Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
admin. med.

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym

Post autor: admin. med. »

dr n. med. Aleksander Prejbisz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Januszewicz

Jak cytować: Prejbisz A., Januszewicz A., Januszewicz W.: Nadciśnienie tętnicze – postępy 2015. Med. Prakt., 2016; 4: 62–78

Skróty: ABPM – automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego, ACEI – inhibitory konwertazy angiotensyny, BMI – wskaźnik masy ciała, BP – ciśnienie tętnicze, ChW – choroba wieńcowa, DBP – ciśnienie tętnicze rozkurczowe, eGFR – oszacowane przesączanie kłębuszkowe, NT – nadciśnienie tętnicze, PChN – przewlekła choroba nerek, RSN – ryzyko sercowo-naczyniowe, SBP – ciśnienie tętnicze skurczowe
Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 1.02.2015 do 8.02.2016 r.
Wprowadzenie

W maju 2015 roku ogłoszono nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (NT).1 Zostały one omówione na łamach „Medycyny Praktycznej” (7-8/2015), są też dostępne na stronie internetowej PTNT, a ich najważniejsze zalecenia, w tym te zmienione w porównaniu z wytycznymi European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) z 2013 roku2 podsumowano w ramce. Należy też odnotować stanowisko towarzystw amerykańskich dotyczące leczenia NT u chorych na chorobę wieńcową (ChW), również omówione w „Medycynie Praktycznej” (9/2015).3
W 2015 roku przedstawiono kartę ryzyka SCORE dla populacji polskiej zaktualizowaną na podstawie wyników badania NATPOL.4
NT w Polsce – rozpowszechnienie i stopień kontroli u osób w wieku podeszłym

Pod koniec 2015 roku opublikowano wyniki badania PolSenior dotyczące częstości występowania NT u osób w wieku ≥65 lat.5 Wykazano, że ciśnienie tętnicze skurczowe (SBP) osiąga największe wartości u mężczyzn w wieku 75–79 lat, a u kobiet w wieku 80–84 lat, następnie powoli się obniża wraz z wiekiem. Częstość występowania NT jest największa (80–83%) u kobiet w wieku 70–84 lat, u mężczyzn w wieku <80 lat przekracza 70% (ryc. 1), natomiast w grupie wiekowej ≥90 lat wynosi 67% u kobiet i 60% u mężczyzn. W zależności od płci i wieku odsetek chorych z NT otrzymujących leki hipotensyjne mieścił się w przedziale 54–77%. Badanie PolSenior pozwoliło także na ocenę stopnia kontroli NT. Wykazano, że spośród chorych otrzymujących leczenie hipotensyjne skutecznie leczonych jest 28,5–34% kobiet oraz 27–38% mężczyzn.

Ryc. 1. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego, stosowania leków hipotensyjnych u osób z nadciśnieniem tętniczym oraz uzyskania docelowych wartości ciśnienia tętniczego u osób otrzymujących leki hipotensyjne w badaniu PolSenior, które objęło reprezentatywną grupę osób w wieku ≥65 lat (na podstawie 5. poz. piśmiennictwa).

Należy również zwrócić uwagę na publikację wyników 2 dużych badań epidemiologicznych – NATPOL i PolSenior – w odniesieniu do częstości występowania przewlekłej choroby nerek (PChN). Częstość występowania PChN zwiększa się wraz z wiekiem zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. U osób w wieku podeszłym jest największa (u kobiet i mężczyzn) w grupie wiekowej ≥80 lat (ryc. 2).6,7 Wyniki tych badań wskazują na konieczność uwzględniania PChN w postępowaniu z chorymi na NT w wieku podeszłym.

Ryc. 2. Częstość występowania przewlekłej choroby nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m2) w badaniach NATPOL i PolSenior w zależności od wieku i płci osób objętych badaniem (na podstawie 6. i 7. poz. piśmiennictwa)
Wartości ciśnienia tętniczego w okresie dzieciństwa i młodości a późniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe

Warto odnotować ważną pracę dotyczącą określenia prawidłowych i nieprawidłowych wartości ciśnienia tętniczego (BP) u dzieci i młodzieży na podstawie badań epidemiologicznych obejmujących 7 populacji, w tym populację polską. Stworzenie międzynarodowych norm umożliwi porównanie częstości występowania NT u dzieci i młodzieży między różnymi populacjami, a także pozwoli w łatwiejszy sposób wyodrębnić dzieci i młodzież zagrożone rozwojem NT w późniejszych dekadach życia.8
Wyniki badań wskazują również na znaczenie działań mających na celu modyfikację czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (RSN), w tym NT, już od młodego wieku:
1) wartości BP u dzieci w wieku 7 lat (odpowiadające NT lub stanowi przednadciśnieniowemu) przenoszą się na większe wartości BP w wieku 38 lat i wiążą się również z rozwojem bardziej niekorzystnego profilu czynników RSN w wieku średnim9
2) analiza wyników badań MESA i CARDIA wskazuje, że osoby w wieku ≥50 lat i w wieku 25 lat leczone z powodu NT, u których uzyskano optymalne wartości BP, charakteryzują się bardziej nasilonymi uszkodzeniami narządowymi niż osoby w tym samym wieku z optymalnymi wartościami BP (nieleczone hipotensyjnie).10 Również w analizie badania Framingham wykazano większe ryzyko rozwoju powikłań narządowych u chorych leczonych z powodu NT, u których uzyskano kontrolę BP, niż u osób z podobnymi wartościami BP.11 Tak więc terapia hipotensyjna u osób, u których rozwinęło się NT, nie jest w stanie zmniejszyć RSN do poziomu ryzyka u osób z optymalnymi wartościami BP – wskazuje to na znaczenie jak najwcześniejszego wyodrębniania osób z NT lub zagrożonych jego rozwojem.10,11
3) w dużym badaniu populacyjnym obejmującym osoby w młodszym wieku (34 lata [mediana]) oceniono ryzyko związane z różnymi typami NT w 31-letniej obserwacji. Wykazano, że największym RSN są obciążeni mężczyźni w młodszym wieku ze skurczowo-rozkurczowym NT oraz mężczyzni z rozkurczowym NT. RSN związane z izolowanym skurczowym NT było podobne jak u mężczyzn z wysokim prawidłowym BP, ale istotnie większe niż u tych z optymalnym BP. U kobiet izolowane skurczowe NT wiązało się z istotnie większym RSN; było ono mniej podwyższone niż u kobiet ze skurczowo-rozkurczowym NT, natomiast bardziej niż u kobiet z rozkurczowym NT i z wysokim prawidłowym BP.12

