Migrenowy udar niedokrwienny mózgu cz2.

Choroby obwodowego układu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego, Depresje i nerwice.
admin. med.

Migrenowy udar niedokrwienny mózgu cz2.

Post autor: admin. med. »

Kliniczne objawy udaru migrenowego
Pacjenci z udarem migrenowym z reguły zgła-
szali się do szpitala dość późno. W cytowanym
badaniu, przeprowadzonym przez Wolfa i wsp. [40],
41% chorych zgłosiło się w czasie do 4 godzin od
początku objawów, kolejne 41% — w ciągu 48 go-
dzin, a 14% — po ponad 48 godzinach. Średni czas
od wystąpienia objawów ogniskowych do zgłosze-
nia się do szpitala w całej grupie wynosił 33 go-
dziny. Wskazuje to na duże zróżnicowanie czasu
oraz opóźnienia w zgłaszaniu się chorych z uda-
rem migrenowym do szpitala w porównaniu z cho-
rymi z typowymi objawami udaru mózgu [40].
Wynika to z faktu, że pacjenci z migreną często
biorą objawy ogniskowe za przedłużającą się aurę
lub z powodu dość małego nasilenia objawów do-
piero znacznie przedłużający się czas ich trwania
powoduje u nich niepokój i przyspiesza decyzję
o zgłoszeniu się do szpitala. W grupie pacjentów
obserwowanej przez Wolfa i wsp. [40] objawami
początkowymi udaru migrenowego były najczę-
ściej zaburzenia widzenia (82%), połowicze zabu-
rzenia czucia (41%), rzadziej afazja (6%) i niedo-
wład połowiczy (6%), jednak w dalszej fazie udaru
u części chorych dołączyły się kolejne objawy ogni-
skowe; odsetek afazji oraz niedowładu połowicze-
go zwiększył się do 12% [40]. Stan chorych przy
przyjęciu do szpitala, określany w skali National
Institute of Neurological Disorders and Stroke
(NIHSS), był relatywnie dobry — średnio 2,5 punk-
tu (mediana 2 [zakres 0–17]). W badaniu tym ko-
biety stanowiły 76,5% osób z udarem migreno-
wym, a średnia wieku chorych wynosiła 44,6 roku
(zakres 20–71 lat) [40]. W cytowanym wyżej bada-
niu, po średnim okresie 3,5-letniej obserwacji,
6 na 17 pacjentów z przebytym udarem migreno-
wym wykazywało objawy rezydualne. W tej gru-
pie stwierdzano objawy łagodnej afazji ruchowej
oraz umiarkowany niedowład prawostronny, róż-
nego stopnia deficyty w polu widzenia oraz poło-
wicze zaburzenia czucia powierzchniowego, nie-
utrudniające jednak codziennego funkcjonowania.
Wśród wyżej wymienionych pacjentów udar mi-
grenowy nie powodował znacznego inwalidztwa;
po ponad 3 latach od udaru mediana punktacji
w zmodyfikowanej skali Rankin wynosiła 1,5 [40].
Obrazowanie mózgowia w udarze migrenowym
Starsze badania opierały się na stwierdzaniu
występowania ogniska udarowego w badaniu to-
mografii komputerowej (TK), jednak obraz niedo-
krwienia mózgu w klasycznym badaniu TK poja-
wia się stosunkowo późno. Dlatego w pierwszych
godzinach od wystąpienia objawów ogniskowych
niezwykle ważna jest możliwość różnicowania
przedłużającej się aury migrenowej z udarem nie-
dokrwiennym.
W takiej sytuacji przydatne, z teoretycznego
punktu widzenia, powinno być badanie MR-DWI
(dyfuzyjna technika echoplanarna rezonansu ma-
gnetycznego [EPI DWI, echoplanar diffusion-weigh-
ted imaging]), które dostarcza cennych informacji
mogących mieć wpływ na postępowanie terapeu-
tyczne [40]. Niemniej jednak dane na temat zmian
neuroobrazowych w ostrej fazie udaru migreno-
wego są jeszcze ubogie. W najnowszym badaniu
70,6% (12 na 17) chorych z udarem migrenowym
wykazywało w badaniu DWI zmiany w tylnej czę-
ści koła tętniczego, a tylko 29,4% w przedniej [40].
Dodatkowo u 8 chorych wykonano badanie perfu-
zyjne rezonansu magnetycznego (PWI). W tej gru-
pie u 6 na 8 pacjentów stwierdzono obszary hipo-
perfuzji mózgowej pokrywające się z obszarami
zaburzonej dyfuzji (DWI); co istotne, obszary
zmniejszonej perfuzji pokrywały się z zakresem
unaczynienia poszczególnych tętnic mózgowych.
