Zespół suchego oka - problem ludzi aktywnych. Jak sobie z ni

Choroby, schorzenia i leczenie oczu.
admin. med.

Zespół suchego oka - problem ludzi aktywnych. Jak sobie z ni

Post autor: admin. med. »

Zespół suchego oka - problem ludzi aktywnych. Jak sobie z nim radzić?
33-letnia chora z przewlekłym zapaleniem spojówek, ciągłym zaczerwienieniem oczu i pogorszeniem widzenia


Dr n. med. Joanna Jakubaszko-Jabłońska
Katedra Medycyny Ratunkowej AM we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Juliusz Jakubaszko

Zespół suchego oka (ZSO) to problem coraz bardziej powszechny. Szczególnie dokucza on osobom aktywnym zawodowo, dużo pracującym przy komputerze i przebywającym w klimatyzowanych pomieszczeniach.

Wbrew pozorom nie zawsze jest on prawidłowo diagnozowany. Zdarza się, że ZSO jest mylony z zapaleniem spojówek o różnej etiologii lub współistnieje z innymi problemami. Ilustruje to poniższy przypadek.

Opis przypadku
Do gabinetu okulistycznego zgłosiła się 33-letnia kobieta, skarżąc się na przewlekłe zapalenie spojówek. Jej główne dolegliwości to: ciągłe zaczerwienienie oczu, nasilające się pod koniec dnia pracy oraz podczas dłuższej jazdy samochodem; dodatkowo po kilku godzinach pracy przy biurku i przy zmęczeniu pojawiało się pogorszenie widzenia i trudności z czytaniem drobnego druku.

Pacjentka prowadzi kancelarię prawną, spędza więc wiele godzin dziennie w klimatyzowanym pomieszczeniu, pracując przy komputerze. Dużo też jeździ klimatyzowanym samochodem.

Chora ponadto skarżyła się na stale utrzymujący się dyskomfort i uczucie zmęczenia oczu, uczucie kłucia i piasku pod powiekami. Zapytana o obecność wydzieliny w worku spojówkowym podała, że zwykle rano po przebudzeniu obserwuje niewielką ilość białawej wydzieliny w kącikach oczu. Ostatnio, na wiosnę, dolegliwości się nieco nasiliły i zaczęło jej dokuczać łzawienie występujące okresowo, szczególnie po wyjściu na słońce, wiatr oraz gdy w samochodzie zostaje włączona klimatyzacja z dużym nawiewem.

Z wywiadu wynikało, że dolegliwości te występują u pacjentki od wielu miesięcy. Chora najpierw próbowała złagodzić je na własną rękę i za poradą farmaceuty w aptece stosowała zmniejszające przekrwienie oczu krople zawierające chlorowodorek tetryzoliny. Po zakropieniu tych kropli następowała krótka poprawa, ustępowało zadrażnienie spojówek, jednak nie udało się osiągnąć trwałego efektu. Za poradą lekarza rodzinnego stosowała też sulfacetamid, jednak lek ten również nie przyniósł istotnej poprawy.

W końcu pacjentka zgłosiła się do okulisty, który rozpoznał u niej bakteryjne zapalenie spojówek i zalecił stosowanie gentamycyny w kroplach. Chora stosowała ją przez tydzień, lecz dolegliwości nie ustąpiły. Lekarz zmienił więc antybiotyk na ofloksacynę i zalecił stosowanie jej przez następny tydzień. Przy kolejnej wizycie ponownie nie stwierdzono istotnej poprawy i chora nadal odczuwała dolegliwości.

Ponieważ w tym czasie nasiliło się okresowe łzawienie w odpowiedzi na bodźce fizyczne (słońce, wiatr), u pacjentki rozpoznano alergiczne sezonowe zapalenie spojówek. Otrzymała olopatadynę w kroplach, która przyniosła tylko nieznaczną poprawę.

Pacjentka nadal poszukiwała bardziej skutecznej pomocy i zgłosiła się do innego okulisty. Kolejny lekarz bardzo dokładnie zebrał wywiad i wykonał szczegółowe badania. Ustalił, że pacjentka ogólnie jest zdrowa, nie ma żadnych ogólnych dolegliwości i nigdy nie chorowała na choroby alergiczne. Nie zażywa też żadnych leków ogólnych, jedynie stosuje antykoncepcję hormonalną. Po wykonaniu refrakcji okulista stwierdził niewielką nadwzroczność: OP +0,75 Dsph, OL +1,0 Dsph. Przy badaniu w lampie szczelinowej stwierdzono: lekkie zadrażnienie powierzchowne spojówek obu oczu, niewielką ilość pienistej wydzieliny na brzegach powiek, fałdy spojówek i niewielką ilość białawej wydzieliny w kącikach wewnętrznych. Brzegi powiek bez zmian patologicznych. Rogówki przezierne, gładkie. Po wybarwieniu fluoresceiną stwierdzono pojedyncze punktowate ubytki nabłonka rogówek w zakresie szpary powiekowej i u dołu. Czas przerwania filmu łzowego wynosił: OP 3–4 s, OL 4–5 s. Dalsze odcinki OP i OL oraz dno oczu przedstawiały się prawidłowo. Okulista wykonał również test Schirmera, który wyniósł powyżej 15 mm w obu oczach.

