Dystocja niewspółmierność barkowa

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
admin. med.

Dystocja niewspółmierność barkowa

Post autor: admin. med. »

Dystocja barkowa. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nr 42, 2. wydanie, marzec 2012
Shoulder dystocia
komentarz: prof. dr hab. n. med. Ryszard Poręba
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 42, 2nd edition, March 2012
Data utworzenia: 13.09.2012
Ostatnia modyfikacja: 13.09.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2012/04

Tłumaczył dr n. med. Szymon Brużewicz Skróty: BPI - uszkodzenie splotu ramiennego; DB - dystocja barkowa; EFW - szacowana masa ciała płodu

©2012 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. All rights reserved.
Opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2012.

Niniejsze opracowanie jest drugim wydaniem wytycznych. Pierwsze ukazało się w 2005 roku pod tym samym tytułem.

Wprowadzenie

Dystocję barkową (DB), zwaną także niewspółmiernością barkową, definiuje się jako sytuację położniczą, w której poród drogą pochwową dziecka położonego główkowo wymaga dodatkowych manewrów położniczych z powodu braku dalszego postępu pomimo zastosowania delikatnego pociągania po urodzeniu głowy płodu.1 Inny proponowany obiektywny wykładnik tego powikłania to wydłużenie czasu między urodzeniem głowy płodu a zakończeniem drugiego okresu porodu do ponad 60 sekund;2,3 jednak ten ostatni parametr nie jest rutynowo dokumentowany. Do DB dochodzi, gdy przedni bark płodu uwięźnie pod matczynym spojeniem łonowym, lub - rzadziej - gdy tylny bark zapiera się o wzgórek kości krzyżowej.

[2+3] Dane na temat częstości występowania DB są bardzo zróżnicowane.4 W badaniach obejmujących największą liczbę porodów drogą pochwową (34 800-267 228) powikłanie to odnotowywano w 0,58-0,70% przypadków.5-10

[2+] Nawet w razie zastosowania odpowiedniego postępowania położniczego DB może skutkować wysokimi wskaźnikami chorobowości i umieralności.7 Powikłania matczyne obejmują przede wszystkim krwotoki poporodowe (11%) oraz pęknięcia krocza trzeciego i czwartego stopnia (3,8%). Częstość występowania tych powikłań nie zmienia się w zależności od liczby i rodzaju manewrów wykorzystanych podczas interwencji położniczej.11,12

[2+/3] Jednym z najczęstszych powikłań DB u płodu jest uszkodzenie splotu ramiennego (brachial plexus injury - BPI), do którego dochodzi w 2,3-16% powikłanych DB porodów.7,11,13,14

[2+] W większości przypadków BPI ustępuje, nie pozostawiając nieodwracalnej niepełnosprawności; do trwałej dysfunkcji neurologicznej dochodzi u mniej niż 10% pacjentów.15 W Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej odnotowuje się 0,43 przypadku BPI na 1000 urodzeń żywych dzieci.16 Jednak współczynnik ten może być zaniżony, gdyż dane, na których podstawie został wyliczony, były gromadzone przez pediatrów i mogły nie uwzględniać części przypadków wczes nego ustąpienia BPI.

[4] Dostępne dane wskazują, że ryzyko wystąpienia trwałego BPI jest wyższe u większych noworodków, których poród był powikłany DB.17,18

W retrospektywnej analizie wszystkich przypadków BPI odnotowanych w jednym ze szpitali w USA wykazano, że częstość występowania tego powikłania oraz jego nieustąpienia wyniosła odpowiednio 1 oraz 0,1 na 1000 urodzeń żywych dzieci.19 Na podstawie kolejnej analizy, uwzględniającej wyniki 33 badań międzynarodowych, częstość występowania BPI określono na 1,4 na 1000, a częstość trwałych urazów - na 0,2 na 1000 urodzeń żywych dzieci.20

[3] W Wielkiej Brytanii BPI u noworodka stanowi najczęstszy powód postępowań sądowych związanych z DB oraz zajmuje trzecią pozycję wśród przyczyn postępowań sądowych toczących się w związku z powikłaniami położniczymi.21

[3/4] Według raportu NHSLA (National Health Service Litigation Authority) 46% omawianych urazów jest następstwem substandardowej opieki medycznej.21 Jednak w tym samym raporcie podkreś lono, że nie wszystkie uszkodzenia są wynikiem zbyt silnej trakcji; istnieją bowiem wiarygodne dowody potwierdzające, że do części BPI może się przyczyniać parcie ze strony rodzącej.22,23