Nie stwierdzono natomiast obszarów hipoperfuzji
obejmujących nakładające się obszary unaczynienia
różnych tętnic mózgowych. Nie stwierdzono też ob-
szarów wzmożonej perfuzji mózgowej. Wieloognisko-
we zmiany zaobserwowano u 41% badanych, tery-
torialne zaburzenia dyfuzji, to znaczy korelujące
z zakresem unaczynienia jednej tętnicy mózgowej,
stwierdzono w 35,3% przypadków, większość, bo
64,7% chorych miała zaledwie małe (często punkto-
we, izolowane) zmiany w obrazie DWI [40].
Wyniki angio-MR były mniej jednoznaczne.
U około 1/3 chorych były one prawidłowe, w poje-
dynczych przypadkach stwierdzono zwężenie na-
czyń niekorespondujące z objawami klinicznymi.
U około 25% chorych zmiany naczyniowe kore-
spondowały z objawami deficytu neurologicznego
[40]. Biorąc pod uwagę, że sekwencja DWI jest bar-
dzo czuła i daje pozytywny wynik w nadostrej
i ostrej fazie udaru niedokrwiennego, umożliwia
ona różnicowanie stanu aury i udaru. Badanie to
jest obecnie zalecane w przypadku wątpliwości dia-
gnostycznych [41, 42]. Należy jednak pamiętać, że
w udarach migrenowych w większości przypad-
ków można się spodziewać małych (często punk-
towych) lub przypominających lakunarne zmian
w obrazach dyfuzyjnych [40]. Może to utrudniać
diagnostykę i wymaga pewnego doświadczenia
w posługiwaniu się tą metodą. Ponadto z praktyki
klinicznej znane są sytuacje niewątpliwie wystę-
pujących objawów ogniskowych bez widocznych
zmian w obrazie DWI, a tylko ze zmianami w ba-
daniu perfuzyjnym — mimo że badanie DWI jest
zalecane w ostre fazie udaru, nie zawsze pozwala
na pewną diagnostykę różnicową. Znaczenie dia-
gnostyczne i podłoże patofizjologiczne zaburzeń
w poszczególnych sekwencjach obrazowania udaru
migrenowego metodą rezonansu magnetycznego
(DWI, PWI, mapy ADC [apparent diffusion coeffi-
cent], FLAIR [fluid-attenuated inversion-recovery]
i in.) nie jest jeszcze wystarczająco ugruntowane,
jakkolwiek ten kierunek diagnostyki wydaje się
najbardziej obiecujący. Dodatkowo u pacjentek
z migreną z aurą znacznie częściej niż w populacji
ogólnej stwierdza się tak zwane nieme, bezobja-
wowe zmiany w obrazie MR mózgowia. W badaniu
Infarcts in the posterior circulation territory in mi-
graine: the population-based MRI CAMERA zmia-
ny niedokrwienne stwierdzono u 8,1% osób z mi-
greną z aurą, a tylko u 2,2% pacjentów z migreną
bez aury [43]. Wykazano, że osoby z migreną czę-
ściej mają zmiany w tylnym dole czaszki — szcze-
gólnie w móżdżku. Bardziej narażone są osoby
z migreną z aurą i częstymi napadami (co naj-
mniej raz w miesiącu) — w tej grupie ryzyko wy-
stąpienia niemych zmian niedokrwiennych w móż-
dżku jest 12–15 razy wyższe niż w równowiekowej
populacji; szczególnie dotyczy to kobiet [22, 44].
Opierając się na wynikach badań eksperymen-
talnych, Del Zotto i wsp. [22] sugerują, że obser-
wowane zmiany niedokrwienne są konsekwencją
hipoperfuzji i mikrozatorowości, a nie miażdżycy
czy też choroby małych naczyń.
Różnicowanie udaru migrenowego
Największym problemem w diagnostyce różni-
cowej jest różnicowanie udaru migrenowego z na-
padem migreny połowiczoporaźnej (hemiplegicz-
nej; FHM, familial hemiplegic migraine), szcze-
gólnie jej postaci sporadycznej i/lub pierwszych
epizodów tej choroby w życiu.
Migrena połowiczoporaźna jest chorobą rzadką,
dotychczas opisano ponad 100 rodzin z dziedzi-
czeniem autosomalnym dominującym oraz kolej-
nych 200 pacjentów z postacią sporadyczną [45].
