ForumMedyczne.edu.pl

Radosław Kaźmierski
Klinika Neurologii i Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego,
Szpital MSWiA im. prof. Ludwika Bierkowskiego w Poznaniu
STRESZCZENIE
Niedokrwienny udar migrenowy mózgu jest chorobą rzadką —
stanowi 0,5–1,5% wszystkich udarów mózgu, jednak w młodszych
grupach wiekowych może być istotną przyczyną inwalidztwa po-
udarowego. Częściej występuje u kobiet, szczególnie chorujących
na migrenę z aurą wzrokową, jednak zwiększone ryzyko wystą-
pienia udaru cechuje również mężczyzn chorujących na migrenę
z aurą. Migrena bez aury nie jest związana z wyższym ryzykiem
wystąpienia udaru mózgu lub, według innych badań, tylko nie-
znacznie z nim koreluje. U kobiet chorujących na migrenę z aurą
czynnikami znacznie zwiększającymi ryzyko wystąpienia udaru nie-
dokrwiennego są palenie tytoniu i stosowanie hormonalnych środ-
ków antykoncepcyjnych.
Patomechanizm udaru migrenowego jest złożony; do jego wystą-
pienia prawdopodobnie konieczne jest jednoczasowe oddziaływa-
nie kilku czynników, z których najlepiej poznane to: hipoperfuzja
mózgowa w przebiegu rozprzestrzeniania się zahamowania koro-
wego, skurcz naczyń mózgowych, zwiększenie krzepliwości krwi,
w tym zaburzenia funkcji płytek krwi i śródbłonka naczyń, oraz
mikrozatorowość mózgowa.
Badania neuroobrazowe, a w szczególności badanie metodą dy-
fuzyjnego rezonansu magnetycznego, mogą być przydatne we
wczesnych fazach diagnostyki różnicowej udaru migrenowego.
Największym wyzwaniem w diagnostyce różnicowej udaru migre-
nowego są epizody sporadycznej migreny połowiczoporaźnej.
W ostatniej części niniejszej pracy omówiono także zagadnienia
związane z leczeniem udaru migrenowego w jego fazie ostrej oraz
postępowanie profilaktyczne.
Polski Przegląd Neurologiczny 2011; 7 (2): 88–96

Epidemiologia
Migrena jest jedną z najczęściej występujących
chorób układu nerwowego — współczynnik cho-
robowości wynosi 12–18% wśród kobiet i 6–8%
wśród mężczyzn [1, 2]. Rozpowszechnienie migre-
ny z aurą wynosi w populacji ogólnej 4% i szacuje
się, że około 30% osób chorujących na migrenę
przynajmniej raz w życiu miała aurę przed napa-
dem bólu głowy [3]. Dla neurologa istotne jest, że
migrena — a w szczególności migrena z aurą —
jest jednym z postulowanych czynników ryzyka
wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu w po-
pulacji osób młodych [4–6]. Powstaje pytanie, czy
rzeczywiście istnieją silne dowody naukowe na to,
że migrena wiąże się z wyższym ryzykiem wystą-
pienia udaru.
Obszerna metaanaliza licznych badań epidemio-
logicznych przeprowadzona w 2005 roku wykaza-
ła zwiększone ryzyko udaru u osób z migreną —
ryzyko względne (RR, relative risk) równe 2,16,
z 95-procentowym przedziałem ufności (CI, confi-
dence interval): 1,89–2,48 — w tym szczególnie
u osób chorujących na migrenę z aurą (RR = 2,27;
95% CI: 1,61–3,19) i w mniejszym stopniu z mi-
greną bez aury (RR = 1,83; 95% CI: 1,06–3,15) [4].
Szczególnie dotyczy to młodszych kobiet. W bada-
niach retrospektywnych wykazano, że kobiety w wie-
ku do 45 lat, chorujące na migrenę z aurą, cechuje
4–8 razy wyższe ryzyko wystąpienia udaru niż ko-
biety bez migreny w tym samym wieku [5, 6].
