Leczenie przeciwzakrzepowe a zabiegi stomatologiczne

Choroby, leczenie zębów, przyzębia, języka, błony śluzowej, tkanek jamy ustnej, stawu skroniowo-żuchwowego.
admin. med.

Leczenie przeciwzakrzepowe a zabiegi stomatologiczne

Post autor: admin. med. »

prof. dr hab. med. Anetta Undas, Instytut Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Data utworzenia: 05.07.2012
Ostatnia modyfikacja: 05.07.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Stomatologia 2012/01

Skróty: ACCP - American College of Chest Physicians, ASA - kwas acetylosalicylowy, HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa, INR - międzynarodowy współczynnik znormalizowany

Wiele zabiegów stomatologicznych wiąże się z przerwaniem ciągłości tkanek i z krwawieniem o różnym nasileniu. Szacuje się, że około 5% dorosłych osób poddawanych zabiegom stomatologicznym przyjmuje przewlekle co najmniej jeden z leków przeciwzakrzepowych, do których należą (tab. 1):
1) leki przeciwpłytkowe - kwas acetylosalicylowy (ASA), klopidogrel, prasugrel
2) leki przeciwkrzepliwe
a) antagoniści witaminy K - w Polsce dostępne są acenokumarol i warfaryna
b) heparyny i heparynoidy - heparyna niefrakcjonowana (stosowana głównie w warunkach szpitalnych), heparyny drobnocząsteczkowe, fondaparynuks
c) bezpośredni inhibitor trombiny - dabigatran
d) rywaroksaban - inhibitor aktywnego czynnika X.


Leki przeciwpłytkowe stosuje się najczęściej w ramach prewencji (wtórnej lub pierwotnej) powikłań miażdżycy tętnic (wieńcowych lub obwodowych), a leki przeciwkrzepliwe - w prewencji (i leczeniu) powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków, sztuczną zastawką w sercu lub żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (czyli zakrzepicą żył głębokich lub zatorowością płucną).

Tabela 1. Leki przeciwzakrzepowe i czasy przerywania terapii przed zabiegiem inwazyjnym

Nazwa leku (preparaty) Zalecany czas od ostatniego podania do zabiegu
leki przeciwkrzepliwe
acenokumarola (Acenocumarol WZF, Sintrom) 2-3 dni
warfarynaa (Warfin) 5 dni
heparyna drobnocząsteczkowa (dalteparyna [Fragmin], enoksaparyna [Clexane], nadroparyna [Fraxiparine, Fraxodi]) 12 h (przy podawaniu 2 × dz.) lub 24 h (przy podaniu 1 × dz.)
heparyna niefrakcjonowana (Coaparin, Heparinum WZF) 4 h
fondaparynuks (Arixtra) 24 h
dabigatranb (Pradaxa) 24 h
rywaroksabanb (Xarelto) 24 h
leki przeciwpłytkowe
kwas acetylosalicylowy (wiele preparatów) 7 dni
klopidogrel (wiele preparatów) 5 dni
prasugrel (Effient) 5 dni
a Jeśli wyjściowo INR >4, zwłaszcza przy upośledzonej czynności wątroby (np. w zastoinowej niewydolności serca), czas ten może być dłuższy.
b W przypadku upośledzonej czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) czas ten może się wydłużyć o 24 h, wyjątkowo (dotyczy zwłaszcza dabigatranu) nawet do 4 dni.

Zabiegi inwazyjne w czasie stosowania leków przeciwpłytkowych

Ryzyko przedłużonego krwawienia po zabiegu stomatologicznym, które będzie powodem kolejnej wizyty w gabinecie, jest najmniejsze u osób przyjmujących ASA. W przypadku usuwania pojedynczego zęba przyjmowanie przez kilka dni ASA w dawce 325 mg dziennie nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia po zabiegu,1 a zazwyczaj przewlekle stosuje się ASA w mniejszych dawkach (np. 100 mg/d).
Zaleca się więc wykonywanie zabiegów bez zmiany dawkowania leków przeciwpłytkowych.2 Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych innych niż ASA, przyjmowanych również ze względu na ich działanie przeciwbólowe (np. dostępnego bez recepty ibuprofenu), wywiera takie samo działanie na hemostazę (hamowanie czynności płytek krwi poprzez blokowanie cyklooksygenazy płytkowej) jak ASA.