Opisano trzy postaci FHM związane z mutacja-
mi na chromosomach 19, 1 i 2:
• w FHM 1 mutacje dotyczą genu CACNA1A zlo-
kalizowanego na chromosomie 19 (19p13) i ko-
dującego podjednostkę a-1, zależnego od poten-
cjału neuronalnego kanału wapniowego (Ca v2.1.)
typu P/Q;
• w FHM 2 mutacje dotyczą genu ATP1A2, zloka-
lizowanego na chromosomie 1 (1q23) i kodują-
cego podjednostkę a-2 pompy sodowo-potaso-
wej komórek gleju;
• w FHM 3 mutacje dotyczą genu SCN1A, zloka-
lizowanego na chromosomie 2 (2q24) i kodują-
cego podjednostkę a-1 zależnego od potencjału
neuronalnego kanału sodowego (Na v1.1.).
Sugerowane są także inne mutacje dotyczące
transporterów glutaminy czy też kanałów sodo-
wych [45]. Postuluje się również możliwość dzie-
dziczenia wielogenowego [22].
Średnia wieku, w którym rozpoczynają się napa-
dy FHM, wynosi od 11 (FHM 2) do 13 lat (FHM 3),
jednak przedział wieku wystąpienia pierwszych
objawów jest bardzo duży i waha się od 1 do 20 lat
w przypadku FHM 2 oraz od 6 do 28 lat w FHM 1
[45]. Zatem napad FHM może wystąpić po raz
pierwszy u osoby już dorosłej.
Typowy dla FHM napad aury hemiplegicznej
może sprawiać poważne problemy diagnostyczne,
szczególnie ze względu na długi czas utrzymywa-
nia się objawów aury [44]. W dużym badaniu prze-
prowadzonym w populacji duńskiej czas trwania
objawów niedowładu połowiczego wynosił prze-
ciętnie ponad 5,5 godziny w postaciach rodzinnych
i ponad 7 godzin w postaciach sporadycznych; nie-
dowład obejmował najczęściej rękę (98–99%) lub
całą kończynę górną (92–93%), nieco rzadziej twarz
(45–51%) i kończynę dolną (50–59%). Niedowład
o różnym stopniu nasilenia może w pewnych przy-
padkach utrzymywać się przez 2–3 dni, chociaż
obserwowano również przypadki niedowładu na-
wet do 4 tygodni od początku napadu, a wyjątko-
wo nawet do kilku miesięcy (szczególnie u cho-
rych z FHM typu 1 lub 2) [45]. Także aura czuciowa
występuje prawie u wszystkich chorych z FHM
(98%) i może się utrzymywać od ponad 3 do 5 go-
dzin. Natomiast różnego typu zaburzenia o cha-
rakterze afazji trwają średnio około 3 godzin i wy-
stępują u 72–81% pacjentów z FHM.
U niektórych chorych, zależnie od typu FHM,
obserwuje się utratę przytomności na początku
napadu, rzadko natomiast stwierdzano śpiączkę
(< 2%) — tylko w typach 1 i 2. W typie 1 w 8%
przypadków występują też napady padaczkowe.
W wielu przypadkach FHM czas trwania obja-
wów wykracza poza „okno terapeutyczne” lecze-
nia trombolitycznego udaru niedokrwiennego
mózgu, co stwarza szczególne problemy diagno-
styczne i terapeutyczne. W FHM po okresie aury
u 95% chorych występuje typowy migrenowy ból
głowy, u pozostałych 5% może się on nie pojawić
[45]. Dodatkowo komplikuje to diagnostykę i pro-
ces decyzyjny odnośnie do leczenia. Decyzja o le-
czeniu udaru w takiej sytuacji jest podejmowana
pod wielką presją czasu, często w warunkach unie-
możliwiające uzyskanie dalszych, dokładnych
informacji z wywiadu. Z pomocą powinny przyjść
wtedy badania neuroobrazowe. Jednak w części
przypadków są one w FHM niejednoznaczne. Ba-
danie MR w sekwencji FLAIR oraz obrazy T2-za-
leżne mogą (choć nie zawsze) wykazać cechy
obrzęku w półkuli przeciwnej do występowania
objawów. Badanie DWI nie zawsze wykazywało
zmiany, natomiast badanie z zastosowaniem map
ADC z reguły nie wykazywało odchyleń od normy
[45]. W jednej z nielicznych prac, w której opisa-
no kompleksowe wyniki badań MR i badania an-
giograficznego oraz perfuzyjnego badania TK, wy-
konanych podczas ostrego ataku FHM, stwierdzono
rozlane rozszerzenie naczyń śródczaszkowych
i wzmożenie perfuzji mózgowej. Autorzy sugerują,
że pewna niezgodność między wynikami badań ob-
razowych wskazujących na wzmożenie perfuzji
a utrzymującym się niedowładem wskazuje na bar-
dziej złożony niż tylko naczyniowy mechanizm po-
wstawania niedowładu w FHM, co potwierdzają
także cytowane badania genetyczne i patofizjolo-
giczne [45, 46]. Inne badania — dotyczące FHM
typu 2 — wykazały brak zmian w badaniu MR
w fazie ostrej oraz występujące po 4 i 11 dniach
zmiany hiperintensywne w badaniu DWI, a także
zmniejszenie intensywności sygnału w ADC. Po-
nadto stwierdzono, że wymienione zmiany całko-
wicie ustąpiły w badaniu kontrolnym po 40 dniach
[47]. Jak widać, nie ma obecnie pewnych wykład-
ników w badaniach neuroobrazowych, które po-
zwoliłyby na różnicowanie udaru migrenowego
i FHM w bardzo wczesnej fazie. Ponadto nie moż-
na wykluczyć, że u osoby z FHM rozwinie się udar
niedokrwienny podczas lub po ustąpieniu jedne-
go z epizodów aury.
