Migrena – diagnostyka i leczenie

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Migrena – diagnostyka i leczenie

Post autor: admin. med. »

Migrena – choroba zbyt rzadko rozpoznawana i niedostatecznie leczona. Kryteria diagnostyczne, leczenie, wskazania do konsultacji
Skróty: AHS/ANN – American Headache Society/American Academy of Neurology, EFNS – European Federation of Neurological Societies, ICHD – Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy, MR – tomografia rezonansu magnetycznego, NICE – National Institute for Health and Care Excellence, TK – tomografia komputerowa, WHO – World Health Organization

Migrena jest częstą chorobą nerwowo-naczyniową, która charakteryzuje się występowaniem epizodów bólu głowy (często ciężkiego), z towarzyszącymi nudnościami i nadwrażliwością na bodźce, takie jak światło, dźwięki i ruchy głowy.
W badaniu ankietowym przeprowadzonym przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) ciężką migrenę oceniono jako jedną z chorób przewlekłych wywołujących największą niepełnosprawność, podobnie jak porażenie czterokończynowe, psychozy i otępienie.1 To zaszeregowanie sugeruje, że w ocenie WHO dzień ciężkiego napadu migreny jest przyczyną takiej samej niepełnosprawności jak dzień przeżyty przez pacjenta z porażeniem czterokończynowym.
A jednak często migrena jest niedodiagnozowana i niedostatecznie leczona, a ponad 2/3 chorych nigdy nie zgłosiło się z jej powodu do lekarza albo zaprzestało wizyt.2 Przypisuje się to głównie małym oczekiwaniom pacjentów w stosunku do efektów leczenia, złym doświadczeniom z lekami starszej generacji, brakowi empatii ze strony lekarzy („to tylko ból głowy”) lub błędnej diagnozie.
Wielu chorych na migrenę nadużywa leków przeciwbólowych, co prowadzi do rozwoju nowego rodzaju bólu głowy lub pogorszenia bólu występującego dotychczas – jest to opisywane jako ból głowy spowodowany nadużywaniem leków.3
W 2012 roku NICE (National Institute for Health and Care Excellence) opublikowało wytyczne na temat oceny, rozpoznawania i leczenia bólu głowy, które obejmują migrenę oraz ból głowy spowodowany nadużywaniem leków.4

Tabela 1. Zmodyfikowane kryteria diagnostyczne rozpoznania migreny3
Epizodyczne napady bólu głowy trwające 4–72 godzin i wykazujące następujące cechy:
dwie z wymienionych:
– jednostronna lokalizacja
– pulsujący charakter bólu
– zaostrzanie bólu przez ruch
– nasilenie umiarkowane/ciężkie jedna z wymienionych:
– nudności i/lub wymioty
– nadwrażliwość na światło i dźwięki

Cechy kliniczne

Migrena charakteryzuje się napadami bólu głowy, które zazwyczaj są jednostronne i opisywane często jako silne i pulsujące. Towarzyszą im – występujące w różnym skojarzeniu – nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło, dźwięk lub ruchy głową. Ból głowy trwa zwykle od 4 do 72 godzin.
W tabeli 1 wymieniono kryteria rozpoznania migreny według międzynarodowej klasyfikacji bólów głowy (International Classification For Headache Disorders – ICHD) – wersja beta 3.3

Kluczowe zagadnienia

Migrena jest powszechną chorobą nerwowo-naczyniową, charakteryzującą się występowaniem epizodów bólu głowy, zazwyczaj jednostronnego często opisywanego jako ciężki i pulsujący, pojawiający się z towarzyszeniem nudności i nadwrażliwości na bodźce czuciowe, tj. na światło, dźwięk i ruchy głową. Wielu z tych chorych nadużywa leków przeciwbólowych, co prowadzi do rozwoju nowego rodzaju lub pogorszenia istniejącego wcześniej bólu głowy. Zjawisko to opisuje się jak ból głowy spowodowany nadużywaniem leków.
Migrenie towarzyszą różne kombinacje objawów w postaci: nudności, wymiotów, nadwrażliwości na światło, dźwięk lub ruchy głowy. Ból głowy trwa zwykle 4–72 godzin, a aura występuje okresowo nie więcej niż u 31% chorych. Migrena często jest epizodyczna, a ból głowy występuje wtedy mniej niż 15 dni w miesiącu. Poza występowaniem typowych epizodów migreny chorzy (ci sami – przyp.red.) często cierpią na ból głowy, który spełnia kryteria bólu głowy typu napięciowego.
Wraz z rosnącą liczbą przyjmowanych leków przeciwbólowych chorzy często skarżą się, że napady migreny potęgują się lub przechodzą w przewlekły codzienny ból głowy, z zaostrzeniami. Zawsze należy pytać chorego o stosowanie doraźnych leków przeciwbólowych, zarówno przepisywanych na receptę, jak i dostępnych bez niej, a ból głowy spowodowany nadużywaniem leków powinno się podejrzewać i leczyć, jeśli pacjent przyjmuje w nadmiernych ilościach jakikolwiek doraźnie stosowany lek przeciwbólowy.
Migrena jest procesem nerwowo-naczyniowym, w którym zdarzenia w zakresie układu nerwowego prowadzą do zmian w obrębie naczyń krwionośnych, co z kolei skutkuje bólem i dalszą aktywacją układu nerwowego. Migrena nie jest spowodowana przez pierwotne zdarzenie naczyniowe. Nie istnieje żaden test diagnostyczny pozwalający rozpoznać migrenę, a tym samym kluczowe znaczenie ma dobrze zebrany wywiad lekarski.
Chorych należy zachęcać do przyjęcia dobrych nawyków. Regularny sen, wysiłek fizyczny, posiłki, zwyczaje dotyczące pracy i relaksu zostaną nagrodzone zmniejszeniem częstotliwości bólów głowy. Nie ma żadnych danych naukowych pochodzących z badań z grupą kontrolną wykazujących, że specyficzne rodzaje diet łagodzą migrenę.
Wytyczne NICE zalecają przyjęcie w postępowaniu podejścia opartego na wprowadzaniu do leczenia kolejnych leków (zaczynając od uważanych za najbardziej skuteczne – przyp. red.). Sugeruje się w nich stosowanie skojarzenia w postaci tryptanu, NLPZ lub paracetamolu oraz leku przeciwwymiotnego, przyjmowanych tak wcześnie, jak to możliwe po pojawieniu się bólu głowy. Decyzja o włączeniu leku zapobiegającego napadom migreny powinna być uzależniona od danych skojarzonej oceny czynników, takich jak: częstości napadów, czas ich trwania i ciężkość, a także od odpowiedzi na leki przerywające atak oraz preferencji pacjenta.
Podawanie każdego z doustnych leków zapobiegających napadom migreny należy rozpoczynać od małych dawek, które zwiększa się powoli, aż do momentu osiągnięcia efektów terapeutycznych, pojawienia się działań niepożądanych lub osiągnięcia dawki maksymalnej leku. U chorego należy kontynuować stosowanie optymalnej dawki przez odpowiedni okres – na ogół przez trzy miesiące. Jako leki pierwszego rzutu NICE zaleca topiramat i propranolol. Chociaż w wytycznych NICE wspomina się o gabapentynie, to pojawiły się obecnie dane, że jest to środek nieskuteczny i jako taki nie powinien być stosowany. Niektórzy chorzy mogą nie odpowiadać na leczenie profilaktyczne przy jednoczesnym nadużywaniu środków przerywających napady, jednak kiedy zaprzestaną stosowania leków przyjmowanych doraźnie metody terapii zapobiegawczej okazują się skuteczne.