W kolejnych badaniach potwierdzono tę zależ-
ność także w starszych grupach wiekowych u obu
płci. W badaniu Atherosclerosis Risk In Communi-
ties (ARIC) ryzyko udaru było wyższe u osób obu
płci z migreną w wieku ponad 55 lat niż u osób
bez migreny; szczególnie migrena z aurą korelo-
wała ze zwiększonym o 80% ryzykiem wystąpie-
nia udaru [7]. Z kolei w dużym prospektywnym

badaniu Woman’s Health Study, przeprowadzonym
wśród 39 000 kobiet w wieku ponad 45 lat, migre-
na z aurą była związana ze zwiększonym o 70%
(RR = 1,7; 95% CI: 1,11–2,66) ryzykiem wystąpie-
nia udaru niedokrwiennego mózgu, w porówna-
niu z kobietami z migreną bez aury [8]. Zidentyfi-
kowano także czynniki ryzyka zwiększające
prawdopodobieństwo zachorowania na udar
u osób chorujących na migrenę z aurą. Najczęściej
wymienia się w tym przypadku dużą częstość na-
padów bólu głowy, palenie tytoniu i stosowanie
hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
Stwierdzono, że podwyższone ryzyko wystąpienia
udaru niedokrwiennego mózgu dotyczyło kobiet,
u których napady migreny z aurą występowały raz
w tygodniu lub częściej [8].
W innym badaniu, przeprowadzonym przez
MacClellan i wsp. [9], występowanie napadów czę-
ściej niż raz miesiącu (> 12 napadów migreny
z aurą w roku) było związane z wyższym ryzykiem
udaru. Co ciekawe, wyłącznie kobiety, które mia-
ły migreny z aurą wzrokową, wykazywały w tym
badaniu wyższe ryzyko wystąpienia udaru; inne
rodzaje aury nie korelowały z takim ryzykiem.
W tym samym badaniu stwierdzono także, że ko-
biety z migreną z aurą wzrokową, które paliły ty-
toń oraz stosowały hormonalne środki antykoncep-
cyjne, wykazywały 7-krotnie wyższe ryzyko wy-
stąpienia udaru niedokrwiennego niż kobiety z mi-
greną i aurą wzrokową, u których nie stwierdzano
tych czynników ryzyka. Autorzy sugerują też, że
najwyższe ryzyko udaru występuje w pierwszym
roku od wystąpienia migreny z aurą wzrokową [9].
Mimo że większość dużych badań epidemiolo-
gicznych obejmowała kobiety z migreną, wykaza-
no, że związek między migreną a udarem dotyczy
obu płci. W badaniach epidemiologicznych prze-
prowadzonych pod koniec XX wieku dowiedzio-
no, że mężczyźni cierpiący na migrenę (szczegól-
nie z aurą), podobnie jak kobiety, są obarczeni
statystycznie wyższym ryzykiem wystąpienia uda-
ru [7, 10, 11]. Migrenowy udar niedokrwienny
mózgu jest w liczbach bezwzględnych zjawiskiem
stosunkowo rzadkim i stanowi 0,5–1,5% wszyst-
kich udarów mózgu, jednak u pacjentów do 45. ro-
ku życia może stanowić relatywnie częstą przyczy-
nę udarów. W badaniu przeprowadzonym przez
Arboix i wsp. [12] udar związany z migreną stano-
wił 13% udarów o rzadkiej lub nietypowej etiolo-
gii. Sacquegna i wsp. [13] stwierdzili udar związa-
ny z migreną u 10% spośród wszystkich obserwo-
wanych chorych z udarem mózgu w wieku poni-
żej 40 lat. Natomiast w badaniu przeprowadzonym

przez Kittnera i wsp. [14], wśród osób w wieku
15–44 lat, udar migrenowy stanowił tylko 1,4%
spośród wszystkich udarów w tej grupie wiekowej.
Pewne różnice w określeniu rozpowszechnie-
nia udaru związanego z migreną mogą wynikać
z różnej metodologii prac, zróżnicowania badanych
populacji oraz różnic w definiowaniu udaru mi-
grenowego. Należy jednak pamiętać, że z medycz-
nego punktu widzenia problem nie jest błahy, gdyż
szacuje się, że migrenowy udar mózgu zwiększa
ogólną liczbę udarów o 18–40 na 100 000 kobiet
na rok [4, 15].

