Celiakia dorosłych

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Celiakia dorosłych

Post autor: admin. med. »

Celiakia jest chorobą charakteryzującą się zaburzeniami wchłaniania, wynikającymi z przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej jelita cienkiego, spowodowanego nietolerancją glutenu, proteiny zawartej w zbożu i produktach zbożopochodnych. Celiakia może przebiegać często w sposób skryty, skąpoobjawowy lub z objawami naśladującymi inne choroby. Choroba może się ujawnić w każdym wieku, u osób podatnych genetycznie, spożywających gluten. W obrazie histopatologicznym celiakii dominuje zanik kosmków jelita cienkiego, a także przerost krypt i nacieki limfocytów w blaszce właściwej błony śluzowej, które stopniowo ustępują po wycofaniu glutenu z diety. Zmiany histopatologiczne nie zawsze zajmują całe jelito, czasami kończą się za dwunastnicą.
Epidemiologia
Rzeczywiste dane epidemiologiczne dotyczące częstości występowania choroby trzewnej są trudne do ustalenia ze względu na fakt, że u wielu pacjentów bywa ona asymptomatyczna lub jej objawy są nietypowe. Do niedawna choroba trzewna uznawana była za schorzenie występujące głównie wśród dzieci. Obecnie uważa się, że zachorowania w dzieciństwie są coraz rzadsze, co zawdzięczamy najprawdopodobniej powszechnej w wielu krajach, w tym w Polsce, diecie niemowląt pozbawionej produktów zawierających gluten. Znaczenie ma również fakt powrotu do karmienia piersią. Dane statystyczne dotyczące zapadalności na celiakię różnią się. Choroba występuje najczęściej w Europie Północnej i Zachodniej oraz wśród emigrantów o pochodzeniu europejskim, u których jest związana z obecnością antygenu zgodności tkankowej HLA-DR3 oraz HLA-DQ2, jest natomiast rzadka wśród Azjatów i przedstawicieli rasy czarnej. Uważa się, że rozpowszechnienie choroby trzewnej może sięgać nawet 1:250 osób. Nie ma jednak pewności, czy nie jest ono znacznie większe, albowiem nasilenie choroby może być bardzo różne, a klinicznie jawne postacie uważa się za wierzchołek góry lodowej. Jak wcześniej wspomniano, choroba może się ujawnić w każdym wieku, a szczyt zapadalności wśród ludzi dorosłych przypada na 5. dekadę życia. Kobiety chore na celiakię stanowią 70 proc. wszystkich przypadków celiakii dorosłych. Zapadalność wśród bliźniąt jest wielokrotnie wyższa niż w ogólnej populacji, stąd sugestie, że celiakia jest chorobą wrodzoną z dominującym genem o niepełnej penetracji.
Patogeneza
Zasadniczą rolę w patogenezie choroby trzewnej odgrywają czynniki genetyczne. W przypadku wystąpienia choroby u jednego z bliźniąt jednojajowych szansa na jej wystąpienie u drugiego wynosi 60–70 proc., stąd wysuwane są przypuszczenia, że oprócz czynników genetycznych, istnieją czynniki środowiskowe poza ekspozycją na gluten, przyczyniające się do jej rozwoju.
W patogenezie choroby rozpatrywano m.in. udział zakażenia adenowirusem 12 E1A. Udowodniono bowiem podobieństwo wirusa na poziomie sekwencji aminokwasowej z alfa-gliadyną, będącą składnikiem glutenu. Niektórzy autorzy uważają jednak, że szansa na udział adenowirusa 12 E1A w patogenezie choroby trzewnej wydaje się niewielka. Rolę w ujawnieniu choroby może odgrywać natomiast stan hormonalny organizmu, np. ciąża. Najwięcej dowodów popiera tezę, zgodnie z którą celiakia jest spowodowana DQ-zależną, specyficzną dla glutenu odpowiedzią limfocytów Th1, które miałyby reagować z tkankową transglutaminazą i wywoływać kaskadę reakcji zapalnych, doprowadzających ostatecznie do charakterystycznych zmian zanikowych w błonie śluzowej jelita. Alfa-gliadyna, która ma wysokie powinowactwo do tkankowej transglutaminazy i retikuliny w lamina propria, miałaby demaskować odpowiednie epitopy oraz stymulować produkcję przeciwciał przeciwgliadynowych i przeciwretikulinowych u podatnych osobników.