Na podstawie wykonanych badań lekarz rozpoznał zespół suchego oka.

Pacjentka otrzymała następujące zalecenia: odstawienie wszystkich dotychczas stosowanych kropli, szkła korekcyjne do czytania i pracy przy komputerze, sztuczne łzy bez konserwantów 2–3 razy dziennie do obu oczu oraz sztuczne łzy w żelu na noc.

Kontrola po miesiącu wykazała zdecydowaną poprawę i niemal całkowite ustąpienie dolegliwości.

Omówienie
Dolegliwości opisywane u pacjentki wynikały z kilku nakładających się problemów.


Zespół suchego oka

Typowe objawy ZSO to stałe uczucie dyskomfortu i podrażnienie oczu, uczucie „piasku pod powiekami”, paradoksalne wzmożone łzawienie po ekspozycji na wiatr i słońce. Dolegliwości nasilają się przy długotrwałym wpatrywaniu się w monitor (komputera lub TV), co jest spowodowane odruchowym zmniejszeniem częstości mrugania, oraz przy zbyt suchym powietrzu (klimatyzacja, ogrzewanie). Oba te czynniki wzmagają parowanie komponenty wodnej filmu łzowego i w efekcie przyspieszają wysychanie powierzchni oka.

Ponadto objawy ZSO nasilają się przy zaburzeniach równowagi hormonalnej (np. przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej lub w okresie menopauzy).


Nadwzroczność

Badanie refrakcji u pacjentki wykazało niewielką nadwzroczność obu oczu. Do tej pory chora nie nosiła okularów. Długotrwały wysiłek oczu przy patrzeniu z bliska (praca przy komputerze, czytanie), bez właściwej korekcji powodował stałe napięcie akomodacji. Po kilku godzinach takiego wysiłku narasta zmęczenie oczu i napięcie akomodacji słabnie, co powoduje spadek ostrości widzenia z bliska. Towarzyszy temu uczucie dyskomfortu i zadrażnienia oczu.

Dobranie właściwej korekcji do pracy z bliska niweluje wysiłek akomodacyjny i zapewnia oczom właściwy komfort.


Toksyczne działanie nadmiaru leków i zawartych w nich konserwantów

Zanim postawiono właściwe rozpoznanie i podjęto skuteczne leczenie, pacjentka stosowała wiele innych leków. Powszechnie reklamowane i ogólnie dostępne preparaty zawierające chlorowodorek tetryzoliny mają łagodzić podrażnienia oczu i usuwać uczucie dyskomfortu. Działanie to jest skuteczne jedynie przy przejściowych dolegliwościach tego typu. Jeśli jednak dolegliwości te są spowodowane ZSO i nieskorygowaną nadwzrocznością, to krople zmniejszające przekrwienie oczu nie są leczeniem celowanym. Ich działanie polega jedynie na zwężaniu naczyń spojówki, co powoduje okresowe „wybielenie oka”, ale nie leczy przyczyny.

Niewłaściwe było też stosowanie u pacjentki kropli z antybiotykami. Błędne rozpoznanie bakteryjnego zapalenia spojówek postawiono prawdopodobnie ze względu na zaczerwienienie oczu i obecność wydzieliny w kącikach wewnętrznych. Przy dokładnym badaniu można jednak rozróżnić charakter tej wydzieliny. W ZSO jest ona pienista i czasem biaława, zawiera złuszczone nabłonki. Występuje głównie na brzegach powiek. Z kolei w zapaleniu bakteryjnym wydzielina jest śluzowo-ropna i występuje w większej ilości, główne w załamkach spojówek.

Kolejnym niewłaściwym krokiem było leczenie u pacjentki „alergii”. Postawienie takiego rozpoznania wynikło z rozwoju zdarzeń – nasilenie się dolegliwości i łzawienie oczu przypadło na okres wiosenny i było interpretowane jako reakcja na pylenie roślin. Jedynie na tej podstawie kobieta otrzymała krople przeciwalergiczne, mimo iż w badaniach nie potwierdzono typowych cech alergii (brodawki spojówkowe, świąd, wywiad ogólny).

Podsumowując, stosowanie u pacjentki omówionych leków było niewłaściwe ze względu na błędne rozpoznania, a ponadto zastosowane krople zawierały konserwanty, które miały działanie toksyczne na nabłonek rogówki. W konsekwencji rozwinął się mechanizm „błędnego koła”: nasilały się dolegliwości i dyskomfort, co skłaniało chorą do stosowania kolejnych leków.