Migrena może wystąpić z aurą lub bez aury. W dużym badaniu populacyjnym stwierdzono, że u 64% chorych na migrenę nigdy nie występowała aura, u 18% aura występowała zawsze, a u 13% zdarzały się napady migreny z aurą lub bez aury. Tak więc aura występuje u nie więcej niż 31% chorych na migrenę.5 W związku z tym, opierając rozpoznanie migreny na występowaniu aury, przeoczymy większość przypadków choroby. Objawy aury mają zazwyczaj charakter wzrokowy (99%) i występują razem z wrażeniami czuciowymi (31%), dotyczącymi mowy (18%) lub motorycznymi (6%).5
Zazwyczaj są one skojarzeniem „pozytywnych” i „negatywnych” objawów neurologicznych, które rozwijają się w ciągu kilku minut albo pojawiają się jeden po drugim. Zwykle podczas kolejnych napadów obejmują inne okolice ciała – przykładowo w jednym napadzie migreny objawem aury jest zdrętwienie twarzy, a w innym zaburzenia widzenia oraz mrowienie w kończynie górnej. W większości przypadków objawy te poprzedzają ból głowy i zazwyczaj trwają od 5 do 60 minut.
Identyfikacja czynników wyzwalających napad migreny może być pomocna w procesie oceny choroby, jednak rozpoznanie migreny nie powinno być czynoparte na ich obecności lub braku. Typowe czynniki wyzwalające napad migreny wymieniono w tabeli 2.

Migrena jest często epizodyczna, a ból głowy występuje przez mniej niż 15 dni w miesiącu. Migrenę przewlekłą rozpoznajemy, kiedy u pacjenta występują bóle głowy przez 15 i więcej dni w miesiącu przez okres ponad 3 miesięcy, a cechy migrenowego bólu głowy stwierdza się przez co najmniej 8 dni w miesiącu.3 Kryteria te uwzględniają fakt, że u wielu chorych na migrenę poza typowymi napadami migrenowego bólu głowy często występują bóle głowy, które spełniają kryteria bólu głowy typu napięciowego, ale odpowiadają na leczenie przeciwmigrenowe, odzwierciedlając tym samym migrenową naturę procesów biologicznych leżących u ich podłoża.
Fenotyp bólu głowy może zmieniać się wraz z upływem czasu, szczególnie przy współistniejącym nadużywaniu leków przerywających napady migreny. Wraz z przyjmowaniem coraz większych ilości leków przeciwbólowych chorzy często skarżą się, że napady migreny potęgują się lub przechodzą w przewlekły codzienny ból głowy z zaostrzeniami.

Tabela 2. Typowe czynniki wyzwalające napad migreny
– głód/pominięcie posiłku
– odwodnienie
– zakłócenia snu
– zbyt krótki lub zbyt długi sen
– zmiany hormonalne u kobiet
– określone stadia cyklu miesiączkowego, niektóre doustne środki antykoncepcyjne, ciąża i menopauza
– okresy nasilonego stresu
– okresy odprężenia po stresie
– nadmierny wysiłek
– fizyczny i psychiczny
– zmiany środowiskowe
– jasne światło, gorący lub wilgotny klimat, głośne dźwięki
– alkohol
– ciężki ból głowy pojawia się następnego dnia
– kofeina
– spożywanie nadmiernych ilości napojów zawierających kofeinę (niekiedy już od 2 porcji dziennie) może prowadzić do nasilenia napadów migreny
– czynniki dietetyczne
– ser, owoce cytrusowe; nierzadko napady głodu (część obrazu napad umigreny) są mylone z pokarmowymi czynnikami wyzwalającymi napad, dlatego restrykcje dietetyczne są często niepotrzebne

Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków rozpoznaje się, kiedy występuje on przez ≥15 dni w miesiącu jako następstwo regularnego nadużywania leków stosowanych doraźnie lub leków przerywających napad migreny (tryptany, alkaloidy sporyszu, opioidy oraz analgetyki skojarzone) przez ≥10 dni w miesiącu lub prostych analgetyków i NLPZ przez ≥15 dni w miesiącu przez ponad 3 miesiące. Ból zazwyczaj, ale nie zawsze, ustępuje po odstawieniu leków, które go wywoływały. Zawsze należy w wywiadzie zbieranym od chorego uwzględnić pytanie o doraźne stosowanie leków przeciwbólowych zarówno przepisywanych na receptę, jak i dostępnych bez recepty, a ból głowy spowodowany nadużywaniem leków powinno się podejrzewać i leczyć, jeśli pacjent przyjmuje w nadmiernych dawkach jakikolwiek doraźny lek przeciwbólowy.
Epidemiologia

Migrena jest powszechna na całym świecie i częściej występuje u kobiet. Roczny współczynnik chorobowości dla migreny wynosi około 12% (6% u mężczyzn i 15% u kobiet), a chorobowość w ciągu całego życia 15–18%.6 Migrena przewlekła występuje u około 2% osób w populacji ogólnej i stanowi 8% wszystkich przypadków tej choroby.7
Wykazano zwiększoną częstość współwystępowania z migreną wielu chorób, w tym padaczki, poważnych zaburzeń afektywnych i lękowych, a także udaru niedokrwiennego mózgu (u młodych kobiet chorych na migrenę).8
Patofizjologia

Ból w zespołach pierwotnego bólu głowy, takich jak migrena, jest obecnie stosunkowo dobrze poznany. Odpowiedzialne za powstanie bólu unerwienie czaszki przechodzi przez gałęzie nerwu trójdzielnego i górnych nerwów szyjnych, przekazując impulsy do kompleksu trójdzielno-szyjnego, skąd szlaki przewodzące bodźce nocyceptywne kierują się ku wyższym piętrom układu nerwowego. Wyniki czynnościowych badań neuroobrazowych wskazują na zajęcie określonych obszarów pnia mózgu, szczególnie grzbietowej części śródmózgowia oraz grzbietowo-bocznej części mostu.9,10
Migrena jest zaburzeniem nerwowo-naczyniowym, w którym zdarzenia w układzie nerwowym aktywują odpowiedź ze strony naczyń krwionośnych, co z kolei prowadzi do pojawienia się bólu i dalszej aktywacji układu nerwowego. Pierwotną przyczyną migreny nie jest zdarzenie naczyniowe (ryc.).
Wiadomo, że migrena często występuje rodzinnie i uważa się, że uczestniczą w tym liczne czynniki genetyczne. Niemniej jednak migrena uważana jest za chorobę wieloczynnikową – czynniki genetyczne prawdopodobnie odpowiadają za indywidualny poziom podatności na wystąpienie choroby, który jest później modulowany przez czynniki endo- i egzogenne (czynniki wyzwalające).
Rozpoznanie

Nie istnieje badanie diagnostyczne pozwalające na ustalenie rozpoznania migreny, dlatego kluczowe znaczenie ma dobrze zebrany wywiad. W doprecyzowaniu obrazu klinicznego często pomocne są dzienniczki, w których pacjenci odnotowują bóle głowy.
U chorych z typowym wywiadem migrenowym i prawidłowymi wynikami badania neurologicznego nie jest uzasadnione wykonywanie badań dodatkowych.4
W opisie serii przypadków obejmującej 1876 pacjentów, których w specjalistycznej poradni leczenia bólu głowy poddano badaniu metodą rezonansu magnetycznego (MR) lub tomografii komputerowej (TK). Przypadkowe nieprawidłowości stwierdzono u 0,75% badanych osób. Jedynie 1% spośród tych zmian uznano za istotne, a u 99% spośród tych pacjentów wyniki badania neurologicznego były nieprawidłowe.11

W tej samej serii przypadków istotne zaburzenia stwierdzono jedynie w 0,4% badań obrazowych wykonanych w celu ustalenia jednoznacznego rozpoznania migreny. Zatem, u chorych na migrenę, u których nie występują objawy alarmujące (opisane dalej), a wynik badania przedmiotowego jest prawidłowy, istotne nieprawidłowości (stwierdzane w badaniach obrazowych – przyp.red.) są rzadkie.
W badaniach wykazano, że prawidłowe wyniki neuroobrazowania nie dają długoterminowej pewności co do braku patologii, a mogą prowadzić do wykrycia przypadkowych nieprawidłowości, które często nie wymagają żadnego leczenia, ale prowadzą do zwiększenia niepokoju u pacjentów.12
Objawy podobne do migreny może wywoływać szeroki wachlarz chorób mózgu, w tym choroby infekcyjne, naczyniowe oraz nowotworowe zmiany wewnątrzczaszkowe. Takich pacjentów można zidentyfikować na podstawie objawów alarmujących (tab. 3). Aktualne wytyczne NICE zalecają, aby na dalsze badania kierować tylko chorych z bólami głowy, które charakteryzują się takimi objawami alarmującymi.4

Ryc. Wynik PET (positron emission tomography, pozytronowa tomografia emisyjna) wykazujący zmiany przepływu krwi w mózgu w trakcie napadu migreny

Migrena jest często błędnie rozpoznawana jako ból głowy typu napięciowego. Zasadnicze znaczenie ma fakt, że migrena to zespół objawów, który manifestuje się jako odrębne epizody bólu głowy z towarzyszącymi charakterystycznymi objawami. Różnicuje to w sposób praktyczny migrenę i ból głowy typu napięciowego, który charakteryzuje się brakiem objawów towarzyszących.
Bezpieczna ogólna zasada mówi, że gdy podczas prób różnicowania pomiędzy migreną a bólem głowy typu napięciowego pacjent zgłasza jakiekolwiek objawy towarzyszące, to postawienie rozpoznania migreny i wdrożenie odpowiedniego leczenia nie wiąże się z dużym ryzykiem.