Kryteria diagnostyczne udaru migrenowego
W międzynarodowych kryteriach International
Headache Society Classification II (IHS II) z 2004
roku zdefiniowano udar niedokrwienny mózgu
jako migrenowy, jeżeli wystąpił jeden lub więcej
objawów aury związanych z niedokrwiennym
uszkodzeniem mózgu w odpowiednim (do obja-
wów) zakresie unaczynienia i zostało to potwier-
dzone w badaniu neuroobrazowym (kod IHS 1.5.4,
kod ICD-10 — G43.3) [16, 17].
W wytycznych IHS II podano następujące kry-
teria diagnostyczne udaru migrenowego:
• wystąpił napad migreny z aurą, o charakterze
typowym dla poprzednio występujących u da-
nego pacjenta napadów, z tą różnicą, że objawy
ogniskowe utrzymują się dłużej niż 60 minut;
• badanie neuroobrazowe wykazuje ogniskowe
niedokrwienie mózgu w odpowiednim do obja-
wów obszarze unaczynienia;
• objawy ogniskowe nie mogą być przypisane in-
nej przyczynie [16, 17].
Należy zauważyć, że definicja udaru migreno-
wego uległa zmianie w porównaniu z poprzednią
wersją międzynarodowej klasyfikacji IHS z roku
1988 [18]. Obecnie nie ma już wymogu utrzymy-
wania się objawów (lub niepełnej remisji objawów)
przez minimum 7 dni. Ze względu na postęp dia-
gnostyki, w szczególności neuroobrazowania, oraz
potencjalne możliwości leczenia udaru w fazie
ostrej stwierdzono, że objawy ogniskowe powin-
ny się utrzymywać minimum 60 minut. Oczywi-
ście rodzi to nowe problemy i dylematy terapeu-
tyczne. Zagadnienie to zostanie rozwinięte w dal-
szej części artykułu.
Należy zauważyć, że powyższa definicja nie
pozwala na rozpoznanie udaru migrenowego
w przypadku napadu migreny bez aury. Część
z cytowany powyżej badań epidemiologicznych
wskazywała na relatywnie niewielki wzrost ryzy-
ka wystąpienia udaru u osób z migreną bez aury
jednak wyniki są niejednoznaczne. Sugeruje się,
że jeśli w ogóle ryzyko udaru u takich osób jest
zwiększone, to jest ono znacznie niższe niż w przy-
padku migreny z aurą [4]. Jednak badania obrazo-
we osób z migreną bez aury wskazują, że w czasie
napadu także u takich chorych mózgowy przepływ
krwi może być zmniejszony o 30–40% [19]. Za-
gadnienie to wymaga niewątpliwie dalszych badań.
Patofizjologiczny mechanizm
udaru migrenowego
Mechanizm prowadzący do udaru u osób z mi-
greną z aurą jest ciągle badany i częściowo pozo-
staje kontrowersyjny.
Postuluje się dość złożony mechanizm patofi-
zjologiczny, w skład którego wchodzą takie elemen-
ty, jak:
• rozprzestrzenianie się zahamowania korowego
i hipoperfuzja mózgowa;
• skurcz naczyniowy;
• zwiększona krzepliwość krwi;
• mikrozatorowość mózgowa.
Dotychczasowe wyniki badań wskazują, że
pierwszy z tych mechanizmów jest zjawiskiem sta-
łym w migrenie, natomiast pozostałe wyżej wymie-
nione mechanizmy mogą występować razem lub
też pojawiać się u poszczególnych osób w różnych
kombinacjach.
Rozprzestrzenianie się zahamowania korowego,
czyli rozprzestrzenianie się depresji aktywności
neuronalnej (CSD, cortical spreading depression),
zostało opisane w 1944 roku przez Leao [20] i ma
indukować migrenę z aurą. Polega ono na krótko-
trwałej depolaryzacji korowej, rozprzestrzeniającej
się od płata potylicznego lub połączenia ciemie-
niowo-potylicznego z prędkością 2–3 mm na mi-
nutę ku przodowi do okolicy czuciowo-ruchowej.