[4] Ponadto wykazano, że nieliczne przypadki BPI nie są konsekwencją potwierdzonej klinicznie DB.24,25 Jak odnotowano w jednym opisie serii przypadków, do 4% urazów doszło w następstwie cięcia cesarskiego,26 a w kolejnym stwierdzono, że 12% dzieci z BPI przyszło na świat w wyniku niepowikłanych cięć cesarskich.27 Jeśli BPI stanowi przedmiot postępowania sądowego, należy określić, czy uwięźnięciu uległ przedni czy tylny bark, ponieważ jest mało prawdopodobne, by uszkodzenie splotu tylnego barku miało charakter jatrogenny.22

Cel i przedmiot wytycznych

Niniejsze wytyczne opracowano w celu zaprezentowania aktualnego stanu wiedzy w zakresie możliwości przewidywania i zapobiegania DB oraz postępowania w przypadku wystąpienia tego powikłania; publikacja ta nie dotyczy natomiast pierwotnej profilaktyki makrosomii płodu związanej z cukrzycą ciążową. Wytyczne powstały w celu wsparcia szkolenia praktycznego dotyczącego postępowania w przypadkach DB; nie zawierają one natomiast szczegółowego opisu metodycznego poszczególnych manewrów. Te ostatnie informacje można znaleźć w materiałach kursu PROMPT (PRactical Obstetric Multi-Professional Training).28

Identyfikacja i ocena wartości dowodów naukowych

Niniejsze wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) opracowano zgodnie ze standardową metodologią przygotowywania RCOG Green-top Guidelines. Kwerendą objęto bazę OVID, która zawierała dane z baz Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Control Register of Controlled Trials (CENTRAL), Database of Abstracts of Reviews and Eff ects (DARE), ACP Journal Club, National Guidelines Clearing House oraz raporty Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Poszukiwanie ograniczono do artykułów, które ukazały się pomiędzy styczniem 1980 roku a majem 2011 roku, dotyczyły badań z udziałem ludzi i zostały opublikowane w języku angielskim. Poszukiwane frazy kluczowe stanowiły: shoulder dystocia, macrosomia, McRoberts' manoeuvre, obstetric manoeuvres, complications, labour/delivery, brachial plexus injury, Erb's palsy, Klumpke's palsy, symphysiotomy, Zavanelli manoeuvre, skill drills, rehearsal of obstetric emergencies oraz medical simulation. Spisy piśmiennictwa artykułów odnalezionych na podstawie powyższych fraz przeszukiwano ręcznie w celu identyfikacji dodatkowych publikacji lub nazwisk ekspertów z przedmiotowego zakresu. Uwzględniono również kluczowe dla tematu prace oryginalne, które zostały opublikowane przed 1980 rokiem.
Ze względu na nagły charakter opisywanego powikłania większość opublikowanych doniesień na temat sposobów postępowania w razie wystąpienia DB to retrospektywne opisy serii lub pojedynczych przypadków. Wytyczne odnośnie do obszarów postępowania, w których przypadku nie zidentyfikowano wiarygodnych danych naukowych, zaprezentowano jako zasady dobrej praktyki.

Prognozowanie wystąpienia DB

Czy można przewidzieć wystąpienie DB?

[D] Personel medyczny powinien znać czynniki ryzyka obciążające rodzącą i być zawsze przygotowany na możliwość wystąpienia DB.

[C] W znacznej większości przypadków analiza ryzyka wystąpienia DB ma zbyt małą wartość predykcyjną, by dzięki niej można było uniknąć tego powikłania.

Zidentyfikowano szereg zmiennych przed- i okołoporodowych, które wiążą się z DB (tab. 1), ale analizy z użyciem modeli statystycznych wykazały, że te czynniki ryzyka, zarówno pojedynczo, jak i w kombinacji, cechują się małą wartością predykcyjną wyników dodatnich.29,30

Tabela 1. Czynniki związane z dystocją barkową

Przedporodowe Okołoporodowe
dystocja barkowa w poprzedniej ciąży
makrosomia >4,5 kg
cukrzyca
wskaźnik masy ciała rodzącej >30 kg/m2
indukcja porodu przedłużający się pierwszy okres porodu
wtórne zatrzymanie czynności porodowej
przedłużający się drugi okres porodu
podanie oksytocyny
instrumentalny poród drogą pochwową

