ForumMedyczne.edu.pl

Diagnostyka i leczenie kaszlu przewlekłego u dzieci. Przewodnik lekarza praktyka (część I)
Diagnosis and management of chronic cough in children. Doctor’s practical guide (part I)

autor: Łukasz Błażowski, Ryszard Kurzawa
źródło: "TERAPIA"
Dr n. med. Łukasz Błażowski1,2,
prof. zw. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa1
1Klinika Alergologii i Pneumonologii
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc OT w Rabce Zdroju
Kierownik Kliniki:
prof. zw. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa
2 Oddział Pediatrii i Alergologii Szpital Specjalistyczny w Jaśle
Ordynator: dr n. med. Łukasz Błażowski

Dzieci kaszlały, kaszlą i kaszleć będą. Leki „na kaszel”, nawet bez reklamy medialnej, należą do najczęściej kupowanych – w większości zresztą bez recepty – głównie przez rodziców, którym kaszel dziecka spędza sen z powiek.

Jednak przewlekły kaszel nie jest tylko problemem dla rodziców – często jest także trudną do rozwiązania zagadką dla nas, lekarzy. I chociaż statystycznie najczęściej kaszlą dzieci, które są zdrowe, to z racji szerokiego wachlarza przyczyn, które mogą kaszel wywołać (a niejednokrotnie są to przyczyny rzeczywiście poważne), w każdym przypadku powinniśmy odpowiedzieć na pytanie, co jest przyczyną kaszlu i jakie skuteczne leczenie możemy pacjentowi zaoferować. A że nie jest to proste i często wymaga wykonania wielu badań dodatkowych przekonaliśmy się niejednokrotnie w naszej praktyce lekarskiej. Dodatkową trudność sprawia fakt, że przewlekły kaszel wcale nie musi być związany wyłącznie z układem oddechowym, gdyż receptory kaszlowe znajdują się też w osierdziu, przełyku czy uchu zewnętrznym i choroby toczące się w tych lokalizacjach mogą również być przyczyną kaszlu.

Zgodnie ze stanowiskiem American College of Chest Physicians z 2006 r. (1) kaszlem przewlekłym u dzieci możemy nazwać ten, który trwa dłużej niż 4 tygodnie, natomiast w wytycznych British Thoracic Society z 2008 r. (2) między 3. i 8. tygodniem wyodrębniono dodatkowo kaszel podostry, przyjmując, że kaszel przewlekły powinien być dłuższy niż 8 tygodni. Ten ostatni podział wydaje się być bardziej praktyczny, gdyż zwraca uwagę na okres przejściowy w dużej grupie dzieci, które mają przedłużony kaszel po infekcji wirusowej i niekoniecznie wymagają w tym okresie poszerzenia panelu diagnostycznego.

Na początku naszych rozważań musimy przyjąć najważniejszą zasadę, która powinna określać nasze postępowanie – jeżeli nie znajdziemy przyczyny przewlekłego kaszlu, nie wyleczymy go lekami objawowymi (chyba, że wcześniej sam ustąpi).

Praktyczna diagnostyka kaszlu przewlekłego

Aby nie pogubić się w labiryncie fałszywych dróg, spróbujemy Tobie, czytelniku, pomóc w znalezieniu tej jednej, właściwej, wykorzystując wyłącznie wiedzę medyczną i podstawowe badania mieszczące się w zakresie gabinetu lekarza rodzinnego (RTG, spirometria).

Jeżeli jesteś lekarzem rodzinnym i internistą pamiętaj, że nie możesz kierować się algorytmem diagnostycznym dla pacjentów dorosłych. W pediatrii w większości przypadków nie ma on zastosowania.

