Farmakoterapia chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi

Choroby obwodowego układu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego, Depresje i nerwice.
admin. med.

Farmakoterapia chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi

Post autor: admin. med. »

Omówienie uaktualnionych wytycznych NICE dotyczących farmakoterapii dorosłych chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi
Omówienie uaktualnionych wytycznych National Institute for Health and Care (NICE) dotyczących farmakoterapii dorosłych chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi
Omówienie artykułu: NICE clinical guideline 185. Bipolar disorder: the assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care
Issued: September

Opracował dr n. med. Rafał Jaeschke

Jak cytować: Omówienie uaktualnionych wytycznych National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dotyczących farmakoterapii dorosłych chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi. Med. Prakt. Psychiatria, 2015; 6: 28–33

Skróty: ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, BD – zaburzenia afektywne dwubiegunowe, LPD – leki przeciwdepresyjne, LPP – leki przeciwpsychotyczne, LNT – leki normotymiczne, MDD – duża depresja, NICE – National Institute for Health and Care Excellence
Wprowadzenie

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe (bipolar disorder – BD) stanowią niejednorodną grupę zaburzeń psychicznych, których wspólną cechą jest występowanie epizodów depresyjnych oraz maniakalnych lub hipomaniakalnych.1 Autorzy klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-5) wyróżnili siedem podtypów BD:
1) BD typu I,
2) BD typu II,
3) zaburzenie cyklotymiczne,
4) BD lub pokrewne zaburzenia związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych bądź leków,
5) BD lub pokrewne zaburzenia rozwijające się w przebiegu choroby ogólnomedycznej,
6) inne określone postaci BD lub pokrewnych zaburzeń,
7) bliżej nieokreślone postaci BD lub pokrewnych zaburzeń.2
Wyniki badania World Mental Health Survey Initiative sugerują, że ryzyko wystąpienia BD typu I w ciągu całego życia wynosi 0,6%; BD typu II – 0,4%, a subklinicznych postaci BD – 1,4%.3,4
Pierwszy epizod BD najczęściej ujawnia się u osób w wieku 18, 27 lub 43 lat (zaś u >50% chorych na BD zaburzenia te rozwijają się dopiero w wieku średnim lub starszym).5
W patogenezie BD zwraca się uwagę na rolę zarówno czynników biologicznych, jak i środowiskowych. Wśród czynników należących do tej pierwszej grupy wymienia się polimorfizmy genów CACNA1C, CACNB2, ODZ4 oraz NCAN.6,7 Wydaje się, że polimorfizmy pojedynczych nukleotydów genów odpowiadających za syntezę podjednostek CACNA1C i CACNB2 napięciowozależnych kanałów wapniowych typu L mogą przyczyniać się do występowania nie tylko BD, ale i schizofrenii, dużej depresji (major depressive disorder – MDD), zaburzeń ze spektrum autyzmu oraz zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder – ADHD).7 Istotnymi środowiskowymi czynnikami ryzyka BD są: stresujące wydarzenia życiowe, doświadczenie urazu wczesnodziecięcego (childhood trauma), nadużywanie kanabinoidów (u młodszych pacjentów) oraz współwystępowanie zaburzeń neurologicznych (u starszych chorych).5
W diagnostyce różnicowej u osób z podejrzeniem BD należy uwzględnić:
– zaburzenia ze spektrum schizofrenii,
– zaburzenia osobowości,
– zaburzenia związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych,
– ADHD,
– niektóre choroby somatyczne (np. nadczynność lub niedoczynność tarczycy).8
Osoby cierpiące na BD doświadczają istotnego upośledzenia funkcjonalnego, wynikającego głównie z resztkowych objawów depresyjnych lub maniakalnych.9,10 Wydaje się, że spośród wszystkich grup pacjentów z zaburzeniami psychicznymi chorzy z BD obarczeni są największym ryzykiem samobójstwa.11 Wyniki niedawno opublikowanego przeglądu systematycznego prowadzą do wniosku, że ryzyko śmierci samobójczej wśród pacjentów z omawianymi zaburzeniami jest 22–krotnie większe niż w populacji ogólnej.12
W niniejszym opracowaniu podsumowano najważniejsze wskazówki dotyczące farmakoterapii dorosłych pacjentów z BD, przedstawione w niedawno uaktualnionych wytycznych National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Populacje kliniczne