Stwierdzenie obciążenia konwencjonalnymi czynnikami ryzyka pozwala przewidzieć zaledwie 16% przypadków DB skutkującej powikłaniami u dziecka.29 Wykazano związek pomiędzy wielkością płodu a ryzykiem wystąpienia DB,13 ale zależność ta nie ma szczególnego znaczenia dla celów predykcyjnych; wielkość płodu jest bowiem trudna do obiektywnego określenia, a DB nie występuje u przeważającej większości noworodków o masie ciała równej lub przekraczającej 4500 g.31 Co więcej, wykazano, że 48% porodów powikłanych DB dotyczy dzieci o masie ciała mniejszej od 4000 g.6

[2+/3] Ryzyko wystąpienia DB u potomstwa ciężarnych chorych na cukrzycę jest 2-4-krotnie większe niż u dzieci o tej samej masie ciała urodzonych przez zdrowe matki.13,29

W 2006 roku opublikowano wyniki retrospektywnego badania kliniczno-kontrolnego, którego celem było stworzenie modelu predykcyjnego pozwalającego na ocenę ryzyka wystąpienia DB powikłanej urazem.33 Według autorów tego badania optymalny model oceny ryzyka wystąpienia związanego z DB urazu u noworodka uwzględnia: wzrost i masę ciała matki, długość trwania ciąży, liczbę wcześniejszych porodów oraz urodzeniową masę ciała dziecka. Wskaźnik ryzyka przekraczający 0,5 pozwalał przewidzieć 50,7% przypadków DB skutkującej BPI; odsetek wyników fałszywie dodatnich wyniósł 2,7.33 Warto jednak zwrócić uwagę, że w tym modelu statystycznym uwzględniono rzeczywistą urodzeniową masę ciała, a nie szacunkową masę ciała płodu (estimated fetal weight - EFW), której ocena w warunkach klinicznych jest mało wiarygodna, a wykonywane w III trymestrze badania ultrasonograficzne są obarczone co najmniej 10-procentowym marginesem błędu w tym zakresie i cechują się zaledwie 60-procentową czułością w wykrywaniu makrosomii płodu (masa ciała >4,5 kg).34,35 Z tego względu nie można rekomendować wykorzystania modeli predykcyjnych w ocenie ryzyka wystąpienia DB.9,35

Zapobieganie DB

Postępowanie w przypadku podejrzenia makrosomii płodu

Czy indukcja porodu może zapobiec DB?

[D] Indukcja porodu nie zapobiega DB u ciężarnych niechorujących na cukrzycę, u których potomstwa podejrzewa się makrosomię.

[B.] Indukcja porodu o czasie może zmniejszać częstość występowania DB u chorych na cukrzycę ciążową.

[4] Szereg wiarygodnych przeglądów wskazuje, że wczesna indukcja porodu w przypadku podejrzenia makrosomii u potomstwa ciężarnych niechorujących na cukrzycę nie poprawia rokowania u matki ani płodu.36,37

[2+] Przegląd systematyczny piśmiennictwa oraz metaanaliza wyników badań z randomizacją dotyczących wyników leczenia chorych na cukrzycę ciążową wykazały, że częstość występowania DB można zmniejszyć dzięki wczesnemu wdrożeniu indukcji porodu.38

Zgodnie z wytycznymi National Institute for Health and Clinical Excellence dotyczącymi cukrzycy, u kobiet chorych na tę chorobę, które ukończyły 38. tydzień ciąży i u których płód rozwija się prawidłowo, należy rozważyć rozwiązanie ciąży przez indukcję porodu lub na drodze planowego cięcia cesarskiego, o ile istnieją do niego wskazania.39

Czy w przypadku podejrzenia makrosomii płodu wskazane jest planowe cięcie cesarskie w celu zapobieżenia BPI?

[D] W przypadku gdy u chorej na cukrzycę (występującą przed ciążą lub ciążową, niezależnie od sposobu leczenia) EFW przekracza 4,5 kg, należy rozważyć możliwość wykonania elektywnego cięcia cesarskiego w celu uniknięcia powikłań.

[3] Ryzyko wystąpienia DB u potomstwa kobiet chorych na cukrzycę jest 2-4 razy większe niż u cechujących się tą samą urodzeniową masą ciała dzieci zdrowych matek.13,29 W modelu decyzyjnym wykazano, że w celu uniknięcia jednego przypadku BPI u dzieci o EFW przekraczającej 4,5 kg, których matki są chore na cukrzycę, należałoby przeprowadzić 443 cięcia cesarskie. Dla porównania, aby zapobiec jednemu przypadkowi trwałego BPI u dzieci matek niechorujących na cukrzycę, konieczne byłoby wykonanie 3695 cięć cesarskich.34

