Rak okrężnicy (jelita grubego)

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
admin. med.

Rak okrężnicy (jelita grubego)

Post autor: admin. med. »

Rak gruczołowy jest najczęstszym nowotworem jelita grubego. Jest drugim co do częstości nowotworem w Polsce ( 4 w świecie),wykazującym stały wzrost zapadalności (3,5%-średni przyrost zapadalności w Polsce). Rocznie notowane jest w Polsce 10 tysięcy nowych zachorowań, w USA 160 000.Srednie ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w całej populacji wynosi 6 %. Zachorowania występują z podobną częstością u obu płci, a ich ilość wzrasta wraz z wiekiem. Stanowi on zarazem 2 wśród mężczyzn i 3 wśród kobiet przyczynę zgonów z powodu wszystkich nowotworów złośliwych. Wyróżnia się cztery kategorie czynników ryzyka zachorowania na raka j.grubego: epidemiologiczne, jelitowe, dietetyczne i inne. Czynniki epidemiologiczne obejmują-wiek (częstość zachorowań wzrasta z wiekiem a szczyt zapadalności przypada na 75 rż),waga ciała i aktywność fizyczna(większa zapadalność u chorych z nadwagą i o małej aktywności fizycznej),rasa (biała),czynniki geograficzne (największa w Północnej Europie),zawód i uwarunkowania rodzinne..Około 75 % przypadków raka występuje u osób u których nie stwierdza się czynników predysponujących do jego rozwoju. Pozostałe 25 % r.j.g chorzy obciążeni ryzykiem większym niż średnie w populacji. Jelitowe czynniki ryzyka wystąpienia raka jelita grubego obejmują: wystąpienie r.j.g wśród krewnych pierwszego stopnia (przy braku genetycznie uwarunkowanego zespołu oraz dziedziczne, uwarunkowane genetyczni zespoły prowadzące do rozwoju raka (FAP , HNPCC, zespół Gardnera, Turkota, Muri-Torre ), występowanie polipów gruczołowych lub nowotworów j.grubego w wywiadzie, oraz stany zapalne jelit (CU,CD).Czynniki dietetyczne to głównie zawartość tłuszczów w posiłku (głownie nasyconych),błonnika (ostatnie badania nie demonizują roli tego czynnika),witaminy ( D działa protekcyjnie, a wysoki poziom wit..E podnosi ryzyko r.j.g),wapń(efekt protekcyjny)i alkohol (szczególnie piwo).Czynniki mieszane obejmują: obecność ureterosigmoideostomii (500x większe ryzyko)lub przebyta radioterapia. Nie wykazano związku pomiędzy przebytą cholecystectomią lub resekcją żołądka czy współistnieniem raka sutka jak to sugerowany niektóre doniesienia, potwierdzono natomiast protekcyjne działanie przewlekłego stosowania niestrydowych leków przeciwzapalnych NSAID(aspiryna)i to nie tylko w powstawaniu raka ale i polipów jelita grubego.

Leczenie operacyjne raka okrężnicy.
Celem leczenia jest całkowita eliminacja procesu chorobowego tj. wyleczenie ( o ile to możliwe),usunięcie zmiany nowotworowej będącej przyczyną krwawienia lub niedrożności, i/lub złagodzenie dolegliwości.W celu wykluczenia zmian synchronicznych (występujących u 12-62% chorych) konieczne jest wykonanie pełnej kolonoskopii przed zabiegiem lub co najmniej badania radiologicznego metodą podwójnego kontrastu i sigmoideoskopii. Wskazane jest także badanie USG (lub CT) jamy brzusznej ( w celu stwierdzenia przerzutów do wątroby), rtg klatki piersiowej, oraz ocenę układu sercowo-naczyniowego i inne badania rutynowo stosowane w kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Zasady leczenia operacyjnego obejmują:
1.Zapewnienie szerokiego dostępu(cięcie pośrodkowe) i dobrego oświetlenia(lampa czołowa)
2.Dokładna ocena zaawansowania miejscowego i ogólnego procesu nowotworowego włącznie ze śródoperacyjnym badaniem USG (wątroba), kolonoskopią (o ile nie wykonano przed zabiegiem) lub cystoskopia.
3.Stosowanie klasycznych zasad chirurgii onkologicznej- pierwotne podwiązanie naczyń tętniczych i żylnych w miejscu ich odejścia od naczyń głównych, stosownie techniki ?non touch?, przewiązanie jelita powyżej i poniżej zmiany, nietraumatyzująca technika, stosowanie diatermii, usunięcie całego segmentu jelita wraz z krezką i naczyniami i węzłami chłonnymi zgodnie z przyjętymi zakresami resekcji, wykonanie uzupełniającej(poszerzonej ) limfadenektomii o ile to konieczne, lub wycięcie w bloku segmenty jelita wraz z nacieczonym narządem sąsiednim(macica, jelito).
4.Odtworzenie anatomiczne ciągłości przewodu pokarmowego przy użyciu szwu ręcznego (najlepiej jednowarstwowego, surowicówkowo-mięśniówkowego)lub mechanicznego (Valtrac, zszywacze linearne lub okrężne).
5.Mechaniczne płukanie jelit w przypadku braku możliwości przygotowania przed zabiegiem(stan podniedrożnościowy).