Przedstawione wskazówki postępowania klinicznego można stosować w terapii chorych:
1) z rozpoznaniem BD typu I,
2) z rozpoznaniem BD typu II,
3) doświadczających epizodów mieszanych,
4) cierpiących na BD o przebiegu z szybką zmianą faz (rapid cycling).
Uwaga! Zalecenia dotyczące reguł leczenia osób z BD z szybką zmianą faz nie różnią się od zasad postępowania dotyczących innych postaci BD.
Zestawienie badań kontrolnych zalecanych u chorych z BD korzystających z leczenia farmakologicznego przedstawiono w tabeli.
Szczegółowe zalecenia
Mania lub hipomania
Leczenie ostrej fazy

1) Farmakoterapia pierwszego wyboru u chorych, u których rozwinął się zespół hipomaniakalny lub maniakalny (a którzy wcześniej nie przyjmowali leków normotymicznych [LNT]) polega na zastosowaniu jednego z następujących leków przeciwpsychotycznych (LPP):
– haloperidolu,
– olanzapiny,
– kwetiapiny,
– risperidonu.
2) Jeśli stan kliniczny chorego nie poprawia się mimo przyjmowania jednego z tych leków (w największej dobrze tolerowanej dawce), należy podjąć próbę monoterapii z użyciem innego LPP wymienionego na tej liście (leczenie II wyboru). Analogiczną decyzję trzeba podjąć w przypadkach wystąpienia poważnych działań niepożądanych (np. istotnego zwiększenia masy ciała u pacjentów przyjmujących olanzapinę13).
3) Osoby, u których objawy manii lub hipomanii ujawniły się wskutek przyjmowania leków przeciwdepresyjnych (LPD) w monoterapii lub w ramach leczenia skojarzonego (LPD + LNT), powinny zaprzestać stosowania LPD.
4) W przypadku nieskuteczności LPP w monoterapii należy rozważyć możliwość wdrożenia leczenia skojarzonego z użyciem:
– LPP i litu (terapia III wyboru),
– LPP i walproinianu (terapia IV wyboru).
Uwaga! Terapia skojarzona z użyciem LPP i walproinianu może być efektywnym rozwiązaniem u chorych, u których stosowanie LPP i litu nie przyniosło zadowalających skutków lub którzy nie chcą wykonywać regularnych pomiarów stężenia litu w surowicy.
5) Stosowanie lamotryginy u chorych z epizodem maniakalnym lub hipomaniakalnym jest przeciwwskazane.
Ocena efektów leczenia i dalsze postępowanie

Po czterech tygodniach od ustąpienia objawów manii lub hipomanii należy rozważyć zasadność dalszego leczenia przeciwmaniakalnego oraz możliwość rozpoczęcia farmakoterapii długoterminowej.
Jeśli chory uzna, że rozwiązaniem lepszym dla niego będzie kontynuowanie dotychczasowej terapii, wówczas kolejną ocenę efektów leczenia należy przeprowadzić po 3–6 miesiącach.
Depresja dwubiegunowa
Leczenie ostrej fazy

Strategia postępowania u chorych na depresję dwubiegunową zależy od stopnia nasilenia objawów psychopatologicznych. Poniższe zalecenia dotyczą terapii chorych z umiarkowaną lub ciężką depresją:
1) Leczenie pierwszego wyboru. U osób, u których epizod depresji dwubiegunowej rozwinął się po raz pierwszy (i które dotychczas nie korzystały z leczenia ukierunkowanego na BD), należy rozważyć zastosowanie:
– kwetiapiny w monoterapii,
– olanzapiny w skojarzeniu z fluoksetyną.
– Alternatywa: W zależności od preferencji chorego, w ramach leczenia pierwszego wyboru można zalecić przyjmowanie olanzapiny lub lamotryginy w monoterapii.
2) Leczenie drugiego wyboru. Jeśli metody terapii pierwszego wyboru okażą się nieskuteczne, wówczas należy rozważyć stosowanie lamotryginy w monoterapii.
Depresja dwubiegunowa u chorych przyjmujących lit

W przypadkach rozwinięcia się umiarkowanego lub ciężkiego epizodu depresyjnego u pacjenta stosującego węglan litu należy:
1) oznaczyć stężenie litu w surowicy oraz (w razie potrzeby) zwiększyć dawkę tego leku (postępowanie I wyboru);
2) jeśli stężenie tego jonu zbliżone jest do wartości maksymalnej, wówczas trzeba rozważyć zastosowanie leczenia skojarzonego z użyciem (postępowanie II wyboru):
– litu, olanzapiny i fluoksetyny,
– litu i kwetiapiny.
– Alternatywa: W zależności od preferencji chorego, można zaproponować leczenie skojarzone z użyciem litu oraz olanzapiny lub lamotryginy.
3) Postępowanie trzeciego wyboru polega na łącznym stosowaniu litu i lamotryginy.
Depresja dwubiegunowa u chorych przyjmujących walproinian