[4] Szacowanie masy ciała płodu cechuje się małą wiarygodnością, a u przeważającej większości noworodków o masie ciała przekraczającej 4,5 kg nie występuje DB.32 W opracowanym w USA modelu decyzyjnym wykazano, że w celu zapobieżenia jednemu przypadkowi trwałego uszkodzenia związanego z DB u dzieci kobiet niechorujących na cukrzycę o EFW przekraczającej 4 kg należałoby wykonać 2345 cięć cesarskich, co pociągałoby za sobą dodatkowy koszt 4,9 milionów dolarów.34 Co więcej, wyodrębnienie jednorodnej grupy płodów, których oczekiwana urodzeniowa masa ciała przekracza 4,5 kg, nastręcza pewnych trudności: niektóre płody są bowiem znacznie większe od pozostałych. Pomimo małej wiarygodności metod szacowania masy płodu American College of Obstetricians and Gyneco logists (obecnie American Congress of Obstetricians and Gynecologists - przyp. red.) zaleca, by rozważyć rozwiązanie ciąży na drodze cięcia cesarskiego, gdy EFW przekracza 5 kg.40 Natomiast członkowie National Institute for Health and Clinical Excellence są zdania, że "w grupie małego ryzyka DB nie należy wykorzystywać ultrasonografii do oceny wielkości płodu i identyfikacji płodów zbyt dużych w stosunku do wieku ciążowego".41

Jakie powinny być zalecenia odnośnie do następnych ciąż?

Jaka jest najlepsza droga porodu, jeśli w poprzedniej ciąży doszło do DB?

[D] Jeśli w poprzedniej ciąży doszło do DB, kolejna ciąża może zostać rozwiązana zarówno przez cięcie cesarskie, jak i drogą pochwową. Decyzja o sposobie porodu powinna zostać podjęta wspólnie przez rodzącą i lekarza prowadzącego ciążę.

[3] Ryzyko DB u kobiet, u których powikłanie to wystąpiło w poprzedniej ciąży, jest 10-krotnie większe niż w populacji ogólnej.42 Według różnych doniesień ryzyko ponownego wystąpienia DB waha się w granicach 1-25%.6,10,30,42-46 Jednak wartość ta może być niedoszacowana z uwagi na błąd doboru; zdarza się bowiem, że ciężarnym, u których w poprzedniej ciąży wystąpiła znacznego stopnia DB - szczególnie jeśli skutkowała powikłaniami u noworodka - zaleca się rozwiązanie ciąży na drodze cięcia cesarskiego.

[4] Nie istnieją bezwzględne wskazania do rutynowego wykonywania planowego cięcia cesarskiego; niemniej jednak omawiając z ciężarną i jej rodziną możliwe drogi porodu, należy uwzględnić takie czynniki, jak stopień ciężkości ewentualnych urazów u noworodka i matki w poprzedniej ciąży, przewidywana wielkość płodu oraz droga rozwiązania preferowana przez rodzącą.

Postępowanie w przypadku DB

Przygotowanie do porodu: jakie działania należy podjąć w przypadku spodziewanej DB?

[*] Wszyscy członkowie personelu obecni podczas porodu powinni dysponować wiedzą z zakresu metod rozpoznawania DB oraz niezbędnych technik ułatwiających poród.

Jak rozpoznaje się DB?

[*] Personel obecny przy porodzie powinien prowadzić rutynową obserwację pod kątem objawów DB.

Podjęcie odpowiedniej interwencji w przypadku wystąpienia DB wymaga wczesnego rozpoznania tego powikłania. Dlatego personel obecny na sali porodowej powinien zwracać szczególną uwagę na:
trudności związane z urodzeniem twarzoczaszki i bródki płodu,
uwięźnięcie głowy w obrębie sromu lub nawet jej cofanie się (objaw żółwia),
niemożność odprowadzenia głowy płodu,
niemożność zstąpienia barków.

[D] W celu rozpoznania DB można wykorzystać rutynową trakcję w osi kanału rodnego; nie należy jednak stosować żadnych innych form pociągania.

Rutynowe pociąganie definiuje się jako "pociąganie niezbędne do urodzenia ramion płodu w trakcie fizjologicznego porodu drogą pochwową, niepowikłanego uwięźnięciem barków".47 Trakcja osiowa polega na pociąganiu w osi kręgosłupa płodu, czyli bez odchyleń na boki.