Rozprzestrzeniające się zahamowanie korowe jest
związane z postępującym zmniejszeniem objęto-
ści krwi (oligaemia), chociaż w ostatnich badaniach
wykazano, że w pierwszej fazie CSD występuje
krótkotrwała hiperperfuzja w mikrokrążeniu móz-
gowym, a dopiero potem hipoperfuzja mózgowa
z objawami aury [20–23]. Co ciekawe, na podsta-
wie badań eksperymentalnych stwierdzono, że
w migrenie bez aury od początku napadu obser-
wuje się rozszerzenie tętnic — szczególnie tętnicy
oponowej środkowej i środkowej mózgu po stro-
nie bólu [24]. W migrenie z aurą wzrokową stwier-
dzono reaktywne zmniejszenie przepływu mózgo-
wego o 16–53% oraz objętości przepływającej krwi
o 6–33% w płacie potylicznym po stronie przeciw-
nej do objawów aury manifestującej się zaburze-niami w polu widzenia. Jednak stwierdzane w mi-
grenie z aurą zmniejszenie perfuzji mózgowej nie
jest warunkiem wystarczającym do wywołania
trwałego — typowego dla zawału mózgu — uszko-
dzenia niedokrwiennego. Uważa się, że aby takie
zdarzenie nastąpiło, muszą być spełnione dodat-
kowe warunki, takie jak skurcz naczynia i/lub za-
leżna od płytek krwi i osłabionej funkcji śródbłon-
ka zwiększona krzepliwość krwi.
Teorię tę potwierdza obserwacja Woodsa i wsp.
[19], którzy — jak wspomniano wyżej — stwier-
dzili podobne jak w CSD zaburzenia przepływu
mózgowego u chorych na migrenę bez aury z re-
guły nieprowadzącą do udaru.
Według jednej z teorii rozprzestrzenianie się
zahamowania korowego może aktywować włókna
aferentne nerwu trójdzielnego i wywoływać koro-
we, oponowe i pniowe objawy migreny, w tym ból
głowy. Jako konsekwencja tych zmian może wy-
stąpić, opisywane w pierwszej fazie aury, wzmo-
żenie przepływu mózgowego i uwalnianie aktyw-
nych białek osocza w obrębie opony twardej,
a następnie substancji wazoaktywnych, takich jak
serotonina i endotelina. Substancje te mogłyby
indukować wtórny skurcz dużych naczyń we-
wnątrzczaszkowych [22]. Bardzo ciekawa jest
w tym aspekcie obserwacja Mashall i wsp. [25],
którzy podczas badania angiograficznego rezonan-
su magnetycznego (angio-MR) kobiety z migreną
stwierdzili wielomiejscowy skurcz naczyniowy
w zakresie naczyń przedniej oraz tylnej części koła
tętniczego zakończony wieloogniskowym udarem
niedokrwiennym i zgonem chorej. Badanie auto-
psyjne nie wykazało cech zapalenia naczyń (vas-
culitis) [25].
Kolejnym postulowanym elementem patogene-
zy udaru migrenowego jest hiperkoagulacja.
W wielu badaniach wykazano wzmożoną agrega-
cję płytek krwi, podwyższone poziom i aktywność
czynnika aktywującego płytki (PAF, platelet-acti-
vating factor) oraz czynnika von Willebranda pod-
czas ataku migreny [26, 27]. Wzrost poziomu PAF
jest indukowany przez peptyd związany z genem
kalcytoniny (CGRP, calcitonin gene-related pepti-
de), który podczas ataku migreny jest uwalniany
przez nerw trójdzielny. Czynnik aktywujący płyt-
ki może z kolei indukować czynnik von Hillebran-
da, prowadząc do hemostazy [22, 23, 28].
Warto dodać, że także polscy autorzy wnieśli
istotny wkład w badania nad funkcją płytek krwi
w migrenie [29–31]. Istnieje wiele hipotez łączą-
cych wzrost ekspresji markerów uszkodzenia śród-
błonka u chorych podczas napadu migreny z osła-
bieniem jego zdolności antykoagulacyjnych. Ponad-
to podczas napadu obserwowano podwyższone stę-
żenie wykładników stresu oksydacyjnego, który
także może być związany z niewydolnością śród-
błonka [32, 33]. Dodatkowo wykazano, że migre-
na ma niekorzystny wpływ nie tylko na naczynia
mózgowe, ale praktycznie na wszystkie naczynia,
w tym wieńcowe, stąd też ryzyko występowania
chorób układu sercowo-naczyniowego u tych pa-
cjentów jest wyższe [33–35].