Tabela 3. Objawy alarmujące u pacjenta z bólem głowy
– postępujące pogarszanie się bólu głowy– niewystępujący wcześniej ubytek neurologiczny lub objawy neurologiczne
– zmiany osobowości
– uraz głowy w ciągu poprzedzających 3 miesięcy
– ból głowy wyzwalany wysiłkiem fizycznym
– objawy ogólnoustrojowe (gorączka, zmniejszenie masy ciała, wysypka itp.)
– nowotwór złośliwy w wywiadzie
– niewystępujące wcześniej upośledzenie funkcji poznawczych
– obniżenie poziomu świadomości
– piorunujący ból głowy (nagle występujący silny ból, osiągający maksymalne nasilenie w ciągu 5 minut)
– ból głowy wywołany próbą Valsalvy (kichanie, kaszel, napinanie mięśni brzucha)
– ortostatyczne bóle głowy (zmiana postawy wywołuje ból głowy)
– pacjent z upośledzeniem odporności (zakażenie HIV, leki immunosupresyjne)
– objawy olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (gorączka, chromanie żuchwy, polimialgia, zmniejszenie masy ciała, brak tętna na tętnicy skroniowej, zaburzenia widzenia)
– objawy podmiotowe lub przedmiotowe ostrej jaskry pierwotnie zamkniętego kąta(ostre pierwotne zamknięcie kąta przesączania – przyp.red.)
HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności

Postępowanie

Wytyczne NICE dotyczące leczenia bólu głowy przedstawiają zarys postępowania w migrenie i bólu głowy spowodowanym nadużywaniem leków. 4 Leczenie migreny obejmuje: edukację pacjenta na temat choroby, porady dotyczące ogólnych sposobów postępowania, wdrożenie skutecznej terapii przerywającej napady, oraz – w razie potrzeby – leczenia zapobiegawczego.
Edukacja pacjenta

Istotnym elementem postępowania w przypadku migreny jest wyjaśnienie pacjentowi, że:

choroba polega na dziedzicznej skłonności do występowania bólu głowy i nie można jej całkowicie wyleczyć
przebieg choroby może być modyfikowany i kontrolowany poprzez odpowiednie dostosowanie stylu życia oraz wykorzystanie leków
choroba nie zagraża życiu i nie wiąże się z występowaniem poważnej choroby (z wyjątkiem kobiet, u których występuje migrena z aurą i które przyjmują estrogenowe doustne środki antykoncepcyjne, co może prowadzić do zwiększenia ryzyka udaru mózgu), ale może się wiązać ze znacznym pogorszeniem jakości życia
odpowiednie długotrwałe postępowanie może pomóc w skutecznym opanowaniu objawów choroby.

Ogólne zasady dotyczące stylu życia pacjenta

Celem postępowania jest pomoc choremu w zidentyfikowaniu czynników wyzwalających lub zaostrzających przebieg migreny oraz zachęcenie go do modyfikacji stylu życia, w przypadkach, gdy jest to wskazane (tab. 2). Ważne jest wyjaśnienie, że tendencja do występowania napadów migreny prawdopodobnie zmienia się z powodu pewnych słabo poznanych cyklicznych zmian w mózgu. Z tego powodu w niektórych dniach unikanie czynników wyzwalających zapobiega napadom, a w innym czasie te same czynniki nie wyzwalają bólu głowy.
Zamiast sporządzania długiej listy czynników, których należy unikać, chorzy powinni być zachęcani do przyjęcia dobrych nawyków. Regularne ćwiczenia, sen, posiłki, nawyki dotyczące pracy i odpoczynku zaowocują zmniejszeniem częstotliwości bólu głowy. Brak jest danych z badań klinicznych z grupą kontrolną, które sugerowałyby łagodzenie objawów migreny dzięki stosowaniu określonej diety.
Leczenie doraźne napadów migreny

Metody leczenia napadów migreny można podzielić na nieswoiste i swoiste względem choroby (tab. 4). Wyróżnia się 3 modele terapeutyczne: stopniową intensyfikację leczenia, stopniowe zmniejszanie intensywności leczenia oraz leczenie stratyfikowane.
W przypadku stopniowej intensyfikacji leczenie rozpoczyna się od najprostszej terapii i stopniowo stosuje się silniejsze leki, aż do momentu uzyskania satysfakcjonującej odpowiedzi.
Zwykle sugeruje się, że trzykrotny brak odpowiedzi na lek przerywający napad migreny powinien być minimalnym kryterium do zastosowania silniejszego leku. Niestety określenie skutecznej metody leczenia może trwać długo, a w tym czasie pacjenci często tracą zaufanie do lekarza prowadzącego.

Tabela 4. Leki przerywające napad migrenya
Leki o działaniu nieswoistym paracetamol w dawce 1 g
NLPZ:
– kwas acetylosalicylowy w dawce 900 mg
– ibuprofen w dawce 400–800 mg
– naproksen w dawce 500–1000 mg
– kwas tolfenamowy w dawce 200 mg
– diklofenak w dawce 50–75 mg
Leki o działaniu swoistym tryptany:
– sumatryptan w dawce 50–100 mg doustnie; 20 mg w aerozolu donosowym, 6 mg podskórnie lub 25 mg w postaci czopków doodbytniczych
– ryzatryptan w dawce 10 mg w postaci liofilizatu rozpuszczającego się w jamie ustnej
– zolmitryptan w dawce 2,5–5 mg
– eletryptan w dawce 40–80 mg
Leki o działaniu prokinetycznym skuteczność wyżej wymienionych leków jest wzmacniana przez równoczesne stosowanie leków przeciwwymiotnych:
– metoklopramid w dawce 10 mg
NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne
a Tabelę zmodyfikowano, uwzględniając postaci leków dostępnych w Polsce oraz usuwając leki niedostępne w Polsce – przyp. red.

