Ortotopowe przeszczepienie wątroby

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Ortotopowe przeszczepienie wątroby

Post autor: admin. med. »

technika i wyniki
Orthotope Lebertransplantation
J. Schmidt, S.A. Müller, A. Mehrabi, P. Schemmer, M.W. Büchler
Technik und Ergebnisse. Der Chirurg, 2008; 79: 112–120

Tłumaczył dr n. med. Michał Pająk
Konsultował prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Reprinted from „Chirurg”, Vol. 79, J. Schmidt, S.A. Müller, A. Mehrabi, P. Schemmer, M.W. Büchler, Orthotope Lebertransplantation. Technik und Ergebnisse, pp. 112–120. Copyright © 2007, with kind permission of Springer Science + Business Media.

Zobacz także: komentarz prof. Marka Krawczyka
Historia przeszczepiania wątroby

W 1963 roku Thomas Earl Starzl wykonał pierwsze trzy operacje przeszczepienia wątroby u ludzi, przy czym najdłuższy czas przeżycia pacjenta wyniósł 23 dni.1 Do początku lat 80. XX wieku na świecie wykonano już około 330 takich zabiegów. Odsetek rocznych przeżyć sięgał wówczas 28%,2 czego przyczyny upatrywać należy między innymi w niedoskonałościach immunosupresji oraz słabo rozwiniętej technice operacyjnej. Następstwem destabilizacji układu krążenia podczas zabiegów hepatektomii przeprowadzonych techniką klasyczną, to jest z całkowitym przerwaniem powrotu żylnego do serca oraz zastojem w krążeniu wrotnym, były liczne powikłania (krwawienia, uszkodzenia jelita, hipoperfuzja nerek) prowadzące do zgonu u znacznego odsetka chorych. Chcąc poprawić warunki hemodynamiczne w trakcie zabiegu, opracowano różne systemy pomostów naczyniowych, jednak ich stosowanie było również obarczone dużym odsetkiem powikłań śródoperacyjnych (krwawienia wynikające z konieczności heparynizacji systemowej). Możliwość ich klinicznego zastosowania pojawiła się dopiero wraz z wprowadzeniem układów przewodów pokrytych heparyną, co nie wyeliminowało całkowicie powikłań związanych z ich stosowaniem (zatory powietrzne, surowiczaki, zakażenia rany w okolicy pachowej i pachwinowej oraz incydenty zakrzepowo-zatorowe).3,4 Po wprowadzeniu w 1978 roku cyklosporyny A odsetek rocznych przeżyć po przeszczepieniu wątroby zwiększył się z około 30% do 60–70%.5
Jako pierwszy technikę pozwalającą na zachowanie żyły głównej, a zarazem utrzymanie powrotu żylnego podczas hepatektomii u biorcy narządu opisał w 1968 roku sir Roy Yorke Calne.6 Zastosowanie kliniczne znalazła dopiero około 20 lat później. Przeprowadzony przez Andreasa Tzakisa zabieg określono mianem techniki piggy-back. Drogę odpływu krwi z wątroby rekonstruowano, wykonując zespolenie koniec do boku z wykorzystaniem „mankietu” uzyskanego z 3 lub 2 żył wątrobowych biorcy. Technika piggy-back jest jedną z wielu opracowanych metod rekonstrukcji drogi odpływu krwi żylnej z wątroby. W 1992 roku Jacques Belghiti opisał zespolenie bok do boku żył głównych dawcy i biorcy, wymagające jedynie częściowego zaklemowania żyły głównej biorcy bez konieczności pomostowania żylno-żylnego.7 Wykonywane początkowo w charakterze rekonstrukcji dróg żółciowych cholecystojejunostomia lub cholecystoduodenostomia były obarczone 30% częstością powikłań.8 Obecnie preferuje się raczej zespolenia przewodów wątrobowych sposobem koniec do końca lub bok do boku,9 gdyż taka konstrukcja zespolenia umożliwia ocenę i terapię endoskopową, przy mniejszym odsetku powikłań.
Dawca narządu

Jako dawcę z reguły akceptuje się osobę z potwierdzoną śmiercią mózgową i prawidłową czynnością wątroby. Ze względu na ciągłe zwiększanie się liczby chorych na liście oczekujących na przeszczepienie jak i rozszerzanie zakresu wskazań do tej metody leczenia, coraz mniej restrykcyjne stają się kryteria dla dawców narządów. W ośrodku transplantacyjnym podejmuje się decyzję o akceptacji narządu w zależności od profilu placówki i biorcy przeszczepu. Dzięki prowadzonej w Heidelbergu ścisłej interdyscyplinarnej współpracy przed-, śród- i pooperacyjnej (chirurga, anestezjologa, gastroenterologa, radiologa i in.) oraz opracowaniu i wprowadzeniu do użytku Heidelberger Manual der Lebertransplantation10 („Heidelberskiego podręcznika przeszczepiania wątroby” – przyp. red.) w ostatnich latach stale zwiększa się liczba wykonywanych zabiegów ortotopowego przeszczepienia wątroby oraz liczba pacjentów oczekujących na ten zabieg (ryc. 1).