Odstawianie leków przeciwpłytkowych

Jeśli inwazyjny zabieg stomatologiczny jest niewielki, odradza się odstawianie leku przeciwpłytkowego. Zabieg związany z dużym ryzykiem krwawienia (np. operacje w znieczuleniu ogólnym z zakresu chirurgii twarzowo-szczękowej) wymaga natomiast odstawienia wszystkich leków przeciwzakrzepowych. W przypadku leków przeciwpłytkowych nie ma wystandaryzowanej i zalecanej metody oceny, czy czynność płytek wróciła do stanu prawidłowego.
Jednak u chorych w pierwszych miesiącach po wszczepieniu stentu do tętnicy, zwłaszcza stentu powlekanego sirolimusem do tętnicy wieńcowej w ostrym zespole wieńcowym, odstawienie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA + klopidogrel lub prasugrel) wiąże się z dużym ryzykiem zakrzepicy w stencie. Ryzyko zgonu z powodu zakrzepicy w stencie wieńcowym wynosi aż 40%! Należy zatem dążyć do odroczenia inwazyjnego zabiegu stomatologicznego, najlepiej tak, aby od wszczepienia stentu powlekanego lub od ostrego incydentu wieńcowego minęło 6 miesięcy. Jeśli zabiegu stomatologicznego nie można odłożyć, eksperci zalecają wykonanie go bez przerywania terapii przeciwpłytkowej, przy jednoczesnym zastosowaniu metod zmniejszających ryzyko przedłużającego się krwawienia (p. niżej). Niedawno opublikowane badanie wykazało, że chociaż przedłużone krwawienie bezpośrednio po ekstrakcji zęba obserwuje się znacznie częściej u osób otrzymujących podwójne leczenie przeciwpłytkowe, to wszystkie te powikłania można skutecznie zaopatrzyć środkami miejscowymi, a później występującego krwawienia nie stwierdzano.3 Wydaje się też, że stosowanie samego klopidogrelu, podobnie jak samego ASA, może najwyżej nieznacznie zwiększać ryzyko krwawienia po ekstrakcji zęba albo w ogóle nie wpływa na częstość tego powikłania.3

