, a którzy nie wyrażają zgody na endoprotezoplastykę stawu lub nie kwalifikują się do niej.

NLPZ stosowane zewnętrznie są klinicznie skuteczne i bezpieczne. ACR zaleca je w początkowej fazie farmakoterapii choroby zwyrodnieniowej stawów rąk i stawu kolanowego, zwłaszcza u osób po 75. roku życia. Preparaty te są powszechnie stosowane, chętnie przyjmowane przez chorych i dobrze tolerowane. W dwóch badaniach z randomizacją diklofenak stosowany zewnętrznie skutecznie uśmierzał ból, w porównaniu z placebo. Wykazano również podobną skuteczność diklofenaku i ketoprofenu w postaci żelu. Jakkolwiek istotne zmniejszenie bólu w porównaniu z placebo występowało w pierwszym i drugim tygodniu terapii, nie obserwowano tego efektu w tygodniu trzecim i czwartym. Wskazuje to na raczej krótkotrwały efekt przeciwbólowy miejscowo stosowanych NLPZ. NLPZ stosowane zewnętrznie nie powodują istotnych skutków niepożądanych.
Kapsaicyna w postaci niskoprocentowej maści znalazła się w zaleceniach słabych ACR w terapii początkowej w chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk, nie jest natomiast zalecana w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego.
Dostawowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów stosuje się od ponad 50 lat. Według wytycznych ACR z 2012 roku zaleca się je do stosowania w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego. Najczęściej stosuje się mieszaninę 1% lidokainy i 40 mg octanu metyloprednizolonu lub 2 mg betametazonu. Wyniki przeprowadzonych randomizowanych badań wykazały, że dostawowe wstrzyknięcia steroidów skutecznie łagodzą dolegliwości, lecz korzyści są stosunkowo krótkotrwałe – znacząco zmniejszają ból w porównaniu z placebo w ciągu pierwszego tygodnia, istnieją dowody na ich korzystne działanie w ciągu następnych 2–3 tygodni, natomiast nie udowodniono korzystnego efektu powyżej 4 tygodni od iniekcji. Należy pamiętać o ryzyku powikłań. Najczęściej odnotowywano zaostrzenie objawów, miejscowy zanik tkanki podskórnej, martwicę tłuszczową, zwapnienia i martwicę naczyń. Groźnym powikłaniem może być infekcja stawu.
Istnieją dane potwierdzające skuteczność dostawowego podania kwasu hialuronowego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, zarówno w zmniejszania bólu, jak i w poprawianiu sprawności. W jednym badaniu z randomizacją stwierdzono artroskopowo mniejszą progresję zmian w stawie w ciągu roku u chorych leczonych kwasem hialuronowym, a ponadto lepszą jakość życia i mniejsze zużycie NLPZ. Mimo że złagodzenie bólu może się utrzymywać przez kilka miesięcy (wykazano skuteczność iniekcji kwasu hialuronowego do 6 miesięcy od podania), to korzyść ta może zostać zniweczona przez wolniejsze działanie i konieczność wykonania serii 3–5 wstrzyknięć raz na tydzień, co pociąga za sobą trudności organizacyjne oraz koszty. Iniekcje dostawowe kwasu hialuronowego są zalecane przez ekspertów ACR u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego i biodrowego po 75. roku życia, nie są zalecane w terapii choroby zwyrodnieniowej stawów rąk.

W wytycznych ACR z 2012 roku pojawiła się duloksetyna – inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny. Duloksetyna w dawce 60–120 mg/dobę okazała się skuteczna łagodzeniu bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Najczęściej zgłaszanymi przez pacjentów działaniami niepożądanymi leku są: nudności, uczucie zmęczenia i zaparcia. Duloksetyna zalecana jest u chorych >75. roku życia oraz w przypadku, gdy pacjent nie zgadza się na leczenie operacyjne lub nie kwalifikuje się do niego.
Siarczan glukozaminy i siarczan chondroityny należą do tzw. wolno działających leków objawowych stosowanych w ChZS. Są one składnikami substancji podstawowej chrząstki stawowej i płynu stawowego. Problematyczne jest zakwalifikowanie ich preparatów do leków, suplementów diety lub terapii komplementarnej. Obie substancje są dobrze tolerowane przez pacjentów i wywołują niewiele działań niepożądanych. Dostępne badania wskazują na łagodzenie przez siarczan glukozaminy lub chondroityny objawów choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i hamowanie zwężania szpary stawowej przez siarczan glukozaminy. Dane te są jednak niejednoznaczne i udokumentowane niedostatecznej jakości, dlatego ACR nie zaleca stosowania siarczanu chondroityny i glukozaminy. W zaawansowanych stanach chorobowych wskazane jest leczenie chirurgiczne, co odnosi się przede wszystkim do stawu biodrowego, kolanowego, skokowego i ramiennego. Aloplastyka stawu wskazana jest u chorych z radiologicznymi cechami choroby zwyrodnieniowej, u których leczenie zachowawcze zawiodło, a przebieg choroby jest ciężki. Brak jest jednak wytycznych dotyczących leczenia operacyjnego opartych na wiarygodnych danych z badań klinicznych. W leczeniu ChZS nie ma jednej prostej metody terapeutycznej – skutecznej i jednocześnie całkowicie bezpiecznej. Naturalny przebieg choroby i oczekiwania pacjenta zmieniają się wraz z postępem choroby, leczenie powinno być indywidualnie dobrane do potrzeb pacjenta i okresowo modyfikowane do aktualnego stanu chorego.

Piśmiennictwo oraz źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post