Podstawą prawidłowego rozpoznania jest – jak zawsze – wnikliwy WYWIAD zebrany nie tylko od rodziców, ale także – jeżeli jest to możliwe – od dziecka. Twoje pytania muszą być tak ukierunkowane i powiązane ze sobą, by układały się w LOGICZNY, INDYWIDUALNY dla każdego dziecka ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY. Każde następne pytanie powinno eliminować bądź potwierdzać informacje uzyskane z poprzedniej odpowiedzi. Taki proces wymaga od nas nie tylko szerokiej wiedzy medycznej, ale wiąże się też z bogactwem naszego doświadczenia klinicznego. Czy zatem koledzy z mniejszym doświadczeniem skazani są na popełnianie błędów? Prawie każdy z nas popełnił kiedyś błąd diagnostyczny i najczęściej wiązał się on z chwilową dekoncentracją oraz brakiem logicznego powiązania ze sobą oczywistych faktów uzyskanych z wywiadu z objawami klinicznymi. Aby tego uniknąć przedstawiamy poniżej kilka prostych, lecz zasadniczych pytań, które zawsze zadajemy w naszej praktyce w celu uzyskania odpowiedzi odsłaniających kolejne elementy naszego algorytmu.

Pytanie pierwsze: JAK DŁUGO DZIECKO KASZLE?

Jeżeli dziecko kaszle już od okresu noworodkowego lub wczesnoniemowlęcego, zawsze należy brać pod uwagę ryzyko wrodzonych zaburzeń układu oddechowego (np. przetoka przełykowotchawicza, laryngo/tracheo/bronchomalacja, wrodzone guzy śródpiersia), mukowiscydozy lub pierwotnej dyskinezji rzęsek. Takie podejrzenie zobowiązuje nas do skierowania dziecka do ośrodka specjalistycznego w celu wykonania m.in. szczegółowego badania obrazowego klatki piersiowej i bronchoskopii, gdyż nie można klinicznie potwierdzić powyższych rozpoznań.

Jeżeli pierwsze epizody kaszlu wystąpiły w późniejszym okresie życia dziecka, to na początek musimy określić, czy rzeczywiście jest to kaszel przewlekły. Uzyskana odpowiedź przybliża nas do rozpoznania ze względu na większe lub mniejsze prawdopodobieństwo występowania poszczególnych przyczyn kaszlu w poszczególnych okresach czasu.

Kaszel ostry (czas trwania < 3 tygodni)

Dwie zdecydowanie najczęstsze przyczyny ostrego kaszlu to ostra infekcja dróg oddechowych i zaostrzenie choroby alergicznej. Ale nie tylko.

Ostra, najczęściej wirusowa infekcja dróg oddechowych (objawy typowe dla przeziębienia)

Zwykle nie są wymagane dodatkowe badania diagnostyczne, jednak dla rozpoznania możliwych powikłań rodzice powinni otrzymać od Ciebie zalecenie kontroli za kilka dni. Objawowe infekcje górnych dróg oddechowych występują u zdrowych dzieci z częstością 7–10 razy w roku.

Uwaga na:

objawy ostrego zapalenia krtani (charakterystyczny kaszel i stridor) – zwykle wymagają szybkiej interwencji terapeutycznej;
objawy zapalenia dolnych dróg oddechowych (objawy istotne: tachypnoe, zwłaszcza bez obecności świszczącego oddechu, wysiłek oddechowy, zmiany osłuchowe i opukowe, przede wszystkim asymetryczne, przedłużająca się gorączka) – zwykle wymagają wielokierunkowego, swoistego leczenia, niekiedy wykonania badania radiologicznego i/lub oznaczenia wskaźników zapalnych;
objawy zapalenia nagłośni (niezwykle ciężki, niemal septyczny stan dziecka, olbrzymi wysiłek oddechowy, głównie w trakcie wdechu, hektyczna gorączka) – wymaga natychmiastowego leczenia i transportu pod nadzorem lekarza do szpitala.


