Przewlekłe pieczenie oczu

Choroby, schorzenia i leczenie oczu.
admin. med.

Przewlekłe pieczenie oczu

Post autor: admin. med. »

Okulistyka dla nieokulistów.Kobieta z przewlekłym pieczeniem oczu
Opis przypadku

47-letnia redaktorka zgłosiła się do lekarza rodzinnego po kolejną receptę na leki przeciwnadciśnieniowe, które przyjmuje od 7 lat. Przy okazji poskarżyła się na utrzymujące się od dłuższego czasu pieczenie i uczucie dyskomfortu w obu oczach. Początkowo dolegliwości częściej dotyczyły oka prawego, potem zaczęło "piec i szczypać" także oko lewe. Szczególnie kłopotliwe stało się to w wydawnictwie, zwłaszcza pod koniec dnia pracy, kiedy chora okresowo przestawała widzieć ostro tekst na monitorze komputera. Do tej pory wieczorami lubiła czytać nowości wydawnicze, ale dyskomfort bywał tak duży, że ostatnio rezygnowała z lektury. Bywało też, że odczuwała "ziarna piasku" pod powiekami. Rano budziła się bez dolegliwości ocznych, które pojawiały się znowu dopiero po południu. Chora przypuszczała, że konieczna może być zmiana szkieł okularowych, ale chciała zapytać lekarkę, czy nie jest to objaw jakiegoś zapalenia, bo stało się to dla niej bardzo uciążliwe. Lekarka dowiedziała się również, że przy wieczornym demakijażu oczy z reguły wydają się pacjentce zmęczone i zaczerwienione. Na pytanie o obecność wydzieliny w oczach pacjentka stwierdziła, że nie zauważyła niczego szczególnego, czasem jedynie cienki paseczek białawej wydzieliny w kącikach oczu. Rano powieki nie były sklejone. Stosowane leki przeciwnadciśnieniowe zapewniały chorej prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego. Okres menopauzy przechodzi bez istotnych problemów.


Lekarka po obejrzeniu oczu zauważyła delikatne zadrażnienie spojówek obu oczu; z uwagi na opisywane objawy poradziła dobór nowych okularów do pracy wzrokowej z bliska.

Czy to wystarczy?
Jakie jest Twoje rozpoznanie wstępne i jakie powinno być dalsze postępowanie?

Rozpoznanie
Zespół suchego oka

Zgodnie z sugestią lekarza rodzinnego pacjentka zgłosiła się na badania okulistyczne. Okulistka uściśliła pytania i dowiedziała się, że dolegliwości występują w obu oczach od około roku, towarzyszy im niewielkie zaczerwienienie oczu, zwłaszcza wieczorem, i uczucie ciała obcego pod powiekami. Rano oczy nie łzawią. Problemy z oczami nasilają się w biurze, głównie przy pracy z komputerem. Chora nigdy nie nosiła soczewek kontaktowych ani nie była leczona okulistycznie. Nie zauważyła suchości w jamie ustnej, nie choruje na choroby reumatyczne, ale niekiedy odczuwa nieokreślony ból stawów i mięśni. Nie choruje na żadną chorobę tarczycy, nie ma trądziku różowatego ani cukrzycy.

W badaniu przedmiotowym lekarka stwierdziła pełną ostrość wzroku do dali, a z bliska pacjentka widziała dobrze z dotychczasową korekcją sferyczną +0,75 D. Brzegi powiek nie wykazywały żadnych nieprawidłowości, ich tylne krawędzie stykały się z powierzchnią gałki ocznej, a ujścia gruczołów Meiboma nie były zaczopowane. Powieki prawidłowo się domykały, a częstotliwość mrugania była prawidłowa i wynosiła 12/min. Menisk łzowy był zmniejszony (prawidłowo powinien być wypukły i >1 mm), a we łzach widoczne były liczne zanieczyszczenia, złuszczone komórki, materiały resztkowe, z cząsteczkami maskary włącznie. Spojówki wykazywały nieznaczne zadrażnienie powierzchowne (p. Med. Prakt. 10/2010, s. 108). W części skroniowej spojówki w lampie szczelinowej widoczny był fałd przebiegający równolegle do krawędzi powieki o wysokości przekraczającej wysokość menisku łzowego. Po wybarwieniu filmu łzowego paskiem z fluoresceiną (p. Med. Prakt. 9/2010, s. 120) w obszarze szpary powiekowej uwidoczniły się delikatne ubytki nabłonka rogówki. Lekarka stwierdziła, że czas przerwania filmu łzowego wynosił 15 s. Barwienie zielenią lizaminową wykazało obumierające komórki w spojówce gałkowej i rogówce tworzące tzw. filamenty. W teście Schirmera w ciągu 5 minut wybarwieniu uległ pasek o długości 5 mm. Lekarka rozpoznała zespół suchego oka związany z niedoborem warstwy wodnej. Zaleciła stosowanie preparatów sztucznych łez niezawierających środków konserwujących. Z uwagi na objawy ze strony stawów i mięśni skierowała pacjentkę na uzupełnienie diagnostyki w kierunku pierwotnego lub wtórnego zespołu Sjögrena.