Zasady leczenia osób z BD, u których mimo stosowania walproinianu rozwinął się umiarkowany lub ciężki epizod depresyjny, są analogiczne do zaleceń dotyczących postępowania w przypadkach wystąpienia depresji dwubiegunowej u chorych przyjmujących węglan litu.
1) Postępowanie pierwszego wyboru: oznaczenie stężenia walproinianu we krwi i modyfikacja przyjmowanej dawki tego leku.
2) Postępowanie drugiego wyboru: zastosowanie leczenia skojarzonego z użyciem:
– walproinianu, olanzapiny i fluoksetyny,
– walproinianu i kwetiapiny.
– Alternatywa: Jeśli chory nie chce przyjmować wymienionych leków, wówczas można zastosować terapię skojarzoną z użyciem walproinianu oraz olanzapiny lub lamotryginy.
3) Postępowanie trzeciego wyboru: terapia skojarzona z użyciem walproinianu i lamotryginy.
Ocena efektów leczenia i dalsze postępowanie

Po czterech tygodniach od ustąpienia depresji należy rozważyć zasadność dalszego leczenia ostrej fazy oraz możliwość rozpoczęcia terapii długoterminowej.
Jeśli pacjent wyrazi chęć kontynuowania dotychczasowego leczenia, wówczas kolejną ocenę efektów postępowania klinicznego należy przeprowadzić po 3–6 miesiącach (podobnie jak w przypadku chorych z rozpoznaniem manii lub hipomanii; por. wcześniej).
Leczenie długoterminowe

Głównym celem długoterminowej terapii chorych należących do opisywanej grupy jest zapobieganie zaostrzeniom BD.
1) Leczenie pierwszego wyboru: lit w monoterapii.
2) Leczenie drugiego wyboru: w przypadku terapii z wyboru, należy rozważyć możliwość zastosowania leczenia skojarzonego z użyciem litu oraz walproinianu.
3) Leczenie trzeciego wyboru:
– walproinian w monoterapii,
– olanzapina w monoterapii,
– kwetiapina w monoterapii (Uwaga! Zalecenie to dotyczy wyłącznie chorych, którzy w przeszłości uzyskiwali odpowiedź terapeutyczną na kwetiapinę stosowaną w ramach terapii ostrej fazy.)
Ocena efektów leczenia i dalsze postępowanie

Przed podjęciem decyzji o zaprzestaniu leczenia farmakologicznego chory powinien otrzymać szczegółowe informacje na temat zasad rozpoznawania prodromalnych objawów nawrotu choroby. (Szczególnie korzystne może okazać się uczestnictwo w ustrukturyzowanych programach psychoedukacyjnych4,14 – przyp. aut.)
Leki przeciwpsychotyczne należy odstawiać stopniowo, przez ≥4 tygodnie (tym samym ograniczając ryzyko nawrotu).
Przez dwa lata po zakończeniu farmakoterapii należy regularnie oceniać stan psychiczny pacjenta, zwracając szczególną uwagę na występowanie subklinicznych objawów depresyjnych oraz maniakalnych.