Zaostrzenie choroby alergicznej (najczęściej alergicznego nieżytu nosa/zatok i/lub astmy)

Zwykle sezonowe/nawracające objawy, niekiedy szybko postępujące (duszność), zazwyczaj cechy stałej, zwłaszcza powysiłkowej nadreaktywności oskrzeli między zaostrzeniami, charakterystyczne cechy w badaniu fizykalnym (np. rynoskopia przednia, osłuchiwanie). Etiologia kaszlu związanego z astmą wykracza poza przyczyny wyłącznie alergiczne, gdyż wbrew pozorom większość zaostrzeń astmy alergicznej nie jest spowodowana kontaktem z alergenem, lecz infekcją wirusową górnych dróg oddechowych lub powysiłkowym skurczem oskrzeli. Pomimo typowego obrazu astmy, często w tych przypadkach rozpoznawana jest – i leczona antybiotykami – infekcja dolnych dróg oddechowych, łącznie z zapaleniem płuc. Prawidłowość Twojego rozpoznania może potwierdzić skuteczność wykonanej w gabinecie inhalacji z szybko działającego beta-2-mimetyku (SABA). Pamiętaj, że dzieci, które nie mają astmy, po podaniu SABA będą kaszleć nadal. Podobnie podanie leku antyhistaminowego razem z glikokortykosteroidem (GKS) donosowym może po kilku dniach zmniejszyć nasilenie kaszlu związanego z alergicznym nieżytem nosa/zatok.

UWAGA na aspirację ciała obcego do dróg oddechowych
Zawsze bierz to rozpoznanie pod uwagę, przeprowadzając wywiad; kaszel w tym przypadku jest bardzo charakterystyczny (nagły, niezwykle męczący, wielokrotny, mogący wywołać przejściową duszność i/lub sinicę obwodową i zwykle szybkie ustąpienie ostrych objawów); pamiętaj jednak, że – według doświadczenia autorów – często rodzice/dziecko zaprzeczają możliwości jakiejkolwiek aspiracji ciała obcego. Ponadto epizod zakrztuszenia nie musi być przez nikogo zauważony. Jeżeli jednak masz uzasadnione podejrzenie (asymetryczne świsty i rzężenia, zwłaszcza po prawej stronie, asymetryczne cechy hiperinflacji płuc), pamiętaj, że zawsze konieczna jest bronchoskopia, nawet w przypadku prawidłowego obrazu radiologicznego, gdyż fakt ten nie wyklucza aspiracji ciała obcego

UWAGA!
Kaszel, który zaczął się przed 2–3 tygodniami może być także pierwszym zwiastunem choroby przewlekłej, nie tylko związanej z układem oddechowym – te przyczyny omówione będą w charakterystyce kaszlu przewlekłego.

Przekaż rodzicom: W przeważającej większości kaszel u dzieci ustępuje do 2 tygodni, niekiedy jednak może trwać 3–4 tygodnie (w 90% przypadków nie przekracza 25 dni). Powiedz też, w jakim przypadku rodzice koniecznie powinni zgłosić się do kontroli (np. gorączka powyżej 3 dni, przyspieszony oddech, wysiłek oddechowy, osłabienie).

Kaszel podostry (czas trwania: 3–8 tygodni)

Może być wynikiem infekcji krztuścopodobnej, jednak najczęściej jest to przedłużający się, ostry kaszel po przebyciu infekcji wirusowej dróg oddechowych. Taki kaszel zwykle ustępuje około trzeciego tygodnia, chociaż może trwać do 2–3 miesięcy.

Jeśli natomiast zamiast zanikać, kaszel podostry stopniowo nasila się, jesteś zobowiązany do szybkiej i wnikliwej diagnostyki w celu wykluczenia chorób wymagających natychmiastowych decyzji terapeutycznych. Konieczne jest wówczas wykonanie co najmniej badania radiologicznego klatki piersiowej, m.in. w związku z możliwością:

aspiracji ciała obcego;
rozrostu nowotworowego w obrębie śródpiersia;
gruźlicy.