Stopniowe zmniejszanie intensywności leczenia polega na rozpoczynaniu terapii od najskuteczniejszego leku lub od terapii skojarzonej, a następnie zmniejszaniu dawki lub liczby leków przerywających napady, tak aby uzyskać skuteczne leczenie bólu głowy przy minimalnej liczbie leków w jak najmniejszej dawce.
W modelu leczenia stratyfikowanego lekarz rozpoczyna terapię w oparciu o prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie.
Wytyczne NICE zalecają przyjęcie modelu opartego na rozpoczynaniu terapii od najbardziej skutecznych leków, co przekłada się zarówno na większą skuteczność kliniczną, jak i na korzystniejszy współczynnik efektywności kosztów. NICE zaleca skojarzone stosowanie tryptanu, NLPZ lub paracetamolu oraz leku przeciwwymiotnego, przyjmowanych tak szybko, jak to możliwe po wystąpieniu bólu głowy.4 W tabeli 5 zestawiono sposoby modyfikacji leczenia migreny zależnie od sytuacji klinicznej.
Konieczne jest poinformowanie chorego, że stosowane w nadmiernej ilości leki przerywające napad migreny mogą zwiększać częstość bólów głowy i wywołują ból głowy spowodowany nadużywaniem leków. Szczególnie często wiąże się to ze stosowaniem opioidów oraz pochodnych ergotaminy, których należy unikać, jeśli to tylko możliwe.
Leczenie zapobiegawcze

Decyzja o rozpoczęciu leczenia zapobiegawczego powinna być uzależniona od wyniku łącznej oceny częstotliwości napadów, czasu ich trwania i ciężkości, a także odpowiedzi na leczenie przerywające napad migreny oraz preferencji pacjenta. Rozpoczęcie leczenia zapobiegawczego jest uzasadnione w następujących okolicznościach:

bóle głowy występują przez ≥5 dni w miesiącu – należy wówczas zdecydowanie rozważyć leczenie zapobiegawcze; leczenie takie może też być potrzebne, jeżeli bóle głowy występują przez 3–4 dni w miesiącu
przeciwwskazania do stosowania leków przerywających napady lub ich nieskuteczność
zwiększające się dawki lub zbyt częste stosowanie leków przerywających napady (ponad 10 dni w miesiącu).

Opcje leczenia zapobiegawczego przedstawiono w tabeli 5. Wybór leku zapobiegawczego zależy od jego skuteczności i profilu działań niepożądanych, preferencji pacjenta oraz występowania chorób współistniejących. Niektórzy chorzy pragną zminimalizować częstotliwość napadów migreny i są skłonni zaakceptować istotne działania niepożądane leczenia, aby osiągnąć ten cel, podczas gdy inni wolą wybrać lek powodujący minimalne działania niepożądane, nawet jeśli przynosi on tylko ograniczone korzyści.
Choroby współistniejące mają istotne implikacje dla terapii. Obecność drugiej choroby daje dodatkowe możliwości terapeutyczne, ale też nakłada pewne ograniczenia. U pacjentów ze współistniejącą migreną i depresją trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą być skuteczne w obu chorobach, ale z kolei mogą one obniżać próg drgawkowy i dlatego należy je stosować ostrożnie u chorych na padaczkę. W przypadku chorego ze współistniejącą migreną i padaczką można rozważyć zastosowanie topiramatu lub walproinianu sodu. β-blokery należy stosować ostrożnie u pacjentów ze współistniejącą migreną i depresją, natomiast są one przeciwwskazane u chorych na astmę.
Stosowanie doustnych leków zapobiegających wystąpieniu ataku migreny należy rozpoczynać od małych dawek, które zwiększa się powoli, aż do osiągnięcia efektów terapeutycznych, pojawienia się działań niepożądanych lub osiągnięcia pułapu terapeutycznego dla danego leku. Leczenie optymalną dawką należy kontynuować przez wystarczająco długi okres (na ogół 3 mies.), ponieważ może wystąpić znaczące opóźnienie w pojawieniu się korzystnych działań tych leków. Jeśli bóle głowy są dobrze kontrolowane, po okresie stopniowego zmniejszania dawek można podjąć próbę okresowego odstawienia leku. U wielu chorych po odstawieniu leków utrzymuje się efekt zmniejszenia dolegliwości, podczas gdy u innych konieczne jest utrzymanie zmniejszonej dawki leku.

Tabela 5. Stosowanie doraźne leków przerywających napad migreny w szczególnych okolicznościacha
Sytuacja kliniczna Opcje terapeutyczne Uwagi
Wcześnie pojawiające się nudności lub wymioty ryzatryptan w postaci liofilizatu rozpuszczającego się w jamieustnej w dawce 10 mg
sumatryptan – aerozol donosowy w dawce 20 mg
sumatryptan podskórnie w dawce 6 mg
Szybko rozwijające się objawy sumatryptan podskórnie w dawce 6 mg
Nawrót bólu głowy eletryptan 40 mg
ergotamina w dawce 1–2 mg w ciągu 12 godzin od podania tryptanu nie należy stosować ergotaminy
Słaba tolerancja działań niepożądanych leków eletryptan w dawce 20 mg skuteczność tych leków może być nieznacznie mniejsza
Migrena związana z krwawieniem miesiączkowym tryptany można wziąć pod uwagę zastosowanie „miniprofilaktyki” prowadzonej przez 5–7 dni za pomocą zolmitryptanu w dawce 2,5 mg 3 razy na dobę lub naproksenu w dawce 500 mg 2 razy na dobę i rozpoczynanej 2 dni przed krwawieniem miesiączkowym
Ciąża paracetamol
Można brać pod uwagę NLPZ, takie jak ibuprofen, ale leki te mogą być przyczyną problemów, szczególnie w III trymestrze ciąży i powodować ryzyko krwawienia lub przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego.
Najwięcej dostępnych danych dotyczących stosowania w ciąży dotyczy sumatryptanu. Na podstawie dostępnych rejestrów obejmujących kobiety w ciąży nie stwierdzono istotnego związku pomiędzy stosowaniem tego leku a poważnymi wadami płodu, chociaż dostępne dane są ograniczone. większość kobiet będzie odczuwać poprawę w zakresie migreny w miarę postępu ciąży
NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne
a Tabelę zmodyfikowano, uwzględniając postaci leków dostępnych w Polsce oraz usuwając leki niedostępne w Polsce – przyp. red.