Objawy kliniczne
Choroba może się inaczej objawiać u dzieci i u dorosłych, u tych ostatnich bowiem w jej przebiegu występują zwykle nietypowe bądź minimalne objawy. Manifestacja kliniczna zależy od długości zajętego odcinka jelita i nasilenia zmian histopatologicznych. U dzieci przebieg choroby bywa często gwałtowny, ze wzdęciem, zespołem złego wchłaniania, biegunką tłuszczową, utratą masy ciała bądź zaburzeniami rozwoju. Najczęściej objawy te zaczynają występować pomiędzy 4. a 24. mies. życia, a ich początek związany jest z wprowadzeniem do diety produktów zawierających gluten. U dorosłych objawy jelitowe mogą w ogóle nie występować.
Powszechnie uważa się, że choroba trzewna (definiowana jako utrzymująca się przez całe życie nietolerancja glutenu) może przebiegać u ludzi dorosłych w trzech głównych postaciach. Pierwsza z tych postaci to forma jawna (aktywna, pełnoobjawowa), przebiegająca z bólami brzucha, wzdęciem, biegunkami tłuszczowymi lub, co zdarza się częściej, biegunkami wodnistymi, ogólną męczliwością i objawami niedoborowymi, będącymi efektem zespołu złego wchłaniania. Forma jawna choroby występuje rzadko i wydaje się stanowić tzw. wierzchołek góry lodowej. W formie niemej (ubogoobjawowej lub bezobjawowej) występują typowe zmiany w obrazie błony śluzowej jelita, cofające się po wprowadzeniu diety bezglutenowej, którym nie towarzyszą objawy typowe dla choroby aktywnej. Mogą natomiast pojawiać się niedokrwistość, hipocholesterolemia, próchnica zębów i zaburzenia neurologiczne (neuropatia obwodowa, ataksja). O formie utajonej (latentnej) mówi się, gdy stwierdza się obecność przeciwciał antyendomysjalnych (IgA) u osób z prawidłowym wynikiem biopsji jelita cienkiego. U osób tych można spodziewać się wystąpienia zaniku kosmków w przyszłości.

Wśród cech typowych dla choroby trzewnej, o których zwykle zapomina się w codziennej praktyce, należy jeszcze raz zwrócić uwagę na tę, że choroba może się ujawnić w każdym, także podeszłym wieku (20 proc. przypadków dotyczy ludzi po 60. roku życia!), zwykle jako nawracająca, oporna na leczenie niedokrwistość z niedoboru żelaza. Nasilenie objawów celiakii różni się indywidualnie, od łagodnego osłabienia, poprzez bóle kostne, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, do przewlekłej biegunki z postępującą utratą masy ciała.
Rozpoznanie choroby trzewnej powinno się rozważać u kobiet w ciąży lub po porodzie, u których dochodzi do rozwoju głębokiej niedokrwistości. Ujawnienie lub obostrzenie objawów celiakii może być ponadto związane z infekcją lub zabiegami chirurgicznymi. Biegunka w przebiegu choroby może nie występować w ogóle lub pojawia się okresowo, w rzadkich przypadkach zdarza się nawet skłonność do zaparć. W chorobie tej często występują wzdęcia, gazy oraz dyskomfort w jamie brzusznej, które często prowadzą do błędnego rozpoznania zespołu jelita drażliwego. Zdarzają się również izolowane cechy niedoborów żywieniowych, jak niedokrwistość megaloblastyczna. Stwierdzono ponadto, że niektóre choroby częściej współistnieją z celiakią (patrz niżej).
Schorzenia związane z celiakią
• Dermatitis herpetiformis (choroba Duhringa) – intensywnie swędząca wysypka pęcherzykowa zlokalizowana głównie na pośladkach i łokciach; u 95 proc. pacjentów stwierdza się zanik kosmków, pozostali pacjenci bez zmian histopatologicznych zwykle również odpowiadają na wycofanie glutenu z diety;
• choroby endokrynologiczne – cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, choroba Addisona;
• choroby tkanki łącznej – zespół Sjögrena, RZS i inne;
• choroby płuc – astma, sarkoidoza;
• choroby neurologiczne – padaczka, neuropatia obwodowa, ataksja (zaburzenia równowagi, oczopląs, zaburzenia mowy), demencja;
• osteoporoza;
• niepłodność, nawracające poronienia;
• inne rzadkie skojarzenia: zapalenie osierdzia, niewydolność trzustki, zaburzenia psychiczne (depresja, nerwice), pierwotna żółciowa marskość wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych czy autoimmunologiczne zapalenie wątroby, łysienie plackowate.