Uważa się, że diagnostyka radiologiczna jest wskazana u większości dzieci z kaszlem przewlekłym. Jedynie w przypadku jednoznacznie zdiagnozowanej i potwierdzonej skutecznym leczeniem astmy łagodnej możemy pozwolić sobie by zrezygnować z badania radiologicznego płuc. Badanie to będzie szczególnie przydatne w przypadku:

niepewności w rozpoznaniu zapalenia płuc – np. tachypnoe bez świszczącego oddechu, ogniskowe zmiany osłuchowe, kaszel i gorączka powyżej 4–5 dni;
podejrzenia przewlekłej choroby układu oddechowego – m.in. niedobór masy ciała, zaburzenie rozwoju fizycznego, palce pałeczkowate, rozdęcie i/lub deformacja klatki piersiowej;
„dziwnego”, innego niż zwykle przebiegu klinicznego – np. zdecydowane nasilenie kaszlu powyżej 2.–3. tygodnia, powrót gorączki po początkowym ustąpieniu, brak poprawy po leczeniu (np. w przypadku podejrzenia astmy brak poprawy po zastosowaniu prawidłowych dawek wziewnych GKS i agonistów receptorów beta). PAMIĘTAJ! Jeżeli przebieg kliniczny wydaje Ci się nielogiczny – to znaczy, że błędnie dobrałeś kolejne elementy Twojej z pozoru logicznej układanki;
obecności prawdziwego krwioplucia (m.in. przewlekłe choroby układu oddechowego przebiegające z rozstrzeniami oskrzeli, aspiracja ciała obcego, gruźlica, hemosyderoza płucna, rozrost nowotworowy, malformacje tętniczo-żylne).


Kaszel przewlekły (czas trwania > 8 tygodni)

W tym miejscu nasz algorytm diagnostyczny znacznie się rozszerza. Zadajemy kolejne pytania, które stopniowo powinny przybliżać nas do końcowego rozpoznania.

Pytanie drugie: JAKI BYŁ POCZĄTEK KASZLU?

Już na tym etapie możesz z dużym prawdopodobieństwem określić możliwość:

stopniowego rozwoju kaszlu, np. w trakcie innych objawów infekcji wirusowej (najczęściej HRV), infekcji atypowej (u młodszych dzieci najczęściej Chlamydia pneumoniae, u starszych dzieci Mycoplasma pneumoniae) lub infekcji wywołanej przez Bordetella pertussis czy Mycobacterium tuberculosis;
stopniowego nasilenia kaszlu pośród innych objawów choroby alergicznej (sezonowość, kontakt z wcześniej zdiagnozowanym alergenem, długotrwałe objawy alergicznego nieżytu nosa/zatok);
gwałtownego początku z krztuszeniem się charakterystycznego dla aspiracji ciała obcego (charakterystyka opisana powyżej).


Pytanie trzecie: O JAKIEJ PORZE DNIA/NOCY KASZEL ULEGA NASILENIU?

Odpowiedzi na to pytanie są najbardziej charakterystyczne dla:

zespołu ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła w przebiegu zapalenia nosa i zatok, w przypadku infekcji oraz przerostu migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego – prawie zawsze kaszel rozpoczyna się kilkanaście/kilkadziesiąt minut po położeniu się dziecka do łóżka, jest męczący, początkowo suchy, stopniowo wilgotniejący; ulgę przynosi pionizacja dziecka, podanie ciepłych płynów do picia; w ciągu dnia dziecko kaszle bardzo mało lub wcale;
astmy – w dzień kaszel nasila się po wysiłku, śmiechu, głośnym płaczu; w nocy zwykle nasila się nad ranem, jeszcze w czasie snu; może – ale nie musi – być słyszalny świst wydechowy; szybką (w ciągu kilku minut) poprawę przynosi doraźne podanie beta-2-mimetyku w inhalacji (pMDI);
kaszlu psychogennego – dziecko prawie zawsze w wieku szkolnym; kaszel wyłącznie w dzień, zwykle w obecności innych osób, zwłaszcza rodziców w domu, nauczycieli w szkole, pacjentów czekających na poczekalni; kaszel jest suchy, bardzo głośny, metaliczny, dudniący, częsty (charakterystyczne: dziecko zasłania usta ręką w czasie kaszlu, podczas gdy dziecko rzeczywiście chore prawie nigdy tego nie robi); jeżeli nie ma infekcji, która zwykle poszerza czasokres występowania objawów, kaszel zanika natychmiast z chwilą zaśnięcia (ale może nasilać się przed snem, jeżeli inni domownicy mogą słyszeć) oraz – zgodnie z obserwacjami autorów – jest wyraźnie mniej częsty w przypadku zaabsorbowania dziecka czynnością zmuszającą do wykonywania ściśle określonych, prostych poleceń (np. w czasie rozmowy i współpracy z lekarzem w trakcie badania fizykalnego).


