ForumMedyczne.edu.pl

Ultrasonografia. 32-letnia kobieta ze zmianą w pęcherzu moczowym
dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński, Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Zakład Genetyki i Patomorfologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia: 32-letnia kobieta ze zmianą w pęcherzu moczowym. Med. Prakt., 2016; 3: 85–86

Do konsultacyjnego badania USG zgłosiła się 32-letnia kobieta ze zmianą o niepewnym charakterze w pęcherzu moczowym. Przed 5 laty urodziła zdrowe dziecko drogą pochwową. Objawy dysuryczne pojawiły się przed 3 laty i utrzymywały się ze zmiennym natężeniem. Po kolejnym porodzie siłami natury pacjentka przez rok karmienia piersią nie odczuwała żadnych dolegliwości. Objawy powróciły po kilku miesiącach od zaprzestania karmienia piersią i się utrzymywały. Z tego powodu wykonano USG i tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej, które uwidoczniły naciek około 3 cm w tylnej ścianie pęcherza. To zdecydowało o cystoskopii, w trakcie której zmianę wycięto, a materiał wysłano do badania patomorfologicznego. Wynik tego badania był następujący: „Materiał: wycięta zmiana z pęcherza moczowego.

Wynik: cystitis chronica. Ponadto widoczne są masy martwicze. Rozrostu nowotworowego w nadesłanym materiale nie stwierdzono”. Po zabiegu dolegliwości nie ustąpiły mimo leczenia zastosowanego przez urologa.

W aktualnej USG nadal widoczna jest nieco heterogeniczna zmiana częściowo unaczyniona, naciekająca od tyłu ścianę pęcherza moczowego

Pytanie 1

Przedstawione dane kliniczne wskazują na
A. gruczolistość zewnętrzną (endometriozę)
B. ogniskowe zapalenie pęcherza moczowego
C. nowotwór złośliwy

Wywiad i wykonane badania z dużym prawdopodobieństwem pozwalają na wykluczenie najpoważniejszej patologii, mianowicie raka uretelialnego stanowiącego 90% wszystkich nowotworów pęcherza moczowego.1 Rozwój tego nowotworu zaczyna się od nabłonka przejściowego z penetracją najczęściej w kierunku światła narządu. Rzadziej od początku rozrasta się on śródściennie. U chorej w wyciętej zmianie nie znaleziono komórek nowotworowych. Natomiast w kontrolnym badaniu sonograficznym wykonanym po zabiegu widoczny był podobnej wielkości guz o średnicy około 3 cm, położony w zagłębieniu pęcherzowo-macicznym i naciekający tylną ścianę pęcherza moczowego, jak w przedoperacyjnej TK. Jakie badanie należy wykonać, aby ostatecznie rozstrzygnąć charakter zmiany – rezonans magnetyczny, badanie hybrydowe PET/TK czy laparoskopię?

Rezonans magnetyczny może wskazywać na endometriozę przez wykazanie metabolitów przemiany hemoglobiny. Jednak to nie jest wynik swoisty dla tego typu patologii, ponieważ wynaczynienie krwi w nowotworze też się zdarza.2 Ocena zmiany w badaniu PET/TK też nie byłaby rozstrzygająca, ponieważ obie te choroby może charakteryzować podobnie wysokoenergetyczna przemiana materii. W tej sytuacji najlepszym wyborem było wykonanie laparoskopii, w której potwierdzono naciek w zagłębieniu pęcherzowo-macicznym, stwierdzono kilka ognisk wielkości do 4 mm na otrzewnej jamy miednicy oraz jej niewielkie zrosty. W pobranych wycinkach z wymienionych zmian rozpoznano gniazda komórek endometrialnych oddzielonych masami martwicy i włóknieniem.

U chorej mamy więc do czynienia z wszczepami endometrium w miednicy mniejszej z jednoczesnym naciekiem pęcherza moczowego. Ustąpienie objawów dysurycznych już po 2 miesiącach leczenia danazolem potwierdziło rozpoznanie.

Pęcherz moczowy należy do najczęstszych lokalizacji endometriozy w układzie moczowym. Endometrioza może mieć charakter idiopatyczny lub być następstwem operacji narządów miednicy. 2 Właśnie taki przykład zawleczenia po cięciu cesarskim u 32-kobiety prezentuje rycina 2. Objawy związane z cyklem miesiączkowym, ból i rzadziej krwiomocz występują jedynie u 40% chorych na endometriozę pęcherza moczowego. Wszczepy endometrialne typowo są umiejscowione w zagłębieniu pęcherzowo-macicznym i wrastają do pęcherza moczowego od zewnątrz. Dlatego u pacjentki z zagadki wynik histologiczny wyciętej zmiany nie mógł wyjaśnić jej charakteru, ponieważ rozrost endometrialny znajdował się w zagłębieniu pęcherzowo-macicznym i naciekał zewnętrzną warstwę ściany pęcherza moczowego, powodując lekkie wpuklenie do jego światła, co w badaniu cystoskopowym imitowało guz nowotworowy.

Zmiany endometrialne w pęcherzu moczowym często współistnieją z innymi ogniskami choroby w miednicy mniejszej, jak u opisanej chorej. Dokładniejszą ocenę morfologiczną endometriozy w miednicy mniejszej zapewnia USG przezpochwowa. Z dostępu przezbrzusznego lub przezpochwowego zmiany te wyglądają podobnie – charakteryzują się najczęściej hipoechogenicznym wzorcem odbić, rzadziej są izoechogeniczne i niekiedy zawierają drobne pola bezechowe.3 Taki właśnie obraz zarejestrowano u pacjentki z zagadki.

Odpowiedź na pytanie
Prawidłowa odpowiedź: A

źródło:mp.pl