Zabiegi w czasie stosowania antagonistów witaminy K

W praktyce największe wątpliwości budzi wykonywanie inwazyjnych zabiegów stomatologicznych u osób przyjmujących acenokumarol lub warfarynę. Ocenia się, że 2% pacjentów poradni stomatologicznych w Stanach Zjednoczonych przewlekle przyjmuje warfarynę.
Z punktu widzenia stomatologa najważniejsze jest ograniczenie do minimum ryzyka krwawienia w czasie lub po zabiegu. Jakie zatem jest ryzyko krwawienia, gdy inwazyjny zabieg stomatologiczny wykonuje się u chorego ze zwiększoną wartością INR? Przedłużone krwawienie występuje u 1-5% osób, u których wykonuje się inwazyjny zabieg stomatologiczny, i odsetek ten nie różni się u osób nieleczonych antagonistą witaminy K i tych przyjmujących taki lek, jeśli wartość INR bezpośrednio przed zabiegiem nie przekracza 4 i stosuje się odpowiednie postępowanie miejscowe. Większość powikłań krwotocznych można opanować postępowaniem miejscowym (p. niżej).4 Dwa główne czynniki ryzyka wystąpienia przedłużonego krwawienia w czasie antykoagulacji, tak jak u osób bez takiego leczenia, to zabieg chirurgicznego usunięcia zęba i nasilony miejscowy stan zapalny.5
W stomatologii krwawienie uznaje się najczęściej za istotne, jeśli spełnione jest jedno z 4 kryteriów: trwa >12 godzin, jest przyczyną powrotu pacjenta do gabinetu lub zgłoszenia się na oddział ratunkowy, powoduje powstanie dużego krwiaka w tkankach miękkich jamy ustnej lub wymaga przetoczenia krwi.6 Bardzo rzadkim powikłaniem stomatologicznym (<0,1%) jest duże krwawienie w rozumieniu nazewnictwa ogólnomedycznego, tj. takie, które wymaga przetoczenia krwi lub wiąże się ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny we krwi o co najmniej 2 g/dl. Krwawienie zakończone zgonem po zabiegu stomatologicznym u osoby przyjmującej antagonistę witaminy K się nie zdarza; w bazie czasopism biomedycznych Medline w artykułach od 1966 roku nie opisano takiego przypadku. Opisuje się za to sporo incydentów udaru mózgu zakończonego zgonem (20% wszystkich udarów sercowopochodnych) lub trwałym kalectwem po odstawieniu warfaryny lub acenokumarolu po kilkunastu dniach od ekstrakcji zęba, gdy - jak się zazwyczaj obserwuje - występują wahania wartości INR w czasie powrotu do leczenia przeciwkrzepliwego po jego czasowym przerwaniu.
A więc jakie jest ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego, gdy odstawi się antykoagulację przed inwazyjnym zabiegiem stomatologicznym? Szacuje się, że udar mózgu, zawał serca lub zator obwodowy wystąpi u około 1% chorych, u których czasowo przerwano antykoagulację, a ryzyko zgonu jest u nich duże. W 2000 roku w zbiorczej analizie Wahl pokazał, że powikłanie zakrzepowo-zatorowe wystąpiło u 5 spośród 526 chorych, u których przerwano antykoagulację z powodu wizyty u stomatologa, a 4 z nich zmarło.7
Od 10 lat eksperci zgodnie wskazują, że rutynowe odstawianie antagonistów witaminy K przed każdym inwazyjnym zabiegiem stomatologicznym naraża pacjenta na niepotrzebne ryzyko poważnych powikłań zakrzepowo-zatorowych.7,8 Przerywanie terapii przeciwkrzepliwej na przykład przed ekstrakcją jednego zęba jest zatem niezgodne z aktualnymi zaleceniami. Wszystkie zalecenia dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego jednoznacznie wskazują, że większość zabiegów stomatologicznych to zabiegi o małym ryzyku krwawienia,6 zwłaszcza w porównaniu z chirurgią jamy brzusznej lub klatki piersiowej.
Zabiegi, które zdaniem ekspertów można wykonać przy terapeutycznej wartości INR, najlepiej mieszczącej się w przedziale 2,0-2,5, to:
1) proste ekstrakcje zębów - do 3 usuwanych w tym samym dniu; jeśli istnieje potrzeba usunięcia większej liczby zębów, sugeruje się wykonanie tego w czasie kilku wizyt9
2) operacje dotyczące dziąseł
3) zabiegi związane z koronami i mostami
4) implanty zębów (jeśli nie wymagają autologicznego przeszczepu kości, użycia rozległych płatów lub osteotomii10).
Warto podkreślić, że jeśli przyczyną zwiększonego INR (1,5-2,5) jest uszkodzenie wątroby, to również wykonanie zabiegu nie wiąże się z częstszym występowaniem miejscowych powikłań krwotocznych.7 Jeśli liczba płytek krwi mieści się w zakresie normy i pacjent nie przyjmuje leków przeciwpłytkowych, większość inwazyjnych zabiegów stomatologicznych można wykonać bezpiecznie. Wielu ekspertów wskazuje na korzyści płynące z oznaczania INR bezpośrednio przed zabiegiem stomatologicznym za pomocą urządzeń do domowego pomiaru INR. W Polsce koszt takiego małego, przenośnego koagulometru, przypominającego glukometr, wynosi około 2500 złotych, a pasek na jedno oznaczenie przy większym zakupie kosztuje około 15 złotych. Takie wsparcie dla gabinetów, do których często trafiają chorzy przyjmujący antagonistów witaminy K, wydaje się cenne i warte rozważenia.