Pytanie czwarte: JAKI JEST CHARAKTER KASZLU?

Cechy kaszlu są niezwykle istotne dla lekarza praktyka, zwykle ukierunkowują dalszą diagnostykę, a w wielu wypadkach pozwalają na rozpoznanie przyczyny bez dodatkowych badań:

kaszel wykrztuśny, wilgotny, głęboki, „z treścią” – występuje najczęściej w okresie zdrowienia po przebytej infekcji dróg oddechowych lub po ustąpieniu zaostrzenia astmy. UWAGA! na poważne choroby przewlekłe związane z zaleganiem ropnej wydzieliny w drzewie oskrzelowym w wyniku rozwoju wtórnych rozstrzeni oskrzelowych (mukowiscydoza, powikłania aspiracja ciała obcego, pierwotna dyskineza rzęsek, zespoły niedoboru odporności);
kaszel „obturacyjny”, napadowy, bez odkrztuszania, czasem męczący – choroby przebiegające z obturacją oskrzeli;
kaszel suchy, powtarzający się, „nieistotny”, zanikający w czasie snu – kaszel nawykowy;
kaszel suchy, męczący, napadowy, wielokrotny, z głośnym wdechem na końcu napadu, niezwykle wrażliwy na czynniki prowokujące (np. badanie szpatułką) – krztusiec lub choroby krztuścopodobne;
kaszel suchy, bardzo głośny, metaliczny, dudniący; „już dłużej nie mogę tego słuchać, wszyscy myślą, że moja córka jest poważnie chora, wysyłają ją do doktora, a ja przecież chodzę cały czas po lekarzach i żadne leki nie pomagają” – opisany powyżej kaszel psychogenny, „rozpoznanie przez zamknięte drzwi” (poczekalni);
kaszel metaliczny, szczekający, podobny do głosu foki – tracheo/bronchomalacja; ucisk na drogi oddechowe;
kaszel z krwiopluciem – gruźlica, rozstrzenie oskrzelowe pierwotne i wtórne (przyczyny przedstawione powyżej), rozrost nowotworowy, hemosyderoza płucna, ropień płuca, malformacje tętniczożylne, nadciśnienie płucne.


Pytanie piąte: JAKIE SYTUACJE LUB JAKIE CZYNNIKI NASILAJĄ KASZEL?

Jest to często pytanie różnicujące w sposób zasadniczy poszczególne jednostki chorobowe:

nasilenie kaszlu po wysiłku, zwłaszcza po dłuższym biegu (np. na lekcji wf), po głośnym, radosnym śmiechu, w trakcie stresowej sytuacji (strach, kłótnia, długotrwały płacz), po wdychaniu zimnego powietrza (typowa sytuacja: „wyjście do szkoły w jesienny, mglisty, chłodny i wietrzny poranek drogą pod górkę”) – potwierdzenie nadreaktywności oskrzeli charakterystycznej m.in. dla astmy;
nasilenie kaszlu po położeniu się do łóżka („jak tylko przyłoży głowę do poduszki”) – najczęściej zespół ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, przerost migdałka gardłowego, rzadziej refluks krtaniowo-gardłowy lub żołądko-woprzełykowy;
kaszel nasilający się w obecności innych domowników, nauczyciela, w trudnej, niepewnej sytuacji, przekraczającej możliwości intelektualne dziecka, „wołanie o pomoc” – kaszel psychogenny;
nasilenie kaszlu powiązane czasowo z karmieniem – mikroaspiracja pokarmu do dróg oddechowych.


