Zapalenie zębodołu po usunieciu zęba

Choroby, leczenie zębów, przyzębia, języka, błony śluzowej, tkanek jamy ustnej, stawu skroniowo-żuchwowego.
admin. med.

Zapalenie zębodołu po usunieciu zęba

Post autor: admin. med. »

dr med. Tomasz Kaczmarzyk, Zakład Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Data utworzenia: 01.10.2012
Ostatnia modyfikacja: 02.10.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Stomatologia 2012/02

Skróty: DŚA - doustne środki antykoncepcyjne, PZZ - poekstrakcyjne zapalenie zębodołu

Wprowadzenie

Poekstrakcyjne zapalenie zębodołu (PZZ) często określa się mianem "pusty/suchy zębodół" i ten kolokwialny termin lepiej oddaje istotę choroby niż fachowe określenie medyczne. PZZ nie jest chorobą zapalną ani infekcyjną, na co mógłby wskazywać również łaciński termin alveolitis. Jest to jedno z najczęściej spotykanych powikłań poekstrakcyjnych i choć opublikowano na ten temat ogromną liczbę prac, to od dziesięcioleci nie udało się ustalić skutecznego algorytmu zapobiegania PZZ i jego leczenia. Rozbieżności w podawanej przez różnych autorów symptomatologii choroby, często nieprawidłowo pojmowana jej etiopatogeneza wskazująca na infekcję bakteryjną jako czynnik sprawczy, wreszcie wzajemnie wykluczające się zalecenia dotyczące postępowania lekarskiego powodują, że od ponad pół wieku nie udało się wprowadzić żadnej przełomowej metody leczenia PZZ, która w szybki sposób przyniosłaby ulgę cierpiącym pacjentom.

REKLAMA

Echo-on-line
Wypróbuj pierwszy wirtualny echokardiograf!

Epidemiologia

PZZ uważa się za jedno z częstszych powikłań poekstrakcyjnych. Dotyczy 1-4% wszystkich ekstrakcji, 3-5 razy częściej spotyka się je u kobiet. Przeważnie występuje po usunięciu zęba w żuchwie, a najczęściej pojawia się po usunięciu dolnego zęba mądrości (do 10%).1,2 Czynniki ryzyka wymieniono w tabeli.

Tabela. Czynniki ryzyka wystąpienia PZZ

PZZ w wywiadzie
palenie tytoniu
przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych
niedawno przebyte zapalenie okołokoronowe (dotyczy zębów częściowo zatrzymanych)
całkowicie zatrzymany w obrębie struktury kostnej dolny ząb mądrości
ekstrakcja przeprowadzona w sposób traumatyczny
wrzodziejące zapalenie dziąseł
zaburzenia immunologiczne
zła higiena jamy ustnej
wiek >40 lat

Symptomatologia
Charakterystyczne jest to, że objawy kliniczne zwykle ujawniają się dopiero po upływie kilku dni (zwykle w 3.-5. dobie), a czasem nawet po tygodniu od ekstrakcji.3 Obraz kliniczny jest bardzo typowy: po kilku dniach bezobjawowego przebiegu pozabiegowego pojawiają się silne, najczęściej pulsujące dolegliwości bólowe w okolicy po usuniętym zębie, które promieniują do małżowiny usznej lub skroni, czasem do oczodołu, przy czym w zębodole brak jest skrzepu i może być widoczna obnażona kość zębodołu, czasem jest on wypełniony martwiczą tkanką.2,4 Powyższym objawom towarzyszy nieprzyjemny zapach z ust (halitoza), dość często również zaburzenia smaku.5 Nierzadko obserwuje się odczyn ze strony okolicznych węzłów chłonnych, sporadycznie szczękościsk. W przebiegu PZZ nie występują żadne objawy ogólne.2 Rozpoznanie PZZ potwierdza wystąpienie bardzo silnego bólu przy próbie delikatnego zgłębnikowania zębodołu.

Diagnostyka różnicowa

W pierwszej kolejności należy wykluczyć typowy ból poekstracyjny (niezwiązany z PZZ), który najczęściej pojawia się już w dniu zabiegu bądź w następnej dobie, ma związek z urazem operacyjnym i powstaniem rany. Ból ten szybko ustępuje samoistnie (w 3. dobie po zabiegu zwykle już nie występuje). Charakterystyczne jest również ustępowanie tej dolegliwości po zastosowaniu słabego analgetyku (np. paracetamolu lub ibuprofenu). Dolegliwości poekstrakcyjne mogą być spowodowane również obecnością w zębodole luźnych fragmentów kości bądź usuniętego zęba, czasem złogów nazębnych wtłoczonych do zębodołu podczas ekstrakcji. W takim przypadku rozpoznanie PZZ jest nieuzasadnione, a usunięcie zalegających struktur z zębodołu zwykle szybko prowadzi do ustąpienia dolegliwości.

