ForumMedyczne.edu.pl

Co nowego w leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa?
lek. Zofia Guła, dr hab. med. Mariusz Korkosz
Zakład Reumatologii i Balneologii, UJ CM w Krakowie

Opublikowane w ubiegłym roku wytyczne ACR są kolejną próbą (po zaktualizowanych w 2010 r. wytycznych ASAS/EULAR) podsumowania wiedzy dotyczącej leczenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). Wyszczególniono osobne zalecenia dla aktywnej i stabilnej postaci ZZSK oraz po raz pierwszy wyodrębniono zalecenia dla nieradiograficznej postaci spondyloartropatii osiowej.

Określenie stopnia aktywności chorób reumatycznych opiera się zastosowaniu specyficznych skal - w przypadku ZZSK w codziennej praktyce klinicznej są to skale BASDAI i ASDAS. Jako niską aktywność ZZSK przyjmujemy wartość BASDAI poniżej 4 oraz ASDAS poniżej 1,3. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że obydwie skale mogą być niemiarodajne w ocenie faktycznej aktywności zapalnej - skala BASDAI opiera się wyłącznie na ocenie nasilenia choroby przez pacjenta, skala ASDAS jest bardziej obiektywna, biorąc dodatkowo pod uwagę stężenie CRP lub OB (preferowane jest CRP). Najbardziej obiektywne w ocenie aktywnego zapalenia jest wykazanie obrzęku szpiku kości podchrzęstnej stawów krzyżowo-biodrowych w rezonansie magnetycznym, jednak z oczywistych względów MR nie może na razie służyć do monitorowania leczenia.

U pacjentów z aktywną postacią choroby, wytyczne ACR, tak jak dotychczas, zalecają stosowanie NLPZ, wybór konkretnego preparatu pozostawiając lekarzowi i pacjentowi (po uwzględnieniu indywidualnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i żołądkowo-jelitowych). Nadal uważa się, że u pacjentów „aktywnych” NLPZ należy stosować w sposób ciągły w maksymalnych tolerowanych dawkach (działających przeciwzapalnie), aczkolwiek z uwagi na działania niepożądane należy proponować pacjentowi tzw. wakacje bez NLPZ. Pojawiły się nowe dane sugerujące, że nie ma różnic w hamowaniu progresji radiologicznej ZZSK u pacjentów zażywających NLPZ w sposób ciągły lub na żądanie, wymagają one jednak potwierdzenia w dobrze zaplanowanych badaniach klinicznych. Z kolei u pacjentów z aktywnym stanem zapalnym NLPZ zmniejszają prawdopodobnie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelność.
W chwili obecnej wydaje się, że z ciągłego stosowania NLPZ należy zrezygnować u pacjentów ze stabilną postacią choroby, definiowaną jako:
1) wskaźnik BASDAI <4 i prawidłowe stężenie CRP, lub
2) wskaźnik ASDAS <1,3.

W leczeniu osiowej postaci spondyloartropatii nie zaleca się wolno działających leków przeciwreumatycznych (slow-acting antirheumatic drugs – SAARD), takich jak sulfasalazyna, metotreksat czy leflunomid. Ich stosowanie jest uzasadnione przy współistnieniu zapalenia stawów obwodowych. Nie wykazano skuteczności SAARD w innych objawach obwodowych (zapalenie przyczepów ścięgnistych, zapalenie palców) – po nieskuteczności NLPZ i miejscowych infiltracjach GKS należy zastosować wówczas TNFi. Według nowych wytycznych ACR zastosowanie SAARD można rozważyć jedynie w przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do TNFi. Co ciekawe, w przeciwieństwie do RZS nie udowodniono wpływu metotreksatu na zmniejszenie ryzyka wtórnej nieskuteczności leczenia biologicznego związanego z produkcją przeciwciał przeciwlekowych (dlatego w tym wskazaniu stosujemy TNFi w monoterapii).

Eksperci ACR silnie zalecają stosowanie inhibitorów czynnika martwicy nowotworów (TNFi) u dorosłych chorych na aktywne ZZSK, nieodpowiadających na NLPZ, przy czym żaden z TNFi nie został uznany za preferowany. Jedynie u chorych z towarzyszącym nieswoistym zapaleniem jelit lub nawracającym zapaleniem tęczówki powinno się stosować przeciwciała monoklonalne, a nie etanercept. Czas leczenia NLPZ przed kwalifikacją do leczenia TNFi według wytycznych wynosi 4 tygodnie (np. pierwszy NLPZ przez 3 tygodnie, a drugi przez 1 tydzień).

W zaleceniach ACR nie uwzględniono jeszcze nowych leków biologicznych, które zyskują coraz lepsze dane wskazujące na ich skuteczność w spondyloartropatiach zapalnych - wymienić tu należy przeciwciało anty-Il-17 (secukinumab) oraz przeciwciało anty-Il-12/23 (ustekinumab).

Nowością w wytycznych ACR jest wyszczególnienie osobnych zaleceń dla nieradiograficznej osiowej spondyloartropatii. Pacjenci z tą postacią choroby spełniają kryteria rozpoznania spondyloartropatii osiowej wg kryteriów ASAS 2009, nie spełniają natomiast zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich (czyli nie mają jeszcze zaawansowanych zmian strukturalnych w RTG stawów krzyżowo-biodrowych). Na podstawie wyników dobrze zaprojektowanych badań klinicznych stwierdzono, że również w tej grupie po nieskuteczności NLPZ należy zastosować TNFi. Dotychczas leczenie TNFi w nieradiograficznej osiowej SpA nie zostało zatwierdzone w USA, natomiast jest możliwe w Europie - konieczne jest jednak wykazanie obecności obiektywnych cech aktywności choroby: podwyższonego CRP i/lub aktywnych zmian zapalnych, tj. obrzęku szpiku kostnego w MR. Są to równocześnie predyktory dobrej odpowiedzi na leczenie TNFi.
źródło:mp.pl