Kto powinien być poddany badaniom
przesiewowym?
Testy nieinwazyjne, takie jak ocena występowania przeciwciał antygliadynowych i antyendomysjalnych powinny być przeprowadzane w grupach zwiększonego ryzyka choroby trzewnej (tab. 1.). Typowy algorytm proponowany dla skryningu większych grup ludności obejmuje wykonanie testu ELISA w poszukiwaniu antygliadynowych przeciwciał (AGA) z klas IgA i IgG. Pacjenci z dodatnimi wynikami w obu grupach powinni mieć wykonany bardziej specyficzny test immunofluorescencyjny w kierunku przeciwciał antyendomysjalnych (EmA). Oznaczanie przeciwciał IgA przeciw transglutaminazie tkankowej (główny antygen endomysium) jest najtańszym, przydatnym testem skryningowym. Jego czułość ocenia się na 92 proc., specyficzność na 98 proc., a zgodność z wynikami EmA na 95 proc. Warto również zaznaczyć, że czułość testu wykrywającego przeciwciała antyendomysjalne spada z wiekiem.
Ostatecznie diagnoza choroby trzewnej u pacjentów z grup wysokiego ryzyka powinna być potwierdzona przez biopsję jelita cienkiego. Należy jednocześnie podkreślić, że wielu autorów zaleca wstrzemięźliwość w wykonywaniu tych badań, gdy nie ma niedokrwistości lub innych objawów sugerujących chorobę trzewną.
Rozpoznanie
Znawcy problemu różnią się w opiniach co do rozpoznawania choroby trzewnej. W wielu kręgach panuje przekonanie, że celiakię u dorosłych można rozpoznać wyłącznie na podstawie dystalnej biopsji dwunastnicy (poza brodawką Vatera), a następnie kolejnej biopsji celem udokumentowania odnowy atroficznych kosmków po 3–6 mies. diety bezglutenowej. Pogląd taki spotyka się z krytyką ze strony innych badaczy, którzy uważają, że do skutecznego rozpoznawania choroby trzewnej konieczne jest łączenie kryteriów klinicznych, histopatologicznych i serologicznych. Według nich poleganie wyłącznie na wyniku biopsji albo wyłącznie na badaniach serologicznych prowadzi do nierozpoznawania celiakii u znamiennego odsetka chorych.
Polscy pediatrzy uznają za pewne rozpoznanie celiakii u tych dzieci, u których stwierdzono obecność przeciwciał antyendomysjalnych oraz spłaszczenie błony śluzowej w tzw. I biopsji (przed leczeniem dietą bezglutenową). Badania serologiczne są jednak często zawodne, ocenia się, że do 40 proc. rozpoznanych przypadków celiakii dorosłych nie ma przeciwciał antyendomysjalnych w surowicy krwi. Ponadto, jak wcześniej wspomniano, czułość testu EmA spada wraz z wiekiem i stąd wynikają zapewne rozbieżności stanowisk.
Chorobie tej często towarzyszy również niedobór IgA. Czułość metod serologicznych dodatkowo może obniżać współistniejąca steroidoterapia. Przed postawieniem ostatecznej diagnozy i skazaniem chorego na dożywotnią dietę bezglutenową dobrze jest zatem zmierzyć poziom przeciwciał, albowiem hipogammaglobulinemia sama w sobie może powodować atrofię kosmków jelitowych, ustępującą częstokroć po dożylnym wlewie globulin. Izolowany niedobór IgA stwierdzany jest u ok. 2 proc. chorych na celiakię i może przyczyniać się do powstawania infekcji jelitowych.
W potwierdzeniu lub wykluczeniu choroby trzewnej złotym standardem pozostaje zatem biopsja jelitowa, ponieważ oznaczanie żadnego z przeciwciał nie daje 100 proc. czułości.