Jako leki pierwszego rzutu NICE zaleca topiramat i propranolol (tab. 6). Mimo że gabapentyna jest wymieniana w wytycznych NICE, aktualnie dostępne są dane wykazujące jej nieskuteczność13,14 i dlatego lek ten nie powinien być stosowany. W tabeli 6 przedstawiono inne doustne leki stosowane w leczeniu zapobiegawczym, na temat których dostępne są ograniczone dane dotyczące skuteczności.
Toksyna botulinowa typu A jest według wytycznych NICE zalecana w leczeniu migreny przewlekłej.15 W wytycznych wyraźnie stwierdza się, że do leczenia toksyną botulinową kwalifikuje się chorych na przewlekłą migrenę, u których uprzednio podjęto próbę leczenia zapobiegawczego z zastosowaniem 3 leków i którzy nie nadużywają leków doraźnych. Ta metoda leczenia coraz częściej jest dostępna w lokalnych ośrodkach.
Jeśli leczenie doustne zakończy się niepowodzeniem, NICE zaleca także akupunkturę.4 Powinien ją przeprowadzać certyfikowany specjalista (w Polsce osoba, która ukończyła stosowny kurs, przyp. red.), a chorych należy poddać 10 sesjom w okresie 5–8 tygodni.

Tabela 6. Metody leczenia zapobiegawczego migrenya
Lek Dawka Wybrane działania niepożądane
β-blokery
propranolol 40–120 mg 2 razy na dobę osłabienie
uczucie zmęczenia
objawy ortostatyczne
zaburzenia wzwodu
przeciwwskazane w astmie oskrzelowej
metoprolol 100–200 mg na dobę
Leki przeciwpadaczkowe
topiramat 25–200 mg na dobę parestezje
zaburzenia funkcji poznawczych
zmniejszenie masy ciała
jaskra
kamica nerkowa
kwas walproinowy 400–600 mg 2 razy na dobę parestezje
zaburzenia funkcji poznawczych
zmniejszenie masy ciała
jaskra
kamica nerkowa
kwas walproinowy 400–600 mg 2 razy na dobę senność
zwiększenie masy ciała
drżenia
wypadanie włosów
wady wrodzone płodu
zaburzenia hematologiczne i dotyczące wątroby
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
amitryptylina 10–75 mg na noc senność
suchość w jamie ustnej
niektórzy chorzy są bardzo wrażliwi (na działanie leku – przyp. red.) i całkowita dawka leku dla nich może wynosić 10 mg, chociaż na ogół dla wywołania odpowiedzi konieczna jest dawka 1–1,5 mg/kg mc.
Modulatory układu serotoninergicznegob
pizotyfen 0,5–3 mg na dobę senność
zwiększenie masy ciała
metysergid 1–6 mg na dobę senność
kurcze nóg
wypadanie włosów
zwłóknienie zaotrzewnowe (po każdych 6 mies. stosowania tego leku wymagana jest miesięczna przerwa w jego podawaniu)
stosowany jedynie pod nadzorem specjalisty zajmującego się leczeniem bólów głowy
Leki wpływające na układ renina–angiotensyna–aldosteron
lizynopryl 10–20 mg dobę utrzymujący się suchy kaszel
kandesartan 8–32 mg na dobę
telmisartan 20–80 mg na dobę
Suplementy diety
ryboflawina 400 mg na dobę
koenzym Q10 30–600 mg na dobę
magnez 600 mg na dobę biegunka
Leki, w przypadku których w badaniach klinicznych z grupą kontrolną wykazano brak skuteczności
SSRI (np. fluoksetyna)
gabapentyna
nimodypina
klonidyna
Leki, w przypadku których badania kliniczne z grupą kontrolną nie dostarczyły przekonujących dowodów na skuteczność
werapamil
SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) – wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny
a Tabelę zmodyfikowano, uwzględniając postaci leków dostępnych w Polsce oraz usuwając leki niedostępne w Polsce – przyp. red.
b Wymienione leki z tej grupy nie są dostępne w Polsce, pozostawiono je jednak z uwagi na opis w tekście (patrz komentarz) – przyp. red.

Postępowanie w przypadku nadużywania leków

Ważne jest, aby w okresie próby leczenia zapobiegawczego pacjent nie nadużywał leków przerywających napad. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że niektórzy pacjenci mogą nie odpowiadać na leczenie zapobiegawcze, jednocześnie nadużywając leków przerywających napady, a dopiero po odstawieniu tych ostatnich stwierdzają, że leczenie zapobiegawcze jest skuteczne. Olbrzymia większość chorych może z powodzeniem odstawić leki przerywające atak migreny w warunkach ambulatoryjnych, przy czym u ponad 40% po odstawieniu tych leków nie występuje już przewlekły ból głowy.16
Chociaż niektórzy chorzy, często przyjmujący leki doraźnie, odczuwają poprawę po zmniejszeniu ich ilości (co jest dobrym powodem uznania takiego postępowania za pierwszy etap leczenia), to u wielu z nich taka poprawa nie nastąpi. Będą oni wtedy wymagać leczenia zapobiegawczego – najlepiej po zaprzestaniu nadużywania leków stosowanych doraźnie.
NICE zaleca nagłe (bez stopniowego zmniejszania dawki, przyp. red) odstawienie leków doraźnych na miesiąc, a następnie ograniczenie częstości ich stosowania do 10 lub 15 dni w miesiącu zależnie od przepisanego leku.4 Chorych należy ostrzec, że zanim odczują poprawę, bóle głowy ulegną pogorszeniu przez okres 1–2 tygodni. Pacjentów należy skontrolować 1–2 miesiące po zaprzestaniu stosowania leków doraźnych i ocenić konieczność wdrożenia innych metod leczenia.
Skierowanie do specjalisty