W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę także
inne genetycznie uwarunkowane angiopatie z bó-
lami głowy lub migreną i niedowładem, przede
wszystkim arteriopatię mózgową dziedziczoną au-
tosomalnie dominująco, z zawałami podkorowy-
mi i leukoencefalopatią (CADASIL, cerebral auto-
somal dominant arteriopathy with subcortical
infarcts and leukoencephalopathy), w której przy-
najmniej u części rodzin (> 60% chorych) stwierdza
się objawy migreny z aurą, a także encefalopatię mi-
tochondrialną, kwasicę mleczanową i epizody uda-
ropodobne (MELAS, mitochondrial myopthy, ence-
phalopathy, lactic acidosis, stroke like episodes) czy
też chorobę naczyń siatkówki i mózgowia (cerebro-
retinal vasculopathy) oraz dziedziczną chorobę
śródbłonka, siatkówki i nerek z zawałem mózgu
(hereditary endotheliopathy with retinopathy, ne-
phropathy and stroke [HERNS]). Migrena może tak-
że stanowić element obrazu klinicznego choroby
Lebera lub padaczki mioklonicznej, a także innych
rzadkich chorób [22].
Leczenie i zapobieganie udarowi migrenowemu
Leczenie udaru migrenowego w fazie ostrej jest
zadaniem niezwykle trudnym. Jak podano wyżej,
większość pacjentów zgłasza się w okresie prze-
kraczającym czas trwania tak zwanego okna tera-
peutycznego dla leczenia trombolizą dożylną.
Jednak w sytuacji, gdy udar niedokrwienny
u osoby z migreną stwierdza się w czasie do 4,5 go-
dziny od wystąpienia objawów ogniskowych,
można rozważyć leczenie trombolityczne, jeśli jest
się przekonanym, że nie ma się do czynienia z aurą
migrenową lub FHM. Należy także wykluczyć
CADASIL, MELAS itp
Stwierdzenie zmian w badaniu DWI mózgowia
i/lub krytycznego zwężenia lub niedrożności tęt-
nicy o lokalizacji zgodnej z objawami może skło-
nić doświadczonego terapeutę do próby podjęcia
leczenia trombolizą dożylną, jako zabiegu ratu-
jącego życie i mogącego uchronić przed trwałym
inwalidztwem. Skoloudík i wsp. [48] wyko-
nali z dobrym efektem trombolizę u osoby z napa-
dem migreny bez aury i z niedrożną tętnicą tylną
mózgu.
Jednak w większości przypadków leczenie trom-
bolityczne nie jest możliwe, szczególnie ze wzglę-
du na późne zgłaszanie się chorych do szpitala,
a w pozostałych przypadkach decyzja o takim le-
czeniu jest zwykle trudna do podjęcia. Chorzy
z udarem migrenowym powinni być leczeni zgod-
nie z ogólnymi zasadami leczenia udaru niedo-
krwiennego [22].
W leczeniu napadu migreny u pacjentów z uda-
rem migrenowym lub przemijającym niedokrwie-
niem mózgu najczęściej zaleca się:
• kwas acetylosalicylowy w dawce 500–1000 mg
(w wielu krajach zaleca się stosowanie leku
w postaci dożylnej);
• niesteroidowe leki przeciwzapalne;
• paracetamol w dawce 500–1000 mg (lek drugie-
go rzutu).