[3] W badaniach na zwłokach stwierdzono, że trakcja boczna lub dolna, a także zbyt gwałtownie wykonana48 zwiększają ryzyko uszkodzenia splotu barkowego. W opisie serii przypadków ze Szwecji trakcja dolna głowy płodu zwiększała znacząco ryzyko wystąpienia położniczego BPI i była przyczyną wszystkich utrwalonych BPI, które utrzymywały się do 18. miesiąca życia.48 Z tego względu podczas każdego porodu należy unikać pociągania ku dołowi głowy płodu.
Nie zgromadzono dowodów na skuteczność manewru McRobertsa wykonanego przed urodzeniem głowy dziecka w zapobieganiu wystąpieniu DB.49 Z tego względu profilaktyczne przeprowadzenie tego manewru przed urodzeniem głowy płodu nie jest zalecane jako metoda zapobiegania DB.

Jak należy postępować w przypadku wystąpienia DB?

[*] W przypadku wystąpienia DB należy postępować według ściśle określonego schematu (p. załącznik 1).

[*] Natychmiast po rozpoznaniu DB na salę porodową należy wezwać dodatkowy personel.

[*] Personel ten powinien zostać wyraźnie poinformowany, że przyczyną powikłanego porodu jest DB.

[D] Nie należy stosować ucisku na dno macicy.

[D] Manewr McRobertsa jest prostą, szybką i skuteczną interwencją, w związku z czym powinien być zastosowany w pierwszej kolejności.

[D] W celu zwiększenia skuteczności manewru McRobertsa należy zastosować ucisk nadłonowy.

[D] Nacięcie krocza nie zawsze jest konieczne.

Zgodnie z dotyczącym DB raportem Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy (CESDI), do 47% zgonów noworodków dochodzi w ciągu 5 minut od urodzenia głowy; jednak w przeważającej większości takich przypadków przed wystąpieniem DB u płodu stwierdzano nieprawidłowy zapis kardiotokograficzny.50 Według opublikowanego ostatnio doniesienia autorów z Hongkongu częstość występowania uszkodzeń spowodowanych niedotlenieniem i niedokrwieniem w badanej przez nich grupie była bardzo mała, jeśli pomiędzy urodzeniem głowy dziecka a zakończeniem drugiego okresu porodu upływało mniej niż 5 minut.51 Dlatego jest niezwykle ważne, by interwencja porodowa nastąpiła tak szybko, jak to możliwe, aby nie doszło do rozwoju kwasicy oddechowej, a jednocześnie na tyle ostrożnie, by nie nastąpił uraz.

[3] Postępowanie zgodnie z algorytmem zaproponowanym przez RCOG (p. załącznik 2) wiąże się ze znaczną poprawą rokowania w przypadkach DB.14

[4] Należy udzielić niezwłocznie pomocy, która w warunkach szpitalnych powinna obejmować stały nadzór położniczy, w tym obecność położnej oddziałowej lub innej położnej o podobnym poziomie doświadczenia, a także doświadczonego położnika, zespołu resuscytacji noworodka oraz anestezjologa.52

[3] Wczesne poinformowanie obecnego na sali personelu o przyczynie powikłanego porodu skutkuje poprawą rokowania w przypadkach DB,53 a także w innych nagłych stanach położniczych.54

Rodząca nie powinna przeć, gdyż może to zwiększyć stopień uwięźnięcia barków.55

[3] W przypadku DB nie należy stosować ucisku na dno macicy.50 Postępowanie takie wiąże się bowiem ze znacznym ryzykiem wystąpienia powikłań u noworodka47 i może skutkować pęknięciem macicy.31

[2+/3] Manewr McRobertsa polega na zgięciu i odwiedzeniu kończyn dolnych rodzącej w stawach biodrowych - tak aby jej uda przylegały do brzucha.56 W rezultacie dochodzi do wyprostowania kąta lędźwiowo-krzyżowego, skręcenia miednicy rodzącej w kierunku dogłowowym i względnego zwiększenia wymiaru przednio-tylnego miednicy.57 Manewr McRobertsa cechuje się znaczną skutecznością, sięgającą 90%.8,11,58,59 Ponadto wiąże się z niewielką częstością powikłań i jest jedną z najmniej inwazyjnych procedur; z tego względu, jeśli to tylko możliwe, powinien być wykonany w pierwszej kolejności.