Odstawianie leków przeciwkrzepliwych

Zalecenia American College of Chest Physicians (ACCP) z 2008 roku i polskie wytyczne opracowane na ich podstawie w 2009 roku6 rekomendują odstawianie antagonistów witaminy K przed zabiegiem stomatologicznym tylko wtedy, gdy ryzyko krwawienia jest duże i/lub ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest małe. Do sytuacji, w których bezpiecznie można odstawić warfarynę lub acenokumarol na okres maksymalnie 7 dni, należy migotanie przedsionków u osoby bez incydentu niedokrwienia mózgu w wywiadzie, u której występuje jeden z czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, wiek >75 lat i niewydolność serca. Małe ryzyko zakrzepowe dotyczy też chorych, u których od zakrzepicy żył głębokich lub zatoru tętnicy płucnej upłynęło co najmniej 12 miesięcy.
U chorych o dużym ryzyku zakrzepowo-zatorowym, najczęściej u tych z utrwalonym migotaniem przedsionków, zwłaszcza po incydencie niedokrwienia mózgu, i u pacjentów ze sztuczną zastawką serca w ujściu mitralnym lub w pierwszych 3 miesiącach po zatorze tętnicy płucnej - zaleca się wykonywanie zabiegów stomatologicznych, jeśli to możliwe, bez odstawiania warfaryny lub acenokumarolu, ale z zastosowaniem miejscowych metod poprawy hemostazy.6 Takie postępowanie sprawia, że ambulatoryjnie przeprowadzony zabieg stomatologiczny w czasie antykoagulacji niesie takie samo ryzyko miejscowego powikłania krwotocznego, jak u osób bez antykoagulacji, co jeszcze raz pokazało niedawno opublikowane wieloośrodkowe badanie prospektywne.12 Drobne zabiegi inwazyjne można wykonać, gdy INR oznaczony tuż przed zabiegiem nie przekracza 3-4. Jeśli INR bezpośrednio przed zabiegiem lub 1-2 dni wcześniej przekraczał 4, należy się wstrzymać z wykonywaniem inwazyjnej procedury, aż wartość tego wskaźnika zmniejszy się do wartości w przedziale 2-3.
Jeśli jednak zabieg chirurgiczny jest rozległy, zaleca się zastosowanie tzw. terapii pomostowej za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) wstrzykiwanej podskórnie lub - rzadziej - heparyny niefrakcjonowanej podawanej dożylnie. Mimo niewielkiej liczby dostępnych danych wytyczne ACCP z 2008 roku i za nimi polskie wytyczne z 2009 roku,6 oparte głównie na opinii ekspertów (zalecenia zwykle klasy 1C lub 2C) sugerują, że decyzja o odstawieniu antykoagulacji doustnej zależy od ryzyka zakrzepowo-zatorowego, czyli od charakterystyki pacjenta. W większości przypadków terapię pomostową stosuje się ambulatoryjnie. Schematy włączania takiej terapii oparte na zaleceniach ACCP 2008 przedstawia rycina. Heparynę włącza się na 3-4 dni przed zabiegiem, zwykle po 24 godzinach od ostatniej dawki warfaryny; w przypadku acenokumarolu, który ma krótki czas półtrwania, wystarczą 2-3 dni stosowania heparyny. Zalecane dawki HDCz podano w tabeli 2.