Chorzy z migreną epizodyczną mogą być z powodzeniem leczeni w praktyce lekarza rodzinnego. Skierowania do specjalisty wymagają następujące przypadki:4

objawy alarmujące (tab. 3)
niepewne rozpoznanie
migrena przewlekła
nadużywanie silnych opioidów lub nadużywanie leków z licznymi, zakończonymi niepowodzeniem, próbami odstawienia
brak odpowiedzi na właściwie prowadzone próby leczenia z wykorzystaniem przynajmniej trzech leków pierwszego rzutu
nietypowa aura – znaczne upośledzenie czynności motorycznych, podwójne widzenie, objawy wzrokowe dotyczące tylko jednego oka, zaburzenia równowagi lub zaburzenia świadomości
ciężka migrena u kobiety w ciąży
rozważanie metod leczenia niedostępnych w praktyce lekarza rodzinnego: toksyny botulinowej, akupunktury.

Wnioski

Migrena jest chorobą często spotykaną w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej, która jednak generalnie jest zbyt rzadko rozpoznawana i niedostatecznie leczona.

Wielu chorych uważa, że niewiele można im pomóc, i ucieka się do niewłaściwego stosowania leków przeciwbólowych, aby poradzić sobie z objawami. Obecnie istnieje jednak szeroki wachlarz dostępnych metod terapeutycznych, które mogą radykalnie poprawić wyniki leczenia w tej grupie pacjentów.

KOMENTARZ

Migrena jest chorobą niedocenianą, nie tylko przez lekarzy i ogół społeczeństwa, ale nawet przez tych, którzy na nią cierpią. Jej widoczny związek z emocjami z jednej strony, a mało widoczne dla otoczenia, przejściowe cierpienie (ból, uczucie nudności, nadwrażliwość na bodźce) z drugiej, powodują, że traktowana jest jako choroba mało poważna. Chorzy często rezygnują z zasięgania porady lekarza, a nawet podejmowania prób leczenia, z wyjątkiem doraźnego przyjmowania leków przeciwbólowych. Taka postawa jest szczególnie częsta u osób, które zetknęły się już z chorobą u swoich bliskich i obserwowały brak skuteczności różnych prób leczenia lub u osób, które same zostały mało profesjonalnie potraktowane przez lekarza, do którego zwróciły się o pomoc. Powagę zyskuje migrena dopiero w analizach ekonomicznych, biorących pod uwagę straty społeczne wywołane brakiem produktywności pacjenta w czasie napadu bólu głowy i innych towarzyszących objawów choroby.

Migrena ma już od wielu lat precyzyjnie określone kryteria diagnostyczne, choć w konkretnych przypadkach przebieg napadu migreny nie zawsze jest zgodny z tymi kryteriami. Nierzadko też u osób z rozpoznaną migreną pojawiają się inne niż migrenowe bóle głowy, które spełniają kryteria rozpoznania innych rodzajów bólów głowy (np. napięciowego bólu głowy) lub ich nie spełniają. Migrena – w potocznym rozumieniu tego słowa – jest mało konkretnym rodzajem bólu, często synonimem silnego bólu głowy, niezależnie od jego rzeczywistej przyczyny. Stąd też dla lekarzy, którzy na co dzień nie zajmują się diagnozowaniem i leczeniem pacjentów z bólami głowy, rozpoznanie migreny może być trudne, a konsekwencję tego stanowi bagatelizowanie dolegliwości, w słusznym skądinąd przekonaniu, że nie jest to stan grożący utratą życia bądź zdrowia.

Trudności z rozpoznaniem powodują że choroba ta często nie jest leczona lub jest leczona niewłaściwie, bez uwzględnienia aktualnej wiedzy, a leczenie ogranicza się jedynie do wykorzystania leków ogólnie uznanych za bezpieczne. Tymczasem wiedza, zwłaszcza na temat profilaktycznego leczenia migreny znacznie w ostatnich latach wzrosła, czego wyrazem są stosunkowo liczne rekomendacje w tym zakresie: europejskie,1 amerykańskie, 2,3,4 brytyjskie5 i kanadyjskie.6

Przedstawione tłumaczenie artykułu z cenionego brytyjskiego czasopisma dla lekarzy praktykujących w podstawowej opiece zdrowotnej jest szczególnie wartościowym materiałem dydaktycznym. Zachęcam wszystkich polskich lekarzy, do których zgłaszają się chorzy na migrenę, by uważnie go przeczytali i respektowali zalecenia autorów w swojej praktyce. Migrena jest chorobą jak każda inna, a cierpiący na nią pacjenci zasługują na nie mniejszą niż inni chorzy uwagę lekarzy. Według aktualnych szczegółowych rekomendacji dotyczących rozpoznawania i leczenia migreny inne niż zawarte w tych dokumentach postępowanie należy uznać za nieprofesjonalne.

Przy okazji lektury powyższego tekstu warto jednak zwrócić uwagę na fakt, że przedstawione w tym artykule zalecenia są oparte przede wszystkim na wytycznych brytyjskiej organizacji NICE i uwzględniają głównie leki dostępne w Wielkiej Brytanii. Nie powoduje to większych różnic w zakresie zasad rozpoznawania migreny i leczenia napadu migrenowego bólu głowy. Prezentowane przez autorów zasady leczenia napadu migrenowego i stosowane w tym celu leki są spójne z innymi zaleceniami, w tym również polskich autorów. Warto zwrócić uwagę, że obecnie dostępność tryptanów całkowicie wyeliminowała stosowanie pochodnych ergotaminy na rzecz łącznego stosowania tryptanów lub prostego leku przeciwbólowego z lekiem przeciwwymiotnym. Prezentowane zalecenia formułują też zasady wyboru tryptanu i jego postaci w zależności od szczególnych okoliczności.