Aktualnie w diagnostyce choroby trzewnej najczęściej stosuje się biopsję podczas panendoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Uważa się, że ma ona przewagę nad ślepą biopsją próżniową za pomocą tzw. kapsułki Crosby’ego, tym bardziej, że współistniejąca często niedokrwistość z niedoboru żelaza sama jest wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki endoskopowej. Wycinki pobiera się z dwunastnicy z okolicy więzadła Treitza. Zaleca się pobieranie bioptatów z drugiej i trzeciej części dwunastnicy, spoza brodawki Vatera. Wycinki należy pobierać w liczbie czterech, dużymi kleszczykami, celem identyfikacji zmian artefaktycznych. W opisie na skierowaniu do patologa należy uwzględnić, czy miejsce pobrania wycinków było zmienione (w rozpoznaniu różnicowym uwzględnić należy bowiem chorobę Crohna).
W obrazie endoskopowym celiakii najczęściej obserwuje się zanik fałdów okrężnych w dwunastnicy, mozaikowy układ błony śluzowej oraz przeświecanie naczyń. Zmiany te nie są jednak swoiste dla celiakii.
Różnicowanie
W różnicowaniu choroby należy wziąć pod uwagę inne choroby, mogące stanowić przyczynę atrofii kosmków jelitowych, przedstawione w tab. 2.
Powikłania
Wśród metabolicznych powikłań choroby trzewnej nie sposób nie wspomnieć o chorobach, będących skutkiem niedoborów żywieniowych. Zniszczona śluzówka jelita w celiakii może być przyczyną zmniejszonego wydzielania hormonów pankreatotropowych (sekretyny i CCK). To z kolei powoduje niedostateczne pobudzenie trzustki do wydzielania enzymów do światła jelita po posiłku. Oprócz tego pęcherzyk żółciowy wykazuje obniżoną wrażliwość na CCK. Zaburzenia kurczliwości pęcherzyka powodują zmniejszony dopływ żółci do dwunastnicy. Defekty te prowadzą do zaburzenia wchłaniania białek, tłuszczów oraz rozpuszczalnych w nich witamin z grupy A, D, E, K. Oprócz wspomnianej osteoporozy i zaburzeń neurologicznych pojawiać się może niedokrwistość wtórna, spowodowana obok niedoboru żelaza i kwasu foliowego utajonymi krwawieniami.

Wśród odległych powikłań choroby trzewnej wymienia się nowotwory, zwłaszcza chłoniaka jelita z komórek T (EATL – enteropathy-associated-T-cell lymphoma), który występuje 40–100 razy częściej niż w ogólnej populacji i rozwija się w ok. 5 proc. przypadków choroby. Chłoniak ten cechuje się znaczną agresywnością z odsetkiem 5-letnich przeżyć sięgającym 11 proc. Rak gruczołowy jelita cienkiego, zwykle należący do rzadkości, również wydarza się częściej w celiakii niż w zdrowej populacji. Obserwuje się także zwiększone ryzyko raka wywodzącego się z jamy ustnej, przełyku, dwunastnicy, a także jelita grubego. Niektórzy autorzy uważają, że procesy złośliwe przewodu pokarmowego w chorobie trzewnej mogą dotykać aż 15 proc. nieleczonych pacjentów. Współistnienie procesu złośliwego powinno być wykluczone, szczególnie w przypadkach, kiedy celiakia jest rozpoznawana w wieku średnim lub podeszłym. Zdarza się w tych przypadkach, że podwyższony poziom CRP jest jedynym rewelatorem chłoniaka. Długoterminowe badania z Birmingham wykazały jednak, że ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej redukuje ryzyko rozwoju nowotworu – po 5 latach przestrzegania diety, ryzyko to zmniejsza się do ryzyka odpowiedniego dla populacji ogólnej.
Do rzadszych powikłań celiakii należą przewężenia i zrosty okolicy brodawki Vatera, powodujące zaburzenia drożności dróg żółciowych, nawracające zapalenia trzustki, a nawet niedrożność dwunastnicy.
Leczenie
Leczenie polega na dożywotnim stosowaniu diety bezglutenowej. Postępowanie takie jest tym bardziej uzasadnione, że jak wcześniej wspomniano, zmniejsza ryzyko odległych złośliwych powikłań. O ile zatem pacjent przestrzega diety (produkty przeciwwskazane patrz tab. 3.), rokowanie w chorobie jest dobre.