Tabela 2. Dawkowanie heparyn w leczeniu pomostowym

Heparyna Dawka lecznicza Dawka profilaktyczna
dalteparyna 100 IU/kga co 12 h s.c.
200 IU/kga co 24 h s.c. 5000 IU co 24 h s.c.
enoksaparyna 1 mg/kgb co 12 h s.c.
1,5 mg/kgb co 24 h s.c. 40 mg co 24 h s.c.
(dopuszcza się 40 mg co 12 h)
nadroparyna 85 IU/kg co 12 h s.c.
170 IU/kg co 24 h s.c. 3800 IU co 24 h s.c.
niefrakcjonowana utrzymująca APTT w przedziale terapeutycznym,
s.c. co 12 h lub i.v. 5000 IU co 12 h s.c.
a maksymalna pojedyncza dawka 18 000 IU
b maksymalna pojedyncza dawka 180 mg
przedruk z: Undas A.: Leczenie przeciwzakrzepowe. Med. Prakt. 9/2010, s. 96

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. Leczenie przeciwzakrzepowe pomostowe w okresie okołozabiegowym u chorych obciążonych ryzykiem zakrzepowo-zatorowym (na podstawie wytycznych ACCP 2008, zmodyfikowane); przedruk z: Undas A.: Leczenie przeciwzakrzepowe. Med. Prakt. 9/2010, s. 96)

Jeśli się odstawia acenokumarol lub warfarynę, należy wykonać pomiar INR na 24 godziny przed zabiegiem. Gdy INR wynosi >1,5, powinno się odczekać dodatkowy dzień lub podać, najlepiej doustnie, małą dawkę (1-2 mg) witaminy K (duża dawka [np. 10 mg lub 20 mg] podana i.v. powoduje czasową oporność na antagonistów witaminy K, co uniemożliwia sprawny powrót do pożądanej wartości INR po ponownym włączeniu acenokumarolu lub warfaryny).
Leki przeciwzakrzepowe należy włączyć ponownie po zabiegu przy zadowalającej hemostazie miejscowej (pragmatyczne podejście popularne w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie to podanie pierwszej dawki warfaryny, gdy pacjent po dużym zabiegu pije samodzielnie), zwykle po upływie 24-48 godzin (najwcześniej 12 h po zabiegu). Antagonistów witaminy K stosuje się jednocześnie z heparyną (zwykle HDCz) do czasu, gdy 2 kolejne wyniki INR wykażą właściwą antykoagulację; zazwyczaj trwa to około 5 dni. Jednak wahania INR w pierwszym miesiącu po każdej kilkudniowej przerwie w przyjmowania warfaryny lub acenokumarolu są znanym zjawiskiem, należy zatem przypomnieć pacjentowi o konieczności częstszego oznaczania INR, zwykle co tydzień przez pierwsze 2-3 tygodni.
Nie ma danych sugerujących, że warto zastosować terapię pomostową u chorych leczonych klopidogrelem lub prasugrelem. HDCz nie upośledza czynności płytek krwi i po odstawieniu leków przeciwpłytkowych nie uchroni pacjenta przed incydentem wieńcowym, zwłaszcza przed zakrzepicą w stencie.

Sposoby ograniczania krwawienia

U pacjentów, u których zabieg stomatologiczny wykonuje się w czasie stosowania leków przeciwzakrzepowych, można stosować znieczulenie miejscowe w postaci nasiękowej lub iniekcji, najlepiej z użyciem leku obkurczającego naczynia krwionośne (zwykle adrenaliny). Dostępne dane nie wskazują, aby stosowanie adrenaliny w znieczuleniu miejscowym przed zabiegiem stomatologicznym nawet w pierwszych tygodniach po zawale serca wiązało się z poważnymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi.2 Gdy wykonuje się blokadę nerwu, należy użyć strzykawki z możliwością aspiracji. Jeśli pacjent przyjmuje doustny antykoagulant, wskazane jest zastosowanie dodatkowych środków zmniejszających ryzyko krwawienia. Zaleca się przykładanie lodu przez pierwsze 30 minut po zabiegu. Potwierdzono skuteczność miejscowego stosowania leków antyfibrynolitycznych, zwłaszcza kwasu traneksamowego (Exacyl) - do płukania lub nasączenia opatrunku zakładanego w miejsce po ekstrakcji zęba; nie obserwuje się skutków niepożądanych. Popularne w Polsce stosowanie trombiny miejscowo po ekstrakcji zęba nie było oceniane w badaniach porównawczych jako środek zmniejszający krwawienie u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, ale takie postępowanie wydaje się również korzystne.