ZABIEGI OPERACYJNE W RAKU OKRĘŻNICY.
Wycięcie prawej połowy okrężnicy: Stosuje się przy guzach umiejscowionych w kątnicy lub wstępnicy a zabieg obejmuje podwiązanie tętnicy krętniczo-okrężniczej, okrężniczej prawej, oraz prawej gałęzi tętnicy okrężniczej środkowej oraz usunięcie prawej połowy okężnicy wraz z odcinkiem końcowym jelita krętego (8 cm).Ciągłość przewodu odtwarza się poprzez połączenie (koniec do końca lub koniec do boku) jelita krętego z poprzecznicą. W przypadku zmian zlokalizowanych w pobliżu zagięcia wątrobowego poprzecznicy zalecane jest wykonanie tzw. poszerzonej hemikolektomii prawej (usunięcie kątnicy, wstępnicy i poprzecznicy) a to z uwagi na możliwość przerzutów do węzłów chłonnych położonych wzdłuż naczyń okrężniczych środkowych).
Wycięcie poprecznicy stosuje się przy guzach umiejscowionych w środkowej części poprzecznicy, podwiązując tętnicę okrężniczą środkową ale zespolenie wstępnicy ze zstępnicą może być utrudnione. Dlatego w przypadku guzów położonych w pobliżu zagięcia wątrobowego bezpieczniejsze jest wykonanie poszerzonej prawej hemikolektomii, dla guzów położonych w pobliżu zagięcia śledzionowego- poszerzonej lewej hemicolectomii.
Wycięcie lewej połowy okrężnicy stosuje się w leczeniu nowotworów zlokalizowanych w zstępnicy ( a także niektórych esicy), a zabieg polega na podwiązaniu tętnicy okrężniczej lewej (i esiczych gałęzi tętnicy krezkowej dolnej) oraz zespoleniu poprzecznicy z esicą, lub górnym odcinkiem odbytnicy (przy zachowanej tętnicy odbytniczej górnej).
Wycięcie esicy stosuje się w przypadku nowotworów zlokalizowanych w jej obrębie, a zabieg polega na podwiązaniu tętnicy krezkowej dolnej ( i żyły krezkowej dolnej na dolnym brzegu trzustki),a zstępnicę zespala się z górnym odcinkiem odbytnicy( po uprzednim uwolnieniu zagięcia śledzionowego). Inni zalecają w tych wypadkach wykonanie lewostronnej hemicolectomii ,szczególnie przy nowotworach położonych w górnym odcinku esicy.
Prawie całkowite wycięcie okrężnicy (subtotalna kolektomia)-zabieg stosuje się w przypadku: synchronicznych nowotworów jelita grubego, raków metachronicznych po uprzednim częściowym usunięciu okrężnicy, przy niedrożności mechanicznej okrężnicy gdy doszło do perforacji jelita (np.kątnicy),lub bez jej perforacji ,w FAP, u niektórych chorych z HNPCC.
Zabieg obejmuje usunięcie okrężnicy wraz z końcowym odcinkiem jelita krętego i górnym odcinkiem odbytnicy(do poziomu załamka otrzewnowego),oraz zespolenie krętniczo-odbytnicze (koniec do końca lub bok do końca) szwem ręcznym lub mechanicznym (zszywaczem okrężny lub techniką dwustaplerową).
Poszerzone zabiegi operacyjne ?stosuje się w przypadkach wystąpienie miejscowo zaawansowanych postaci raka (ok. 5 %) naciekających sąsiednie narządy-jelito cieńkie, macicę, jajniki, pęcherz moczowy, żołądek ,śledzionę, trzustkę, nadnercza, nerki, moczowód.
Leczenie uzupełniające raka okrężnicy .
Pomimo wykonania zabiegu operacyjnego, ok. 40 % chorych umiera z jego powodu, stąd też koncepcja leczenia uzupełniającego. Leczenie to może zmniejszyć liczbę nawrotów i zgonów średnio o 20 % i poprawić odsetek przeżyć absolutnych o ok. 10 %.Postępowanie to nie zapewnia korzyści chorym w niskim stopniu zaawansowania nowotworu, a u tych z przerzutami odległymi ma raczej charakter paliatywny ( odpowiedź na chemioterapię wykazuje tu 20-60 % chorych).Wskazania do jego zastosowania określa się na podstawie określenia stopnia miejscowego i ogólnego zaawansowania nowotworu jak również ocenie innych czynników prognostycznych jak stopień zróżnicowania nowotworu, naciekania naczyń i nerwów, ploidalność DNA, a ostatnio także obecność mikroprzerzutów w teście RT-PCR, obecność CAE-mRNA w węzłach, ekspresję białka p 53 lub p21,poziom ekspresji syntetazy tymidylowej i brak ekspresji genu DCC. Większość wznów występuje do 2 lat po zabiegu- w 80 % są to przerzuty odległe: u 35% chorych przerzuty występują w wątrobie, u 20 % w płucach, a u 15 % chorych (w stopniu II i III) są to wznowy miejscowe (jama otrzewnowa-18 % i przestrzeń pozaotrzewnowa 13%).W nowotworach zaawansowanych miejscowo odsetek wznów miejscowych sięga 50 % dlatego niektórzy polecają tu stosowanie chemio-radioterapii.
źródło: pkk.org.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post