Różnice dotyczą natomiast postępowania profilaktycznego. Analiza wspomnianych wcześniej zaleceń Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych (EFNS) opublikowanych w 2009 roku, Amerykańskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Amerykańskiej Akademii Neurologii (AHS/AAN), a także Kanadyjskiego Towarzystwa Neurologicznego i brytyjskiego NICE (wszystkie poza pierwszymi opublikowane w 2012 r.), wskazuje, że pojawiające się różnice w tych wytycznych wynikają głównie ze sposobu oceny wartości publikacji na temat skuteczności i występowania objawów niepożądanych profilaktycznego leczenia migreny.

Zgodnie z tym w zakresie postępowania profilaktycznego nieco starsze od pozostałych zalecenia EFNS wymieniają 11 leków zapobiegających napadom migreny. Są to: należące do β-blokerów propranolol, nadolol, metoprolol; amitryptylina (trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny); leki przeciwpadaczkowe (topiramat, gabapentyna), kandesartan (antagonista receptora AT1 angiotensyny II) oraz preparaty zawierające ryboflawinę, koenzym Q10, cytrynian magnezu bądź niezarejestrowany w Polsce wyciąg z korzeni lepiężnika lekarskiego. Sześć kolejnych leków w tych wytycznych uzyskało słabszą rekomendację i są to: kwas walproinowy i jego sole, flunaryzyna, pizotifen, wenlafaksyna, werapamil i lizynopryl. Z kolei według zaleceń towarzystw amerykańskich AHS/AAN skutecznymi lekami są: kwas walproinowy i jego sól sodowa w dawce 400–1000 mg/dobę, topiramat w dawce 25–200 mg/dobę, propranolol w dawce 120–240 mg/dobę, metoprolol w dawce 47,5–200 mg/dobę, tymolol w dawce 10–15 mg 2 × dziennie i wymieniony wcześniej standaryzowany wyciąg z korzeni lepiężnika lekarskiego w dawce 50–75 mg/dobę. Łatwo zauważyć, że nie ma wśród nich polecanego przez autorów tego artykułu metysergidu i pizotifenu. Na rynku brytyjskim są to leki obecne od lat, na innych w ogóle nieznane lub w ostatnich latach z powodu zaprzestania stosowania niezarejestrowane (jak metysergid w Polsce). W mojej ocenie są to już leki historyczne, o niewielkiej skuteczności (pizotyfen) lub poważnych objawach niepożądanych (metysergid) i, podobnie jak pochodne ergotaminy, skutecznie wyeliminowane z rynku farmaceutycznego przez nowsze preparaty. Warto także zwrócić uwagę na brak zarówno w rekomendacjach amerykańskich, jak i w prezentowanych w komentowanym artykule brytyjskich rekomendacjach NICE nadal często stosowanej w Polsce flunaryzyny i innych blokerów kanałów wapniowych. Wynika to z faktu słabej oceny przez te rekomendacje prac poprawnych metodologicznie, lecz o niskiej jakości danych.

Prezentując wytyczne NICE, autorzy jako leki pierwszego rzutu w profilaktyce migreny wymieniają topiramat i propranolol. Rekomendacje amerykańskie takich wyróżnień wśród leków rekomendowanych nie czynią, a rekomendacje EFNS jako leki, od których należy rozpoczynać terapię, wymieniają propranolol lub amitryptylinę. Takie są też najczęstsze zalecenia autorów polskich. Topiramat w Polsce poleca się po rozważeniu innych terapii lub w przypadku braku skuteczności innych opcji leczenia migreny. Według mojej wiedzy żaden z dostępnych w Polsce preparatów kwasu walproinowego lub jego soli nie ma wpisanego w charakterystyce produktu wskazania profilaktycznego leczenia migreny. Takiego wskazania nie ma również w innych rekomendacjach gabapentyna, a dodatkowo – jak słusznie zwracają uwagę autorzy artykułu – ostatnie badania tego leku nie potwierdziły jego skuteczności w profilaktyce migreny.

Mimo dość częstego w Polsce stosowania akupunktury w leczeniu bólu przewlekłego polscy autorzy z reguły nie wymieniają jej jako zalecanej formy leczenia profilaktycznego migreny, nawet jeśli zawiodą stosowane zgodnie z rekomendacjami leki. W światowym piśmiennictwie są jednak obecne prace dokumentujące jej skuteczność, obejmujące odpowiednio duży materiał badawczy z poprawną metodologią oceny. Nie należy zatem zapominać o takiej możliwości leczenia.

Moim zdaniem w profilaktycznym leczeniu migreny większe znaczenie niż konkretne leki mają ogólne zasady leczenia, o których autorzy tłumaczonego artykułu również wspominają. Do zasad tych należy rozpoczynanie terapii od najbardziej skutecznych leków i wybór leku w zależności od oczekiwań chorego (strategia najlepszej skuteczności lub pełnego bezpieczeństwa), rodzaju migreny (np. migrena menstruacyjna) oraz od współistniejących chorób i zaburzeń (depresja, lęk, nadciśnienie tętnicze lub niskie wartości ciśnienia tętniczego) bądź dodatkowych okoliczności, takich jak możliwość zajścia w ciążę lub dotychczasowe doświadczenia z lekami. Wszystkie te czynniki powodują, że decyzja o rozpoczęciu terapii profilaktycznej migreny powinna być poprzedzona wnikliwym wywiadem, a w niektórych przypadkach nawet oceną specjalistyczną (np. kardiologiczną), co z reguły wymaga odpowiedniej ilości czasu poświęconego pacjentowi z migreną.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post