Prowadzi ono do wyrównania ryzyka krwawienia miejscowego po ekstrakcji zęba do ryzyka obserwowanego u pacjentów, u których przerwano terapię (z terapią pomostową heparyną lub bez takiej terapii).13 Inną metodą poprawy miejscowej hemostazy o słabiej zbadanej skuteczności jest stosowanie żelatynowych gąbek w miejsce po ekstrakcji. Część ekspertów zaleca zakładanie szwów wchłanialnych. Jeśli to wskazane, można użyć szwów niewchłanialnych, które się usuwa po upływie 4-7 dni. Nie ma jednak danych, które potwierdzałyby, że zakładanie szwów po ekstrakcji zęba zmniejsza ryzyko przedłużonego krwawienia w czasie stosowania antagonistów witaminy K. Zaleca się także przekazanie takim pacjentom kilku prostych wskazówek, które zwykle dotyczą także osób nieprzyjmujących leków przeciwzakrzepowych:2
1) unikać płukania ust i silnego ssania przez pierwsze 24 godziny
2) unikać gorących płynów i twardych pokarmów w pierwszych dniach po zabiegu
3) nie naruszać językiem ani żadnym przedmiotem skrzepu w miejscu po ekstrakcji
4) unikać żucia tą stroną jamy ustnej, po której wykonano zabieg
5) zastosować mocny ucisk przez 20-30 minut, wkładając zwiniętą czystą chusteczkę lub gazę w miejsce po ekstrakcji.
Eksperci podkreślają, że pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe powinni być poddawani zabiegom stomatologicznym na początku tygodnia, aby zapewnić czas w dni robocze na ewentualne postępowanie w razie powikłań miejscowych, najczęściej występujących w ciągu pierwszych 24-48 godzin.2
Podsumowując: za najlepszą metodę hemostazy po zabiegach w czasie antykoagulacji uważa się obecnie stosowanie miejscowe kwasu transeksamowego, w połączeniu z przestrzeganiem powyższych ogólnych zaleceń postępowania po zabiegu.

Podsumowanie

Dane brytyjskie opublikowane w 2009 roku pokazują, że tylko 1% stomatologów sugeruje odstawienie antykoagulantu, nie zasięgając opinii lekarza prowadzącego, a większość kieruje pacjenta do lekarza podstawowej opieki lub do kardiologa. 84% stomatologów chce zobaczyć wynik INR oznaczonego w ciągu ostatnich 24 godzin przed zabiegiem. Ogółem 2/3 stomatologów uważa wartości INR <2,5 lub <3 za zapewniające bezpieczeństwo wykonywanego zabiegu inwazyjnego. Większość jest też świadoma interakcji między antagonistami witaminy K i innymi lekami, zwłaszcza niektórymi antybiotykami i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.14 Wyniki te wskazują na całkiem niezłą orientację w aktualnych zaleceniach. Jak takie dane wyglądają w Polsce? Zapewnie znacznie mniej optymistycznie.

Na świecie, także w Polsce, postępowanie w okresie okołozabiegowym u chorych wymagających przewlekłej antykoagulacji jest zróżnicowane. Większość prac wyraźnie wskazuje, że strategia postępowania u osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe właściwie nie zależy od charakterystyki pacjenta, lecz od stomatologa i lekarza prowadzącego. Warto zatem poprawić sytuację dla bezpieczeństwa przewlekle chorych pacjentów poddających się inwazyjnym zabiegom stomatologicznym.