W takim przypadku podstawą jest odstawienie wszystkich leków i szczegółowa diagnostyka.

Komentarz
Zespół suchego oka to stan, w którym występuje niedobór łez lub zaburzenie ich składu.

Bardzo często zdarza się, że mamy do czynienia z ZSO, mimo że sam gruczoł łzowy wydziela prawidłową ilość wodnego składnika łez. ZSO wynika wówczas z zaburzenia ilości pozostałych składników filmu łzowego.

Film łzowy pokrywający powierzchnię oka składa się z trzech warstw Na powierzchni jest komponenta lipidowa utrzymująca właściwe napięcie powierzchniowe oraz ograniczająca parowanie. Następna warstwa to frakcja wodna, objętościowo największa, spełniająca funkcję transportu tlenu, nawilżania i oczyszczania powierzchni oka. Trzecią warstwę, przylegającą bezpośrednio do rogówki, stanowi komponenta mucynowa, która zapewnia odpowiednie przyleganie filmu łzowego do powierzchni rogówki.
Przy prawidłowym mechanizmie wydzielania i składzie, film łzowy pokrywa stale powierzchnię rogówki, a jego warstwa jest odświeżana przy każdym mrugnięciu. Mechanizm ten pozwala skutecznie chronić powierzchnię oka przed bodźcami zewnętrznymi i oczyszczać ją.

W przypadku zaburzenia składu filmu łzowego mechanizm ten przestaje działać. Przy niedoborze komponenty śluzowej, film łzowy nie pokrywa powierzchni rogówki jednolitą warstwą, ale tworzą się wyspy suchości. Zaburzenie warstwy lipidowej zwiększa natomiast parowanie frakcji wodnej i przyspiesza wysychanie.

W praktyce okulistycznej ocenia się to na podstawie tzw. czasu przerwania filmu łzowego (break-up time, BUT). Badanie polega na ocenie czasu po jakim tworzą się przerwy w filmie łzowym (wyspy suchości) na powierzchni rogówki pomiędzy mrugnięciami. Prawidłowy BUT wynosi powyżej 10 s.

Dodatkowo, zaburzony skład filmu łzowego powoduje zwiększenie wrażliwości rogówki na działanie czynników zewnętrznych takich jak wiatr, słońce czy mroźne powietrze, co powoduje jej podrażnienie. Jest to z kolei bodziec dla gruczołu łzowego do nagłego zwiększenia wydzielania komponenty wodnej. Tak powstaje paradoksalny efekt nagłego łzawienia po ekspozycji na wiatr i słońce w zespole suchego oka.

Jedynym sposobem poprawy takiego stanu jest uzupełnienie składu filmu łzowego o składniki poprawiające jego lepkość i przyleganie. Jedną z najlepszych substancji spełniających te funkcje jest kwas hialuronowy, którego główną zaletą jest podtrzymanie lub zwiększenie nawilżenia poprzez zdolność wiązania wody. Dodatkowo kwas hialuronowy o stężeniu powyżej 2 mg/ml ma wpływ na szybkość gojenia nabłonka rogówki (1).

Stężenie kwasu hialuronowego w preparacie wpływa również na czas utrzymywania się kropli na powierzchni oka – preparaty o stężeniu ok. 2,5 mg/ml pozostają blisko dwukrotnie dłużej w obszarze przedrogówkowym w porównaniu z produktami o stężeniu 1,25 mg/ml. W praktyce przekłada się to na zmniejszenie częstości aplikacji kropli (2).

Podobne funkcje nawilżające i ochronne spełniają też m.in. kwas poliakrylowy, karbomer, hydroksypropyloguar, hypromeloza czy poliwidon. Substancje te są również dostępne w szerokiej ofercie producentów sztucznych łez.

Bardzo ważne jest, by sztuczne łzy nie zawierały konserwantów, gdyż mają one działanie toksyczne na nabłonek rogówki. W efekcie preparat taki może zamiast przynosić ulgę powodować podrażnienie oczu.

Podsumowanie
ZSO jest problemem powszechnym, lecz ciągle niewystarczająco dokładnie diagnozowanym i niewłaściwie leczonym. W Polsce rocznie sprzedaje się ok. 4,7 mln opakowań sztucznych łez, z czego blisko 2/3 stanowią preparaty syntetyczne często zawierające konserwanty (3).

Rozwój nowoczesnych technologii w przemyśle farmaceutycznym daje nam obecnie coraz większy wybór preparatów bez konserwantów, które dodatkowo mają długie terminy przydatności do użycia (nawet 3 miesiące po otwarciu opakowania). Dzięki ciągłej pracy nad ich udoskonalaniem otrzymujemy sztuczne łzy o coraz lepszych właściwościach.

Warto więc zwracać uwagę na skład preparatów i wybierać sztuczne łzy o wyższym stężeniu substancji czynnej, bez konserwantów i o długim terminie przydatności.
źródło: esculap.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post