[4] Rodząca powinna leżeć płasko na grzbiecie, a spod jej pleców należy usunąć poduszki. Kończyny dolne rodzącej powinny zostać zgięte w stronę brzucha przez dwie położne stojące po obu stronach łóżka. Jeśli rodząca znajduje się w pozycji litotomijnej, należy zdjąć jej nogi ze strzemion. W celu sprawdzenia, czy doszło do uwolnienia uwięźniętych barków, należy spróbować pociągania głowy płodu w osi długiej kanału rodnego (z podobną siłą jak podczas fizjologicznego porodu).
Jeśli w wyniku zastosowania manewru McRobertsa i rutynowej trakcji nie doszło do uwolnienia przedniego barku, należy spróbować innej techniki.
Aby zwiększyć skuteczność manewru McRobertsa, można równocześnie zastosować ucisk nadłonowy,11 który zmniejsza obwód ramion płodu i powoduje skręcenie przedniego barku w stronę szerszego, skoś nego wymiaru miednicy. Następnie uwalnia się bark, wysuwając go spod spojenia łonowego dzięki zastosowaniu rutynowej trakcji w osi kanału rodnego.58
Najlepiej byłoby, gdyby ucisk nad łonowy był wywierany przez położną znajdującą się od strony grzbietu płodu i był skierowany w dół i w bok, tuż nad spojeniem łonowym rodzącej. Dzięki temu możliwe jest zmniejszenie obwodu ramion płodu poprzez przyciśnięcie tylnej części przedniego barku do klatki piersiowej. Nie stwierdzono jednoznacznych różnic w skuteczności ciągłego i "kołyszącego" ucisku nadłonowego. Do oceny skuteczności manewru należy wykorzystywać wyłącznie rutynową trakcję. Jeśli w następstwie ucisku nadłonowego i rutynowej trakcji nie doszło do uwolnienia przedniego barku, należy spróbować innej techniki.

[3] Nacięcie krocza nie spowoduje uwolnienia uwięźniętych elementów kostnych. Jednak wykonanie tego zabiegu może być konieczne w celu zapewnienia personelowi medycznemu łatwiejszego dostępu podczas wykonywania manipulacji od strony pochwy. Nacięcia krocza nie zmniejsza natomiast ryzyka wystąpienia BPI związanego z DB.60

[4] Z tego względu wskazania do nacięcia krocza występują wyłącznie w sytuacji, gdy lekarz lub położna nie są w stanie wprowadzić całej dłoni do pochwy rodzącej i wykonać takich manewrów, jak uwolnienie tylnego barku czy rotacja wewnętrzna ramion.61

Jakie działania należy podjąć, jeśli proste interwencje okażą się nieskuteczne?

[*] Jeśli manewr McRobertsa i ucisk nadłonowy okażą się nieskuteczne, należy spróbować manipulacji od strony pochwy lub ułożyć rodzącą w pozycji kolankowo-łokciowej.

Jeśli proste środki (manewr McRobertsa i ucisk nadłonowy) zawiodą, należy dokonać wyboru między zmianą pozycji rodzącej na kolankowo-łokciową a wykonaniem manipulacji od strony pochwy.

[4] Uzyskanie dostępu do pochwy w celu wykonania manewrów wewnętrznych: miednica jest najprzestronniejsza od strony zagłębienia krzyżowo-biodrowego; z tego względu wszelkie manewry wewnętrzne powinny być wykonywane od strony tylnej ściany pochwy, czyli od strony zagłębienia krzyżowo-biodrowego. W celu wykonania rotacji wewnętrznej lub uwolnienia tylnego barku należy wprowadzić do pochwy całą dłoń, kierując ją do tyłu.62 Aby ułatwić dostęp do pochwy, należy przesunąć rodzącą na brzeg łóżka lub zdemontować jego dolną część. Celem interwencji jest obrócenie ramion płodu w stronę wymiaru skośnego miednicy, a jeśli to możliwe - pełna rotacja tułowia płodu o 180 stopni63,64 lub też uwolnienie tylnego barku.65
Wewnętrzne manewry rotacyjne zostały po raz pierwszy opisane przez Woodsa64 i Rubina.63 Rotację można najłatwiej uzyskać, uciskając na przednią lub tylną część tylnego barku. Nacisk na tylną część tylnego barku wiąże się z dodatkową korzyścią w postaci zmniejszenia obwodu ramion płodu w wyniku ich przywiedzenia.63 Barki należy obrócić w stronę szerszego, skośnego wymiaru miednicy, znosząc w ten sposób DB. Jeśli nacisk na tylny bark nie przyniesie spodziewanego rezultatu, należy spróbować nacisku na tylną część przedniego barku w celu przywiedzenia i skręcenia obu ramion w stronę wymiaru skośnego miednicy.