Tabela. Badania kontrolne zalecane u chorych z BD korzystających z leczenia farmakologicznego
LPP Przed rozpoczęciem terapii należy dokonać pomiarów:
1) masy ciała lub BMI,
2) częstotliwości rytmu serca,
3) ciśnienia tętniczego krwi,
4) glikemii na czczo lub HbA1c,
5) stężenia lipidów we krwi.
Wskazania do przeprowadzenia badania EKG przed rozpoczęciem leczenia przeciwpsychotycznego:
1) dane z wywiadu wskazujące na występowanie czynników ryzyka chorób sercowo–naczyniowych,
2) dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób sercowo–naczyniowych, zaburzeń rytmu serca lub omdleń,
3) hospitalizacja psychiatryczna,
4) przyjmowanie leków wiążących się z większym ryzykiem występowania powikłań sercowo–naczyniowych.
Badania kontrolne u chorych aktualnie przyjmujących LPP:
1) ocena częstotliwości rytmu serca oraz ciśnienia tętniczego krwi: za każdym razem po zmianie dawki leku,
2) pomiary masy ciała lub BMI: co tydzień przez pierwszych 6 tygodni, a następnie co 12 tygodni,
3) pomiary glikemii, HbA1c oraz stężenia lipidów we krwi: co 12 tygodni.
Ponadto należy regularnie oceniać:
1) występowanie i stopień nasilenia działań niepożądanych (w tym zaburzeń ruchowych),
2) jakość współpracy w leczeniu (compliance/adherence).
lit Przed rozpoczęciem leczenia należy:
1) poinformować chorego, że nieregularne przyjmowanie litu lub zrezygnowanie z terapii wiąże się z większym ryzykiem nawrotu BD,
2) przeprowadzić następujące badania:
– pomiar masy ciała lub BMI,
– pomiar stężenia elektrolitów we krwi (w tym wapnia),
– GFR,
– testy czynnościowe tarczycy,
– EKG (u osób z grupy ryzyka występowania chorób sercowo–naczyniowych).
Zalecenia dotyczące oznaczeń stężenia litu w surowicy:
– pierwszy pomiar należy przeprowadzić po tygodniu stosowania tego leku, a następnie co tydzień – aż do ustabilizowania się stężenia litu we krwi;
– prawidłowe stężenie litu w surowicy u osób, które wcześniej nie przyjmowały tego leku, wynosi 0,6–0,8 mmol/l;
– u chorych, którzy doświadczyli zaostrzenia BD mimo stosowania węglanu litu lub cierpiących z powodu istotnego upośledzenia czynnościowego (związanego z subklinicznymi objawami depresyjnymi lub maniakalnymi), należy dążyć do uzyskania większego stężenia litu w surowicy (0,8–1,0 mmol/l), utrzymującego się przez ≥6 miesięcy;
– w ciągu pierwszego roku stosowania litu należy dokonywać pomiarów stężenia tego jonu w odstępach trzymiesięcznych;
– u chorych przyjmujących lit przez ≥1 rok należy kontrolować stężenie tego pierwiastka co 6 miesięcy. Częstsze pomiary trzeba przeprowadzać u:
– osób starszych,
– chorych przyjmujących leki mogące wchodzić z interakcje z litem,
– pacjentów z zaburzeniami czynności tarczycy,
– chorych z niewydolnością nerek,
– osób z hiperkalcemią,
– chorych, którzy nie uzyskali optymalnej odpowiedzi terapeutycznej na lit lub inne LNT,
– osób, u których stwierdzano duże stężenia litu w surowicy (≥0,8 mmol/l).
Co 6 miesięcy należy przeprowadzać ocenę:
1) masy ciała lub BMI,
2) stężenia mocznika i elektrolitów (w tym wapnia) w surowicy,
3) GFR,
4) czynności tarczycy i nerek.
W przypadku podjęcia decyzji o zaprzestaniu stosowania litu, proces odstawiania tego leku powinien trwać przez ok. 3 miesiące (jednak nie krócej niż 4 tygodnie).
walproinian Przed rozpoczęciem leczenia należy:
1) dokonać pomiaru masy ciała lub BMI,
2) przeprowadzić ocenę morfologii krwi z rozmazem,
3) dokonać oceny czynności nerek.
Uwagi:
1) Z uwagi na działanie teratogenne walproinianu, nie powinno się zalecać tego leku kobietom w wieku rozrodczym.
2) W przypadkach wystąpienia zaburzeń czynności wątroby lub dyskrazji krwi należy niezwłocznie odstawić walproinian!
3) Nie zaleca się rutynowego oznaczania stężenia walproinianu we krwi.
4) W przypadku podjęcia decyzji o zaprzestaniu stosowania walproinianu, lek ten należy odstawiać stopniowo (a proces ten powinien trwać ≥4 tygodnie).
lamotrygina Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić następujące badania:
1) morfologia krwi z rozmazem,
2) oznaczenie stężenia elektrolitów we krwi,
3) testy czynnościowe wątroby.
Uwagi:
1) U osób korzystających z terapii skojarzonej z użyciem lamotryginy i walproinianu należy pamiętać o ryzyku występowania interakcji farmakokinetycznych.
2) W przypadku wystąpienia wysypki w okresie zwiększania dawki lamotryginy chory powinien niezwłocznie zasięgnąć porady lekarskiej (ze względu na ryzyko rozwinięcia się zespołu Stevensa i Johnsona lub zespołu toksycznej nekrolizy naskórka15 – przyp. aut.).
3) Nie zaleca się rutynowego oznaczania stężenia lamotryginy we krwi.
4) W przypadku podjęcia decyzji o zaprzestaniu stosowania lamotryginy, lek ten należy odstawiać stopniowo (a proces ten powinien trwać ≥4 tygodnie).
BD – zaburzenia afektywne dwubiegunowe, BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała, EKG – badanie elektrokardiograficzne, GFR (glomerular filtration rate) – wskaźnik przesączania kłębuszkowego, LNT – leki normotymiczne, LPP – leki przeciwpsychotyczne
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post