Ryc. 1. Liczba zabiegów przeszczepienia wątroby i pacjentów na liście oczekujących na przeszczepienie w Heidelbergu od 2000 r.
A – przeszczepienia wątroby od 2000 r. do 30.11.2007 (n = 765).
B – lista oczekujących na przeszczepienie wątroby od 2000 r. do 30.11.2007
Pobranie wątroby dawcy

Pobrania (zazwyczaj wielonarządowego) dokonuje się zwykle w szpitalu, w którym znajduje się dawca zmarły w mechanizmie śmierci mózgu. Zgodnie z techniką opisaną przez Starzla11,12 wykonuje się sterno- i laparotomię (od wcięcia szyjnego rękojeści mostka do spojenia łonowego), z użyciem rozwieracza klatki piersiowej i brzucha. Po zbadaniu jamy brzusznej (wykluczenie przeciwwskazań) ocenia się wątrobę dawcy in situ (wielkość, kolor, konsystencja, kształt, stopień stłuszczenia, w razie potrzeby wykonuje się doraźne badanie histopatologiczne wycinków).13 Po uwolnieniu prawego zgięcia okrężnicy z przestrzeni zaotrzewnowej uwidacznia się dystalny odcinek żyły głównej dolnej aż do miejsca jej podziału oraz aortę od miejsca odejścia tętnicy krezkowej górnej do jej podziału (poszukując nietypowego odejścia prawej tętnicy wątrobowej [od tętnicy krezkowej górnej – przyp. red.]). Podwiązuje się tętnicę krezkową dolną. Następnie, preparując więzadło wątrobowo-dwunastnicze, uwalnia się tętnicę wątrobową aż do pnia trzewnego (poszukując nietypowego odejścia lewej tętnicy wątrobowej [od tętnicy żołądkowej lewej – przyp. red.]).
Po heparynizacji systemowej oraz podwiązaniu naczyń biodrowych i zaklemowaniu aorty piersiowej wykonuje się grawitacyjną perfuzję wątroby przez cewnik umieszczony w dystalnym odcinku aorty (w wielu ośrodkach dodatkowo kaniuluje się żyłę krezkową dolną, co umożliwia płukanie wątroby również od strony łożyska wrotnego – przyp. red.). Jako roztwór perfuzyjny stosuje się najczęściej roztwór HTK (zawierający histydynę, tryptofan, kwas ketoglutarowy) (w innych ośrodkach stosuje się płyn typu University of Wisconsin [UW] – przyp. red.). Odpływ perfuzatu zapewnia poprzeczne nacięcie żyły głównej dolnej. Po dodatkowym, miejscowym schłodzeniu wątroby usuwa się ją wraz z fragmentem ściany aorty (łatą aortalną) obejmującym miejsce odejścia pnia trzewnego, długim odcinkiem żyły wrotnej, położonym zawątrobowo odcinkiem żyły głównej dolnej oraz przewodem żółciowym, a następnie zabezpiecza na czas transportu w warunkach chłodniczych metodą 3 jałowych worków.
Operacja na „zimnym stoliku”

W trakcie operacji na tak zwanym zimnym stoliku w sali operacyjnej, w której jest operowany biorca, przeprowadza się dokładną preparatykę ex-situ, zszywa miejsca odejścia naczyń, a w razie potrzeby dokonuje rekonstrukcji tętniczych. Kontroluje się ponadto wszystkie struktury pod kątem obecności uszkodzeń i szczelności oraz rutynowo przeprowadza cholecystektomię (jeśli jej wcześniej nie wykonano). Jeżeli planuje się wszczepienie techniką piggy-back, zamyka się nadwątrobowy odcinek żyły głównej około 1 cm powyżej spływu żył wątrobowych (szew ciągły Prolene 4-0). Po ponownym sprawdzeniu szczelności wątrobę zanurza się w schłodzonym roztworze HTK i w taki sposób przechowuje do czasu implantacji.
Operacja u biorcy

Czas niedokrwienia zapewniający optymalną ochronę komórek można wydłużyć do 12 (lub 16) godzin, jednak z oczywistych względów powinien on być możliwie krótki. Dzięki rozwojowi techniki operacyjnej oraz postępowi, jaki dokonał się w dziedzinie opieki okołooperacyjnej, zabiegi przeszczepienia wątroby, podczas których nie zachodzi konieczność przetoczenia krwi alogenicznej, nie należą już obecnie do rzadkości.14 Zabieg wykonuje się sposobem klasycznym (ryc. 2) lub w modyfikacji dotyczącej sposobu połączenia żył głównych (technika piggy-back). Nadal trwa ożywiona dyskusja dotycząca rutynowego stosowania czasowych pomostów żylno-żylnych. W niektórych szpitalach wykorzystuje się je rutynowo, podczas gdy w naszym heidelberskim ośrodku już w 2001 roku zrezygnowaliśmy ze stosowania pomostowania wspomaganego biopompą. W przypadku techniki piggy-back (ryc. 3) lub zespolenia sposobem bok do boku (ryc. 4) nie zachodzi potrzeba całkowitego zamykania światła żyły głównej dolnej, tym samym stosowanie pozaustrojowego pomostu żylno-żylnego z użyciem biopompy staje się bezzasadne. Technika ta zapewnia powrót żylny w fazie zabiegu po wycięciu wątroby biorcy, a przed wszczepieniem narządu dawcy (faza bezwątrobowa), co jednocześnie stabilizuje układ krążenia. Obserwuje się ponadto mniejszą utratę krwi, ograniczone zapotrzebowanie na jej przetoczenia względem techniki klasycznej oraz skrócenie okresu ciepłego niedokrwienia (jedno zespolenie do wykonania mniej). Wobec dobrze rozwiniętego krążenia obocznego oraz zachowania drożności żyły głównej dolnej prawie wszyscy pacjenci dobrze tolerują przerwanie krążenia wrotnego w okresie bezwątrobowym bez stosowania czasowego pomostowania.
Zdaniem niektórych autorów wykonanie czasowej przetoki wrotno-kawalnej podczas zabiegów techniką piggy-back jest korzystne, gdyż pozwala odbarczyć układ żyły wrotnej.1 W grupie leczonych przez nas chorych dochodzi do tego jednak wyjątkowo rzadko. Najczęściej potrzeba taka pojawiała się u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby bez rozwiniętego krążenia obocznego.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post