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 2015 – główne przesłania

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (pomiary gabinetowe) – średnie wartości ciśnienia tętniczego (BP) podczas co najmniej 2 różnych wizyt u lekarza: BP skurczowe (SB P) ≥140 mm Hg i/lub BP rozkurczowe (DBP) ≥90 mm Hg
B adanie podstawowe (konieczne u każdego chorego na NT): morfologia krwi obwodowej, stężenie glukozy w osoczu na czczo, stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, frakcji HDL i triglicerydów, stężenia potasu, sodu i kwasu moczowego w surowicy, stężenie kreatyniny w surowicy (z oszacowaniem eGFR), badanie ogólne moczu, albuminuria, EKG
ABPM – zalecane w wielu sytuacjach klinicznych, w tym w celu potwierdzenia rozpoznania NT u chorych z NT stopnia 1 w pomiarach gabinetowych i z małym lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym (RSN)
Pomiary domowe: nieprawidłowe wartości to SB P ≥135 i/lub DBP ≥85 mm Hg; codzienne pomiary (2 pomiary rano i 2 pomiary wieczorem przed przyjęciem leku/leków) w tygodniu bezpośrednio poprzedzającym wizytę; w długotrwałej obserwacji 1–2 pomiary tygodniowo
Rozpoczynanie terapii: u większości chorych modyfikacja stylu życia + farmakoterapia od momentu rozpoznania NT, jedynie u chorych z NT stopnia 1 i z małym lub umiarkowanym RSN najpierw 3 miesiące modyfikacji stylu życia, a następnie farmakoterapia
Docelowe wartości BP: u większości chorych <140/90 mm Hg, u chorych na cukrzycę <140/85 mm Hg, u chorych po 80. roku życia <150 mm Hg
5 głównych grup leków hipotensyjnych: diuretyki tiazydowe (preferowane tiazydopodobne), β-blokery (preferowane wazodylatacyjne), blokery kanału wapniowego (preferowane z grupy pochodnych dihydropirydyny), inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), blokery receptora angiotensynowego (ARB)
Rozpoczynanie leczenia: NT stopnia 1 – monoterapia (lub ew. preparat złożony z lekami w dawkach mniejszych niż standardowe), NT stopnia 2 i 3 – kombinacja 2 leków (preferowane preparaty złożone)
Preferowane połączenia 2-lekowe: ACEI + bloker kanału wapniowego, ACEI + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, ARB + diuretyk tiazydowy/ tiazydopodobny, ARB + bloker kanału wapniowego, ACEI + β-bloker, bloker kanału wapniowego + β-bloker, bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny
Podstawowa terapia trójlekowa w niepowikłanym NT: ACEI (lub ARB) + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy/ tiazydopodobny
W izolowanym NT skurczowym w podeszłym wieku – preferowane diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne i dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego
U osób po 80. roku życia preferowane leki: I rzutu – indapamid, II rzutu – ACEI
U chorych na cukrzycę: preferowane ACEI/ARB, w terapii skojarzonej zaleca się diuretyk tiazydowy (preferowany tiazydopodobny) i dihydropirydynowy bloker kanału wapniowego; nie zaleca się łączenia ACEI i ARB; zaleca się zastosowanie statyny
U chorych na chorobę wieńcową, szczególnie po zawale serca: preferowane ACEI i β-blokery, a w przypadku dolegliwości dławicowych również blokery kanału wapniowego
Docelowe wartości BP u chorych po udarze lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu <140/90 mm Hg; terapia oparta na diuretyku tiazydopodobnym z możliwością dodania ACEI lub terapia oparta na ARB
W postępowaniu z chorymi z opornym NT należy wykluczyć pozorną oporność i wyeliminować usuwalne przyczyny oporności; u chorych leczonych nieskutecznie ACEI/ARB, blokerem kanału wapniowego i diuretykiem w maksymalnych dawkach należy dołączyć antagonistę aldosteronu.

Wyróżniono zalecenia zmodyfikowane w stosunku do wytycznych ESH /ESC z 2013 roku.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post