Znacznie rzadziej poekstrakcyjne dolegliwości bólowe mogą być spowodowane bakteryjnym zakażeniem zębodołu i rozwijającym się ograniczonym zapaleniem kości.6 Stan ten, poza dolegliwościami bólowymi, charakteryzuje się występowaniem nasilonych objawów ogólnych, obrzękiem oraz wypływem treści ropnej z zębodołu.4 Takie objawy nie występują w przebiegu PZZ i wymagają zupełnie innego postępowania.2

Wykluczyć należy również inne, znacznie rzadsze choroby, które czasem mogą dawać podobne objawy, a w przebiegu których dochodzi do upośledzenia unaczynienia kości zębodołu: popromienna martwica kości, choroba Pageta, osteopetroza, pobisfosfonianowa martwica kości, a także ogólnoustrojowe choroby naczyniowe i hematologiczne.

Etiopatogeneza

Podejrzewa się, że za wystąpienie PZZ odpowiada wzmożona aktywność fibrynolityczna prowadząca do przemiany plazminogenu w plazminę pod wpływem obecnych w zębodole aktywatorów tkankowych uwolnionych z komórek kości zębodołu.2-4,6 W prawidłowych warunkach po usunięciu zęba dochodzi do wypełnienia zębodołu krwią, a następnie pod wpływem trombiny z fibrynogenu tworzy się skrzep, który jest wypełniany przez migrujące komórki nabłonkowe. W przebiegu PZZ pod wpływem nie do końca poznanych czynników dochodzi do uwolnienia tkankowych aktywatorów plazminogenu powodujących jego aktywację i przekształcenie w plazminę, co prowadzi do fibrynolizy (rozpuszczenia skrzepu).5 Wystąpienie dolegliwości dopiero po pewnym czasie od ekstrakcji związane jest z obecnością w obrębie skrzepu antyplazminy, która musi zostać rozłożona przez plazminę, aby mogło dojść do dezintegracji skrzepu, co trwa co najmniej 48 godzin.5 Ponadto plazmina bierze udział w przemianie kalikrein w kininy w szpiku kostnym. Kininy zaś pobudzają czuciowe zakończenia nerwowe, powodując występowanie silnych dolegliwości bólowych.1

Przyczyn uwolnienia wspomnianych aktywatorów tkankowych może być wiele. Za główne uważa się czynniki bakteryjny i urazowy. Pierwszy z nich wiąże się najpewniej z występowaniem bakterii beztlenowych charakteryzujących się właściwościami fibrynolitycznymi, do których należy w pierwszej kolejności Treponema denticola, a także Porphyromonas gingivalis oraz Fusobacterium nucleatum.2,5 Drobnoustroje te zaburzają tworzenie się skrzepu, ale nie wywołują objawów ogólnych (np. gorączki) czy miejscowych (obrzęku, wysięku ropnego) stanu zapalnego.2 Poza aktywacją ścieżki plazminogenu bakterie mogą zaburzyć tworzenie się skrzepu poprzez aktywację fagocytozy, a także przez produkcję mediatorów zapalnych, takich jak TNF-α czy IL-1. Mediatory te mogą również wzmagać aktywność urokinazowego aktywatora plazminogenu, co także promuje przekształcanie plazminogenu w plazminę.5 Wszystkie te procesy zaburzają formowanie się prawidłowego skrzepu i dalszy rozwój tkanki ziarninowej, niezbędny do prawidłowego gojenia się zębodołu. Podsumowując: potencjalny udział czynnika bakteryjnego w rozwoju PZZ wynika z zaburzenia tworzenia się skrzepu, a nie z zakażenia i miejscowego stanu zapalnego.

Podejrzewa się, że działanie czynnika urazowego również jest skutkiem uwolnienia czynników tkankowych aktywujących proces fibrynolizy.5 Potwierdza to częstsze występowanie PZZ po ekstrakcjach chirurgicznych, związanych z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego, z usunięciem obudowy kostnej zębodołu i z mechanicznym przecinaniem tkanek zęba. Wyniki badań wskazują, że PZZ występuje także znamiennie częściej po zabiegach przeprowadzanych przez mniej doświadczonych operatorów.5 Również zbyt agresywne łyżeczkowanie zębodołu może promować opisany wyżej proces prowadzący do rozwoju PZZ. Im mniej traumatyczny jest przebieg ekstrakcji, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo wystąpienia PZZ.