[3] Uwolnienie tylnego barku skutkuje zmniejszeniem obwodu obręczy barkowej płodu o szerokość jednego ramienia. Należy chwycić za nadgarstek płodu i delikatnie wydobyć tylne ramię z pochwy, pociągając w linii prostej.61 Podczas uwalniania tylnego barku może dojść do złamania kości ramiennej; częstość występowania tego powikłania waha się od 2% do 12%,7,14 ale uraz u noworodka może również wynikać ze stopnia skomplikowania przypadku, a nie z samej procedury położniczej.8

[4] Nie opublikowano wyników badań z randomizacją, które porównywałyby efekty uwolnienia tylnego barku i rotacji wewnętrznej. Niektórzy autorzy preferują uwolnienie tylnego barku nad inne manewry,59,66 szczególnie jeśli rodząca jest otyła.67 Inni donoszą, że techniki rotacyjne i uwolnienie tylnego barku cechują się podobną skutecznością; wskazują jednak, że w porównaniu z uwolnieniem tylnego barku manewry rotacyjne wiążą się z mniejszą częstością występowania BPI i złamań kości ramiennej.68 Z powyższych względów decyzja odnośnie do wykorzystania określonego algorytmu postępowania powinna być uzależniona od przygotowania i doświadczenia lekarza oraz indywidualnych uwarunkowań poszczególnych przypadków.

[3] Pozycja kolankowo-łokciowa: w opisie serii przypadków wykazano, że ułożenie w pozycji kolankowo-łokciowej jest skuteczne w 83% przypadków DB.69

[4] Decyzja o wykorzystaniu pozycji kolankowo-łokciowej przed próbą lub po próbie rotacji wewnętrznej bądź o uwolnieniu tylnego barku powinna być uwarunkowana indywidualnymi wskazaniami. Prawdopodobnie wykorzystanie pozycji kolankowo-łokciowej jest bardziej uzasadnione w przypadku szczupłych kobiet o znacznej spawności ruchowej, u których nie zastosowano znieczulenia zewnątrzoponowego, objętych na sali porodowej opieką jednej położnej; niewątpliwie jest to również przydatne rozwiązanie w warunkach poza szpitalnych. Natomiast u kobiet mniej sprawnych, u których zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe, bardziej wskazane są manewry wewnętrzne.

Niepowodzenie manewrów pierwszego i drugiego wyboru: jakie działania należy podjąć, jeśli manewry pierwszego i drugiego wyboru nie przyniosą spodziewanego rezultatu?

[*] Aby nie dopuścić do dodatkowych powikłań matczynych - w tym zgonu - decyzja o wykorzystaniu manewrów trzeciego wyboru powinna być bardzo przemyślana, szczególnie w przypadku mniej doświadczonych lekarzy.

[3] Z uwagi na brak pewnych danych trudno rekomendować jednoznaczne ramy czasowe trwania interwencji w przypadku wystąpienia DB. Wydaje się jednak, że w ciągu pierwszych 5 minut bardzo rzadko dochodzi do uszkodzeń wywołanych niedotlenieniem i niedokrwieniem.51

Opisano kilka metod trzeciego wyboru wykorzystywanych w przypadkach, w których standardowe schematy postępowania nie przyniosły spodziewanego rezultatu. Do grupy tej zalicza się przecięcie obojczyka płodu (chirurgiczne przecięcie lub zgięcie obojczyka palcem), symfizjotomię u matki (przecięcie przednich włókien więzo zrostu spojenia łonowego) oraz manewr Zavanellego. Jednak konieczność skorzystania z któregoś z tych rozwiązań zdarza się rzadko.

[4] Opisano próby wepchnięcia głowy płodu przez kanał rodny (manewr Zavanellego), z następowym cięciem cesarskim,70,71 ale skuteczność takiego postępowania jest zróżnicowana.72 Wydaje się, że manewr Zavanellego może być najbardziej przydatny w rzadkich przypadkach obustronnej DB, kiedy oba barki płodu utknęły we wchodzie miednicy, powyżej spojenia łonowego od przodu i wzgórka kości krzyżowej od tyłu. Nie uzyskano jednak danych na temat bezpieczeństwa rodzącej w trakcie przeprowadzenia tej procedury, o czym należy pamiętać, zważywszy że u wielu płodów na tym etapie występuje nieodwracalna kwasica z niedotlenienia, a manewr Zavanellego może nie zmniejszać ryzyka BPI.73
Zarówno doniesienia z krajów rozwijających się,74,75 jak i rozwiniętych76 wskazują również na potencjalną przydatność symfizjo tomii. Zabieg ten wiąże się jednak z ryzykiem poważnych powikłań u matki oraz niekorzystnym rokowaniem dla płodu.77 Należy to uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o jego wykonaniu, zwłaszcza w sytuacji braku odpowiedniego doświadczenia.
Ostatnio opisano przypadki wykorzystania innych technik, w tym manewrów z użyciem pętli nałożonej na tylną pachę płodu, ale uzyskano zbyt mało danych, by określić skuteczność tych metod.78,79

Jaki jest optymalny schemat postępowania u matki i noworodka po porodzie powikłanym DB?