Podsumowując: praktyczne wskazówki dla stomatologów i lekarzy opiekujących się chorymi leczonymi przeciwzakrzepowo brzmią:
1) Zawsze należy zapytać pacjenta przed zabiegiem, jakie leki przyjmuje, i koniecznie wymienić najczęstsze nazwy handlowe leków przeciwkrzepliwych (tab. 1; z moich doświadczeń wynika, że nawet 40% pacjentów przyjmujących Sintrom, Acenokumarol lub Warfin na pytanie "Czy stosuje Pan/Pani lek przeciwzakrzepowy?" odpowie przecząco!). Dodatkowo zawsze należy zapytać, czy pacjent ma zwiększoną skłonność do krwawień (znam przypadek, gdy pacjent z hemofilią w prywatnym gabinecie poddał się ekstrakcji zęba, nie informując lekarza wcześniej o chorobie; duże krwawienie było łatwym do przewidzenia powikłaniem).
2) Jeśli ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest duże (u chorego ze sztuczną zastawką w ujściu mitralnym, z reumatyczną chorobą zastawkową serca, z migotaniem przedsionków współistniejącym z nadciśnieniem tętniczym, z niewydolnością serca lub z cukrzycą po udarze niedokrwiennym mózgu, bądź u chorego po zatorze tętnicy płucnej w pierwszych 3 miesiącach) - nie należy odstawiać leku przeciwzakrzepowego przed rozległym zabiegiem stomatologicznym obciążonym dużym ryzykiem poważnego krwawienia, bez stosowania terapii pomostowej.
3) Nie należy odstawiać antagonistów witaminy K u chorego przewlekle leczonego przeciwkrzepliwie, jeśli zabieg stomatologiczny jest niewielki, a aktualny wynik INR mieści w przedziale 2,0-3,0. Należy zastosować dodatkowe metody poprawy hemostazy miejscowej, zwłaszcza kwas traneksamowy na opatrunek i do płukania. Nie należy wykonywać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych u chorych, u których aktualny INR wynosi >=4.
4) Nie należy odstawiać z powodu zabiegu stomatologicznego ASA ani klopidogrelu lub prasugrelu u chorego wymagającego takiej terapii. Powinno się odłożyć zabieg, jeśli to możliwe, na co najmniej 3-6 miesięcy od ostrego incydentu wieńcowego lub wszczepienia stentu (do tętnicy wieńcowej, szyjnej lub obwodowej). Jeśli zabieg inwazyjny musi być wykonany w trybie pilnym, należy go przeprowadzić, stosując miejscowe metody ograniczające krwawienie.
5) Jeśli istnieje wątpliwość, jak postępować z pacjentem leczonym przeciwzakrzepowo i są obawy co do możliwych powikłań krwotocznych - należy skierować pacjenta do specjalistycznego ośrodka stomatologicznego.

Prośba stomatologa o "przygotowanie" pacjenta do zabiegu stomatologicznego powinna zatem zawierać:
1) pytanie, czy jest możliwe odstawienie leku przeciwzakrzepowego ze względu na chorobę podstawową
2) informacje o zakresie planowanego zabiegu inwazyjnego
3) w przypadku dużego zabiegu z dużym ryzykiem krwawienia, najpewniej niemożliwego do opanowania miejscowymi środkami hemostatycznymi - prośbę o zaplanowanie właściwej terapii pomostowej.

Ponad 90% chorych poddawanych zabiegom stomatologicznym nie wymaga przerywania leczenia przeciwzakrzepowego. Nakłanianie lekarza prowadzącego do modyfikowania terapii przeciwzakrzepowej (zwłaszcza stabilnej antykoagulacji) narazi pacjenta na poważne powikłania zakrzepowo-zatorowe - rzadkie, ale bardzo groźne. W świetle aktualnych danych pojedyncze ekstrakcje zębów u pacjenta z aktualnym INR w przedziale terapeutycznym lub u pacjenta przyjmującego klopidogrel powinny być rutynowo wykonywane w większości gabinetów stomatologicznych w Polsce. Oby żaden lekarz nie obserwował w przyszłości przypadków udaru mózgu z ciężkimi deficytami neurologicznymi kilkanaście dni po ekstrakcji jednego zęba przedtrzonowego u chorego z migotaniem przedsionków i z dużym ryzykiem zakrzepowym po przerwaniu leczenia przeciwkrzepliwego na kilka dni, jak to się dzieje obecnie w naszym kraju.

PIŚMIENNICTWO oraz źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post