Należy ponadto pamiętać, że w ostrej fazie udaru
migrenowego oraz u osób z udarem lub przemijają-
cym niedokrwieniem mózgu w wywiadzie przeciw-
wskazane są: leki tryptanowe (sumatryptan, rizatryp-
tan, zolmitryptan, almotryptan, naratryptan i in.),
dihydroergokryptyna i ergotamina.
U osób po przebytym udarze migrenowym istot-
na jest profilaktyka migreny. W takich przypadkach
w postępowaniu profilaktycznym wskazane są:
• metoprolol w dawce 50–200 mg na dobę;
• propranolol w dawce 40–160 mg na dobę;
• flunaryzyna w dawce 5–10 mg na dobę;
(Uwaga! Należy pamiętać o neurologicznych
objawach niepożądanych długotrwałego stosowa-
nia antagonistów wapnia, takich jak flunaryzyna,
np. możliwość wystąpienia zespołu parkinsonow-
skiego.);
• kwas walproinowy w dawce 500–600 mg na dobę;
• topiramat w dawce 50–200 mg na dobę.
Leki nieco mniej skuteczne, ale zalecane do roz-
ważenia, to gabapentyna (2400 mg/d.) i bisoprolol
(5–10 mg/d.). Natomiast metysergid (mało dostęp-
ny w Polsce) i pizotyfen są u tych chorych prze-
ciwwskazane [17].
Mimo że u osób z migreną z aurą często stwier-
dzano PFO, wyniki badań nie wskazują jedno
znacznie na istnienie korzyści z jego zamykania;
postępowanie to nie jest obecnie zalecane przez
American Heart Association oraz American Stroke
Association w profilaktyce migreny [17, 49].
Czy zbieżność występowania migreny
i udaru mózgu może być przypadkowa?
Zagadnienie diagnostyki udaru migrenowego
stwarza wiele problemów metodologicznych i kli-
nicznych. Istnieje kilka teoretycznych możliwości
wytłumaczenia związku migreny z udarem. Poni-
żej podsumowano kilka hipotez, które można zna-
leźć w piśmiennictwie:
• migrena (w szczególności z aurą) — może indu-
kować udar w tym samym zakresie unaczynie-
nia, z którego pochodzą objawy aury;
• przyczyny występowania migreny i udaru są
podobne, z tego powodu udar stwierdza się częś-
ciej u osób z migreną; w zespołach MELAS,
CADASIL czy HERNS związek taki może być
wykazany na podstawie specyficznego genoty-
pu, wspólnego fenotypu chorób, przewlekłych
zmian w ścianie naczyń mózgowych itp.;
• udar mózgu indukuje migrenę — wykazano, że
mikrozatorowość oraz zaburzenia przepływu
mózgowego mogą indukować CSD; często też
jako przykład podaje się samoistne rozwarstwie-
nie tętnicy szyjnej z konsekwencją w postaci
migrenowopodobnych bólów głowy [50]; innym
argumentem za indukowaniem migreny przez
niedokrwienie mózgu jest znacznie częstsze wy-
stępowanie bólów w przebiegu udaru niedo-
krwiennego u młodych kobiet niż w ogólnej po-
pulacji osób z udarem niedokrwiennym [22, 51];
• nie można wykluczyć przypadkowego współwy-
stępowania tych dwóch schorzeń, biorąc pod
uwagę, że migrena jest częstym schorzeniem
szczególnie wśród kobiet, choć na podstawie
badań epidemiologicznych i dowodów patofi-
zjologicznych taka przypadkowa zbieżność wy-
daje się mało prawdopodobna [22].
Podsumowanie
Udar migrenowy częściej (choć nie wyłącznie)
dotyczy kobiet, szczególnie w młodszych grupach
wiekowych (do 45 lat). Udar niedokrwienny móz-
gu częściej występuje u osób z migreną z aurą
(szczególnie silny związek stwierdzono u osób z aurą
wzrokową). Dodatkowo u osób z migreną z aurą
częściej niż w całej populacji stwierdzano PFO.
Mimo że większość badań epidemiologicznych
dotyczy kobiet, mężczyzn chorujących na migre-
nę z aurą także cechuje zwiększone ryzyko wystą-
pienia udaru. Migrena bez aury nie jest związana
lub, według innych badań, tylko nieznacznie ko-
reluje z wyższym ryzykiem wystąpienia udaru móz-
gu. U kobiet z migreną z aurą czynnikami znacz-
nie zwiększającymi ryzyko wystąpienia udaru
niedokrwiennego są palenie tytoniu i stosowanie
hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
Największym wyzwaniem w diagnostyce różni-
cowej udaru migrenowego wydają się epizody spo-
radycznej FHM
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post