Istnieje mocne podejrzenie, że tworzenie się skrzepu zakłócają zaburzenia endokrynne.1,2,5,7 Wynika to z faktu, że hormony estrogenowe w sposób pośredni aktywują układ fibrynolizy.7 Badania epidemiologiczne przeprowadzone przed wprowadzeniem na rynek doustnych środków antykoncepcyjnych (DŚA) w latach 60. ubiegłego wieku wykazały, że PZZ nie wykazuje predylekcji do płci bądź występuje nawet nieco częściej u mężczyzn. Wraz z szerokim rozpowszechnieniem DŚA wyniki się zmieniły i obecnie zdecydowanie pokazują, że to u kobiet znacznie częściej dochodzi do rozwoju PZZ. W ostatnich latach przeprowadzono szereg analiz, których wyniki bezsprzecznie wskazują, że stosowanie DŚA ma ścisły związek z występowaniem PZZ. Ryzyko jego wystąpienia rośnie z około 4% u kobiet nieprzyjmujących DŚA do 11,5%7 (a nawet 45%8) u kobiet, które je stosują. Ponieważ aktywność fibrynolityczna jest najmniejsza pomiędzy 23. a 28. dniem cyklu miesiączkowego, niektórzy zalecają, aby u kobiet przyjmujących DŚA ekstrakcje zębów przeprowadzać w tym właśnie okresie.1

Kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia PZZ jest palenie tytoniu. Choć dym tytoniowy nie ma bezpośredniego wpływu aktywującego na proces fibrynolizy, to szereg czynników z nim związanych pośrednio zaburza przebieg gojenia się zębodołu. Nikotyna, stymulując agregację płytek krwi, zwiększa ryzyko zakrzepów w mikrokrążeniu, co skutkuje niedokrwieniem tkanek zębodołu.5 Hamuje także aktywność fibroblastów i makrofagów, zaburzając proces gojenia zębodołu. Zawarty w dymie papierosowym tlenek węgla łączy się z hemoglobiną i powstająca w ten sposób karboksyhemoglobina zmniejsza transport tlenu do tkanek zębodołu oraz wywołuje niekorzystne zmiany w śródbłonku naczyniowym.9 Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu PZZ jest podciśnienie wytwarzane w jamie ustnej podczas palenia papierosa, które w sposób mechaniczny może spowodować opróżnienie zębodołu ze skrzepu. Badania porównawcze wskazują, że ryzyko wystąpienia PZZ u osoby palącej pół paczki papierosów dziennie jest zwiększone niemal 5-krotnie (12% wśród palących w porównaniu z 2,6% wśród niepalących).10 U palących co najmniej paczkę dziennie ryzyko wzrasta do 20%, a u osób, które paliły w dniu ekstrakcji bądź następnego dnia, może sięgać nawet 40%.10

Do rozwoju PZZ mogą się przyczyniać także inne czynniki. Sugeruje się, że stosowanie leków obkurczających naczynia (np. adrenaliny) wraz z lekiem znieczulającym miejscowo może powodować niedokrwienie okolicy zębodołu i tym samym utrudniać gojenie.11 Pogląd ten jest jednak dość niepewny, gdyż PZZ spotyka się również po ekstrakcji zębów w znieczuleniu przewodowym, w którym leku obkurczającego naczynia nie podaje się w okolicę zębodołu, jak również po zabiegach w znieczuleniu ogólnym.1 PZZ rozwija się także po ekstrakcjach w znieczuleniu miejscowym bez zastosowania leków naczynioskurczowych. Wydaje się, że czas działania leków obkurczających naczynia jest na tyle krótki, że nie powinny one znacząco zaburzać ukrwienia zębodołu, choć nie można takiego wpływu całkowicie wykluczyć.