[*] Personel obecny na sali porodowej powinien być świadomy ryzyka wystąpienia krwotoku poporodowego i znacznego stopnia pęknięcia krocza.

[2+/3] Z DB wiąże się istotne ryzyko powikłań u matki, a w szczególności krwotoku poporodowego (11%) oraz pęknięcia krocza trzeciego lub czwartego stopnia (3,8%).11 Inne opisywane powikłania stanowią rozdarcie pochwy80 i szyjki macicy, pęknięcie pęcherza moczowego, pęknięcie macicy, rozejście spojenia łonowego, dyslokacja stawu krzyżowo-biodrowego oraz neuropatia nerwu skórnego bocznego uda.81,82

[*] Noworodek powinien zostać zbadany przez neonatologa pod kątem ewentualnych urazów.

Jednym z najpoważniejszych powikłań DB, występującym w 2,3-16,0% przypadków, jest BPI.7,11,13,14

[3] Inne urazy u płodów, u których doszło do DB, obejmują złamania kości ramiennej i obojczyka, odmę opłucnową oraz spowodowane niedotlenieniem uszkodzenia mózgu.15,83,84

[*] Przebieg porodu powinien zostać przedyskutowany z rodzicami (p. rozdział "Wsparcie").

Zarządzanie ryzykiem

Szkolenie

Jakie są zalecenia odnośnie do szkolenia?

[D] Cały personel położniczy powinien przynajmniej raz w roku odbywać szkolenie z zakresu postępowania w przypadkach DB.

[4] Zgodnie z wytycznymi zawartymi w 5. raporcie CESDI należy dążyć do zwiększenia świadomości i poziomu umiejętności całego personelu obecnego na sali porodowej.50 Zgodnie z rekomendacją stworzoną wspólnie przez Royal College of Midwives oraz RCOG85 co roku należy przeprowadzać szkolenia personelu, w tym w zakresie postępowania w przypadkach DB; stanowi to jeden z wymogów zawartych w standardach położniczych Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST).86

[3] W placówkach, w których w corocznych szkoleniach brał udział cały personel, szkolenie skutkowało poprawą rokowania u noworodków.14

[2-] W jednym z badań wykorzystano symulację do oceny stopnia utrwalenia nabytych umiejętności po upływie roku od zakończenia szkolenia. Jeśli bezpośrednio po szkoleniu personel dysponował umiejętnością postępowania w ciężkich przypadkach DB, zwykle zachowywał ją także po upływie roku.87

Jaka jest udokumentowana skuteczność szkolenia z zakresu postępowania w przypadkach DB?

[1-] Wykazano, że praktyczne szkolenie z zakresu postępowania w przypadkach DB skutkuje u personelu medycznego zwiększeniem wiedzy88 i pewności siebie,89 a także usprawnia udzielanie pomocy w symulowanych przypadkach tego powikłania.90-93 Ponadto stwierdzono, że po przeprowadzeniu szkolenia kobiety wcielające się w rolę pacjentek lepiej oceniają postępowanie personelu medycznego.94

[3] Wpływ szkolenia na przebieg porodu może być różny: 8-letnia retrospektywna analiza postępowania w przypadkach DB, obejmująca okres przed wprowadzeniem i po wprowadzeniu dorocznego programu szkoleń całego personelu jednego z brytyjskich szpitali, wykazała znamienny spadek częstości urazów u noworodków stanowiących następstwo powikłanego porodu (z 9,3% w okresie sprzed szkolenia do 2,3% po nim).14 Również inni autorzy opisywali poprawę w konsekwencji wdrożenia programu szkoleniowego.53,95 W jednym z badań przeprowadzonych w USA stwierdzono wzrost odsetka porodów zakończonych cięciem cesarskim - z 29,9 sprzed wdrożenia programu szkoleniowego do 40,14;95 przynajmniej po części zmiana ta mogła być skutkiem szkolenia.
Opisano również przypadki, w których szkolenie nie wpłynęło na poprawę rokowania96 lub wręcz skutkowało jego pogorszeniem;97 dlatego potwierdzenie skuteczności programu szkoleniowego wymaga prowadzenia monitoringu częstości występowania urazów u noworodków.

Jakie działania należy podjąć w celu zapewnienia najlepszego postępowania w przypadkach DB?

[*] Podczas szkoleń należy zademonstrować wszystkie manewry, gdyż są one zbyt skomplikowane i trudne do opanowania na podstawie samego opisu.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post