Z białek aktywnych trzewnie największą toksyczność dla człowieka wykazuje gliadyna, obecna w pszenicy, a dalej kolejno sekalina występująca w życie, hordeina w jęczmieniu i avenina w owsie. Nie wykazują toksyczności frakcje ziaren ryżu, prosa, kukurydzy, gryki, które to zboża zalicza się do bezglutenowych.
Z diety wykluczyć należy zatem produkty z pszenicy, żyta i jęczmienia. Zazwyczaj odradza się także spożywanie owsa, chociaż pojawiły się badania, które dowiodły, że owies nie wpływa szkodliwie na przebieg choroby trzewnej. W wytycznych British Coeliac Society z 1998 r. przyjęto, że większość chorych może bezpiecznie spożywać umiarkowane ilości owsa i jego pochodnych. Dozwolone są ponadto ryż, kukurydza i ich pochodne.

Ocenia się, że ok. 85 proc. pacjentów dobrze odpowiada na dietę bezglutenową, aczkolwiek regresja zmian w jelicie cienkim może zająć od 3 do 12 mies. Zaleca się powtórzenie biopsji jelita cienkiego celem oceny postępów w leczeniu po 3–6 mies. stosowania diety, choć co do tego istnieją rozbieżności pomiędzy autorami. Zazwyczaj nie ma potrzeby przeprowadzania testu prowokacyjnego. Przestrzeganie diety bezglutenowej może być również kontrolowane poprzez oznaczanie poziomu przeciwciał przeciw gliadynie lub endomysium. Pacjenci, którzy nie odpowiadają na leczenie dietą bezglutenową, zazwyczaj po prostu świadomie lub nieświadomie jej nie przestrzegają. Należy pamiętać, że ukryte źródła glutenu to m.in. niektóre jogurty, ketchup, konserwy, zupy w proszku, niektóre alkohole, jak whisky, piwo czy wódki zbożowe. Gluten stanowi czasami dodatek do leków (ibuprofen, preparaty wielowitaminowe). W przypadku omawianych pacjentów wskazana jest dokładniejsza ocena nawyków żywieniowych. Do rozważenia jest ponadto powtórzenie biopsji. Przyczyną braku poprawy może być również nieodwracalna hipoplazja błony śluzowej, do której dochodzi w przebiegu długotrwale nieleczonej choroby.
O ile wykluczono jako przyczynę słabą współpracę pacjenta, należy rozważyć, czy nie współistnieją takie schorzenia, jak niedobór laktazy, choroba pasożytnicza lub endokrynologiczna (niedoczynność tarczycy lub nadnerczy). Należy wyrównać niedobory żywieniowe jak niedobór witamin B12, A, D, E, K, żelaza, cynku, selenu, wapnia i magnezu, ewentualnie przeprowadzić szerszą diagnostykę w kierunku choroby Leśniowskiego-Crohna bądź chłoniaka jelita cienkiego. Warto jednak podkreślić fakt, że wszystkie wspomniane przyczyny braku odpowiedzi na dietę, za wyjątkiem słabej współpracy ze strony pacjenta, należą do rzadkości.
W sytuacji, w której wykluczono wszystkie możliwości, pozostaje włączenie steroidoterapii – prednizolon w dawce 20 mg na dobę. Jeżeli wdrożone zostanie leczenie steroidami, po 3 mies. od jego rozpoczęcia należy wykonać kontrolną biopsję jelita. W rzadkich przypadkach istnieje potrzeba stosowania innych środków immunosupresyjnych, takich jak azatiopryna czy cyklosporyna.
Podsumowanie
Choroba trzewna coraz częściej ujawnia się u dorosłych. Jej przebieg jest zwykle nietypowy. Objawy, takie jak niedokrwistość z niedoboru żelaza, osteoporoza, niepłodność męska, skłonność do spontanicznych poronień, zaburzenia miesiączkowania, depresja lub wzrost aktywności transaminaz, nakazują rozważać podjęcie diagnostyki w kierunku celiakii, albowiem jej potwierdzenie stwarza szansę wyleczenia. Rozpoznanie choroby trzewnej ustala się za pomocą biopsji jelitowej, oznaczanie przeciwciał nie daje 100-proc. pewności. Leczenie celiakii polega na dożywotnim stosowaniu diety bezglutenowej.
Piśmiennictwo,źródło:Celiakia-doroslych
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post