Leczenie

Choroba ma charakter samoograniczający się, stąd wszelkie działania lekarskie powinny zmierzać przede wszystkim do zmniejszenia dolegliwości bólowych i dyskomfortu pacjenta, zwłaszcza że proces wytworzenia się zdrowej tkanki ziarninowej pokrywającej kość zębodołu trwa zwykle 7-10 dni.2,4 Objawowo można zastosować paracetamol lub ibuprofen, jednakże często nie przynoszą one wystarczającej poprawy (w przeciwieństwie do ich działania w typowym bólu poekstrakcyjnym) i wskazane może być podanie silniejszego niesteroidowego leku przeciwzapalnego (np. diklofenaku, ketoprofenu lub naproksenu). W uzasadnionych przypadkach stosuje się również słabe opioidy (kodeinę lub tramadol).2 Należy jednak podkreślić, że doustne leczenie bólu w przebiegu PZZ nie zawsze przynosi szybką ulgę, stąd poza ostrożnie stosowaną farmakoterapią należy podjąć próbę leczenia miejscowego.

Z uwagi na nie do końca poznaną i złożoną etiopatogenezę choroby obecnie nie jest możliwe opracowanie jednoznacznego algorytmu miejscowego postępowania terapeutycznego. Najbardziej uznaną metodą wspomagającą prawidłowe procesy gojenia zębodołu jest delikatne (!) przepłukiwanie zębodołu ciepłym, jałowym 0,9% roztworem NaCl, co wpływa na prawidłowe ukrwienie zębodołu.1,4 Należy ostrożnie, ale dokładnie odessać popłuczyny, aby nie zalegały w zębodole, ewentualnie rozważyć delikatne odsączenie zawartości zębodołu jałowym gazikiem. Przepłukiwania stosuje się zwykle raz na dobę do czasu ustąpienia bólu. Nie zaleca się przepłukiwania zębodołu pod dużym ciśnieniem ani też płynem schłodzonym. W przypadku tendencji do zalegania martwiczych mas w zębodole wskazane jest zaopatrzenie pacjenta w strzykawkę i jałowy 0,9% roztwór NaCl w celu samodzielnego przepłukiwania zębodołu w warunkach domowych.5

Zdecydowanie przeciwwskazane jest podejmowanie prób łyżeczkowania zębodołu, gdyż w przebiegu PZZ wystąpienie dodatkowego urazu znacznie opóźnia wytworzenie prawidłowego skrzepu, a niemal zawsze wiąże się z nasileniem dolegliwości bólowych.1

Stosowanie opatrunków dozębodołowych może być w niektórych przypadkach skutecznym uzupełnieniem regularnie przeprowadzanych przepłukiwań, ale nie ma wiarygodnych danych naukowych potwierdzających dużą skuteczność takiego postępowania, dlatego wielu autorów uważa, że leczenie miejscowe PZZ powinno się ograniczać wyłącznie do płukania zębodołu. Podkreśla się, że w niektórych przypadkach opatrunek wewnątrzzębodołowy stanowi ciało obce upośledzające prawidłowe gojenie i może być pożywką do rozwoju ogniska zapalnego, co na dalszym etapie może prowadzić do rozwoju zapalenia kości.3,6,12 Niemniej wiele preparatów stosowanych miejscowo w PZZ zawiera składniki hamujące niekorzystny proces fibrynolizy oraz promujące proces prawidłowej organizacji skrzepu i gojenia zębodołu.

Szeroko stosuje się preparaty (np. Nipas, Apernyl) zawierające hydroksybenzoesan propylu, hamujący aktywność plazminy i działający przez to antyfibrynolitycznie1 oraz kwas acetylosalicylowy działający przeciwbólowo i będący także słabym inhibitorem plazminy. Badania na zwierzętach wskazują jednak, że hydroksybenzoesan propylu może hamować procesy gojenia kości.13 Dużą skuteczność przeciwbólową mają także preparaty zawierające eugenol.6 Przykładem może być Alvogyl, który zawiera również lek znieczulający miejscowo - lidokainę. Należy pamiętać, że podłożem leku jest pasta zawierająca niewchłanialne włókna paprotników, dlatego też konieczne jest późniejsze usunięcie opatrunku. Niektórzy zalecają również przygotowywany ex tempore półpłynny roztwór tlenku cynku z eugenolem zakładany na gaziku nasączonym jodoformem, który wymienia się co 2-3 dni.