Pytanie szóste: CZY OBECNE SĄ OBJAWY INNE NIŻ KASZEL, A JEŚLI TAK, TO JAKIE?

To pytanie należy zadać zarówno rodzicom, jak i sobie, gdyż często dopiero Twoje dokładne badanie podmiotowe może ułatwić uzyskanie potrzebnych informacji od rodziców.

Dziecko jest zdrowe, badanie fizykalne niczego nie wyjaśnia – kaszel niespecyficzny, izolowany; kaszel psychogenny.
Występują epizody świszczącego oddechu (wbrew powszechnej opinii, objaw – chociaż najczęstszy – charakterystyczny nie tylko dla astmy, występujący w wielu jednostkach chorobowych); możliwe rozpoznania: astma, aspiracja ciała obcego, nawrotowa mikroaspiracja do dróg oddechowych, zmiany rozrostowe z uciskiem na drogi oddechowe, tracheo/bronchomalacja, śródmiąższowe choroby płuc, przewlekła choroba płuc (dysplazja oskrzelowo-płucna).
Obecność świszczącego oddechu, zwłaszcza po wysiłku oraz towarzyszące objawy atopii (alergiczny nieżyt nosa i/lub atopowe zapalenie skóry) – możliwe rozpoznanie: astma.
Dziecko oddycha przez usta w dzień i w nocy, chrapie, zgrzyta zębami w czasie snu, ma blokadę nosa, sine zabarwienie oczodołów, często obecne przewlekłe, wysiękowe zapalenie uszu – zespół ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (przewlekłe alergiczne/niealergiczne zapalenie nosa i zatok), przerost migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego.
Dziecko szybko się męczy, ma duszność i przewlekle przyśpieszony oddech – choroby śródmiąższowe płuc.
UWAGA! Dziecko ma wygląd przewlekle chorego, zaburzony jest jego rozwój fizyczny, możliwa jest utrata masy ciała, występują stany podgorączkowe, nawracające zmiany zapalne płuc; możliwe rozpoznania: mukowiscydoza, gruźlica, zespoły niedoboru odporności, pierwotna dyskineza rzęsek.


Pytanie siódme: CZY KASZEL STOPNIOWO ZMNIEJSZA SWOJĄ INTENSYWNOŚĆ CZY ZDECYDOWANIE NASILA SIĘ?


Narastanie częstości kaszlu i zupełny brak reakcji na dotychczasowe leczenie jednoznacznie zobowiązuje nas do szybkiej diagnostyki w celu wykluczenia chorób o stałej i stosunkowo szybkiej progresji, m.in. rozrostu nowotworowego, gruźlicy czy nierozpoznanej aspiracji ciała obcego.


Pytanie ósme: JAKIE BYŁO DOTYCHCZASOWE LECZENIE I JAKIE BYŁY JEGO EFEKTY?

Konfrontacja efektów dotychczasowego leczenia kaszlu z danymi, które uzyskaliśmy z wywiadu, badania fizykalnego, a także z podstawowych badań diagnostycznych (RTG klatki piersiowej, spirometria) niejednokrotnie naprowadza nas na prawidłowe rozpoznanie.

W następnym numerze „Terapii w gabinecie lekarza rodzinnego” zamieścimy część II artykułu – zostaną przedstawione graficzne algorytmy diagnostyczne i omówione leczenie kaszlu przewlekłego.

Piśmiennictwo,źródło: esculap.pl