W ostatnim czasie zwraca się także większą
uwagę na mikrozatorowość mózgową, która może
być przyczyną dysfunkcji jednostki naczyniowo-
-nerwowej i w konsekwencji wtórnie wywoływać
CSD. Zjawisko takie obserwowano w badaniach
eksperymentalnych [36, 37].
Zakłada się, że zarówno migrena, jak i udar mi-
grenowy mogłyby, u osób podatnych, być induko-
wane pierwotną hipoperfuzją. Powstanie, na skutek
mikrozatorów mózgowych, ognisk o przejściowym
niedokrwienno-hipoksemicznym charakterze może
indukować CSD, z następowym napadem migre-
ny. Teoria ta tłumaczyłaby, przynajmniej do pew-
nego stopnia, obserwowany w badaniach epide-
miologicznych związek między występowaniem
przetrwałego otworu owalnego (PFO, patent fora-
men ovale), jako źródła żylnej zatorowości móz-
gowej, a udarem migrenowym u osób z migreną
z aurą [37].
Sekwencja wydarzeń, takich jak: ogniskowe nie-
dokrwienie indukujące CSD i w konsekwencji
wtórne zaburzenia krążenia oraz wzmożenie krze-
pliwości krwi i/lub skurcz naczyniowy, stanowi —
zdaniem części badaczy — swoiste kontinuum zda-
rzeń mogących prowadzić do udaru dokonanego.
Udary migrenowe mogą występować szczególnie
często u osób podatnych genetycznie lub z naby-
tymi schorzeniami współistniejącymi, zwiększają-
cymi skłonność do wystąpienia udaru. Wśród cho-
rób współistniejących zwiększających skłonność
do wystąpienia udaru u osób z migreną wymienia
się: PFO, wady zastawkowe, malformacje naczy-
niowe, choroby zapalne i zaburzenia koagulacji,
w tym zespół Sjögrena, zespół antyfosfolipidowy,
trombocytozę i inne [22–24, 37].
Znaczenie przetrwałego otworu owalnego
w udarze migrenowym
Przetrwały otwór owalny jest częstą wadą roz-
wojową. Nowoczesne metody diagnostyczne, takie
jak echokardiografia przezprzełykowa lub przez-
czaszkowe badanie doplerowskie z podaniem
środka kontrastowego, pozwalają rozpoznać róż-
nej wielkości PFO u 20–30% populacji ogólnej [38].
Współczynnik rozpowszechnienia PFO u chorych
z migreną jest znacznie wyższy i waha się od 40%
do 72% — u osób z migreną z aurą PFO stwierdza
się częściej niż u osób z migreną bez aury. W jed-
nym z badań PFO stwierdzono — zależnie od sto-
sowanej metody — u 88,7% osób z migreną z aurą,
jeśli stosowano badanie doplerowskie lub u 72%,
gdy stosowano echokardiografię przezprzełykową
[39]. Także w najnowszych badaniach Wolfa i wsp.
[40], z 2011 roku, PFO stwierdzono u 64,7% cho-
rych z migreną i udarem w wywiadzie (przy czym
w podgrupie chorych z migreną z aurą i udarem
— u 72,2%), a więc u odsetka znacznie większego
niż można by się spodziewać w populacji ogólnej,
ale zbliżonego do rozpowszechnienia PFO w gru-
pie migreny z aurą. Nie stwierdzono natomiast róż-
nic w zakresie lokalizacji udaru związanego z nie-
dostatecznością krążenia w przedniej lub tylnej
części koła tętniczego mózgu u osób z PFO [40].
Znaczny odsetek PFO u chorych z migreną i uda-
rem tłumaczyłby postulowane znaczenie mikroza-
torowości z krążenia żylnego w indukowaniu na-
padów migreny z aurą. Jednak epizody te tylko
w szczególnych (wymienionych wyżej) sytuacjach
mogą prowadzić do udaru. Jest to jedno z możli-
wych wyjaśnień zjawiska korelacji PFO z migreną
z aurą i udarem. Biorąc jednak pod uwagę, że udary
występują w populacji u osób z migreną z aurą tak-
że poza okresami napadów, niewątpliwie koniecz-
ne jest jednoczasowe wystąpienie większej liczby
czynników sprzyjających rozwojowi niedokrwienia.