Z całą mocą należy podkreślić, że ogólnoustrojowe lub miejscowe stosowanie antybiotyków w leczeniu PZZ jest nieuzasadnione, gdyż choroba nie ma charakteru reakcji zapalnej na czynnik bakteryjny, naraża pacjenta na działania niepożądane związane z antybiotykoterapią, a także może być przyczyną selekcji szczepów opornych. Choć w piśmiennictwie medycznym dostępny jest szereg prac wskazujących na skuteczność antybiotykoterapii w PZZ, to w przytłaczającej większości przypadków wiarygodność tych doniesień jest mała, a nowe, dobrze zaplanowane badania kliniczne wyraźnie wskazują na nieskuteczność antybiotyków w leczeniu PZZ.14-16

Zapobieganie

Podobnie jak w przypadku leczenia PZZ, w wielu pracach opisano skuteczność różnych antybiotyków w zapobieganiu PZZ, jednak ich wiarygodność często pozostawia wiele do życzenia. Dobrej jakości badania wskazujące na skuteczność prewencyjnego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych w PZZ są bardzo nieliczne i w większości przypadków dotyczą metronidazolu.1

Metronidazol ma wąskie spektrum działania pokrywające wyłącznie szczepy beztlenowe i działa bakteriobójczo wobec bakterii, co do których istnieje podejrzenie udziału w etiopatogenezie PZZ (Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum). Podawanie metronidazolu wiąże się z relatywnie małym ryzykiem selekcji szczepów opornych (co wynika z wąskiego spektrum działania), również działania niepożądane związane z jego stosowaniem są rzadsze aniżeli w przypadku szeroko stosowanych w stomatologii antybiotyków penicylinowych oraz klindamycyny. Należy wyraźnie podkreślić, że dostępne dane wskazują, iż profilaktyczne podawanie antybiotyku przed ekstrakcją zęba jest nieuzasadnione, a w odniesieniu do potencjalnych konsekwencji zdrowotnych dla całego społeczeństwa - wręcz szkodliwe.17 Zapobiegawcze stosowanie metronidazolu wydaje się wskazane wyłącznie w przypadku dużego ryzyka wystąpienia PZZ, zwłaszcza u chorych z zaburzeniami immunologicznymi. Donoszono także o pewnej skuteczności miejscowego stosowania antybiotyków (np. tetracykliny) w zapobieganiu PZZ, jednakże brak pewnych dowodów na ich skuteczność, a współtowarzyszące ryzyko ogólnoustrojowej toksyczności podważa zasadność takiego postępowania.18

Dużo rozsądniejsze wydaje się płukanie jamy ustnej przed zabiegiem 0,1-0,2% roztworem chlorheksydyny. Wyniki metaanalizy badań dotyczących prewencyjnego stosowania chlorheksydyny wskazują, że jednorazowe jej zastosowanie przed ekstrakcją nie zmniejsza istotnie ryzyka wystąpienia PZZ, natomiast stosowanie jej przed zabiegiem połączone z przedłużonym stosowaniem przez kilka dni po ekstrakcji wykazuje już takie działanie.19
Donoszono o profilaktycznej skuteczności przepłukiwania zębodołu jałowym 0,9% roztworem NaCl bezpośrednio po ekstrakcji zęba, przy czym wraz ze wzrostem objętości stosowanego do płukania płynu odsetek PZZ malał z 10,9% przy przepłukaniu objętością 25 ml do 3,2% przy użyciu 350 ml roztworu.5 Nie udowodniono natomiast skuteczności stosowania leków antyfibrynolitycznych (np. płukanek z kwasem traneksamowym) w zapobieganiu PZZ.20
Wydaje się, że najbardziej optymalną formą profilaktyki PZZ jest eliminacja czynników ryzyka. Powstrzymanie się od palenia tytoniu przez co najmniej dobę przed ekstrakcją i po ekstrakcji, przeprowadzenie jej w sposób jak najmniej traumatyczny oraz obfite przepłukanie zębodołu jałowym 0,9% roztworem NaCl po zabiegu powinny w znacznym stopniu ograniczyć ryzyko wystąpienia PZZ, jednakże nie istnieją metody całkowicie eliminujące to ryzyko.

Podsumowanie

Choć PZZ jest jednym z najczęstszych powikłań poekstrakcyjnych, a jego pierwszy opis pochodzi z 1896 roku,21 to nadal nie poznano dokładnie mechanizmu jego powstawania. Stosowane metody leczenia mają niewielką skuteczność. Piśmiennictwo na ten temat jest niezwykle bogate, jednak obserwacje, wyniki badań i wnioski różnych autorów są często sprzeczne, a wiarygodność wielu prac jest wątpliwa. Obecnie najskuteczniejszym sposobem walki z PZZ jest identyfikacja i eliminacja czynników ryzyka.

Piśmiennictwo oraz źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post