Komentarz

Powierzchnię oka chroni film łzowy. Jego rola nie ogranicza się jedynie do nawilżania gałki ocznej, odpowiada on w dużej mierze także za właściwości optyczne rogówki. Film łzowy, wyrównując nierówności rogówki, zapewnia jej idealnie gładką powierzchnię optyczną i umożliwia wyraźne widzenie. Ponadto film łzowy zapewnia odżywianie i utlenowanie nieunaczynionej rogówki, odpowiada za ochronę przed zakażeniami, za "smarowanie" powiek w czasie ich przesuwania się po powierzchni oka, jak również za wypłukiwanie ciał obcych czy kurzu z powierzchni oka. Należy pamiętać, że struktura filmu łzowego jest o wiele bardziej złożona, niż wyobrażają to sobie laicy. Film łzowy ma budowę warstwową. Najbardziej zewnętrzna warstwa lipidowa wytwarzana jest przez gruczoły Meiboma w tarczce powiek. Zapobiega ona parowaniu wody z filmu łzowego, zapewnia gładką, regularną powierzchnię optyczną i dzięki napięciu powierzchniowemu zapobiega przelewaniu się łez przez krawędź powieki. Zaburzenia stabilności filmu łzowego, a więc i gładkości jego powierzchni bezpośrednio wpływają na jakość widzenia. Najgrubsza jest warstwa wodna, a dokładniej wodno-mucynowa. Granica między warstwą wodną a mucynową nie jest ostra, gdyż stężenie poszczególnych składników, zwłaszcza tworzącej dyspersję mucyny, zwiększa się w pobliżu komórek nabłonka rogówki. Składowa wodna produkowana jest przez gruczoł łzowy, ale także przez dodatkowe gruczoły łzowe Krauzego i Wolfringa. Składowa mucynowa wytwarzana jest przez komórki kubkowe spojówki. Zmniejsza ona napięcie powierzchniowe i tworząc sieć glikoprotein (glikokaliks), wspomaga wiązanie białek z komórkami nabłonka i zwiększa zdolność nawilżania powierzchni gałki ocznej. Warstwa wodno-mucynowa zawiera elektrolity, białka, działające przeciwbakteryjnie immunoglobuliny, lizozym, laktoferynę, jak również produkty przemiany materii i złuszczone komórki nabłonka.
Zespół suchego oka (keratoconjunctivitis sicca) jest chorobą powierzchni oka. Jego przyczyną są ilościowe lub jakościowe zaburzenia filmu łzowego i/lub nabłonka rogówki i spojówki. Najczęściej zespół ten rozwija się na skutek wytwarzania zbyt małej objętości łez, zaburzeń ich składu lub nadmiernego parowania filmu łzowego. Rozwijające się uszkodzenia dotyczą szpary międzypowiekowej, prowadzą do przewlekłego stanu zapalnego i powodują dyskomfort oczny.
Z praktycznego punktu widzenia zespół suchego oka można podzielić na:
1) zespół związany z niedoborami filmu łzowego
oraz
2) zespół związany z nadmiernym parowaniem łez wywołanym przez nieprawidłowości warstwy lipidowej.
Niedobory warstwy wodnej mogą być skutkiem pierwotnego lub wtórnego zespołu Sjögrena (np. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego, twardziny i in.), chorób gruczołu łzowego, niedrożności przewodzików wyprowadzających łzy z gruczołów łzowych (np. wskutek nagminnego zapalenia ślinianek przyusznych, cukrzycy, sarkoidozy, uszkodzeń neurogennych, ciąży) lub choroby Parkinsona. Dużą rolę odgrywa wiek, ponieważ u około 30% osób po 40. roku życia obserwuje się zmniejszenie wydzielania łez, a szczególnie narażone są kobiety w okresie okołomenopauzalnym.
Zaburzenia produkcji łez mogą być działaniem niepożądanym stosowanych leków (np. doustnych środków antykoncepcyjnych, leków przeciwnadciśnieniowych [β-adrenolityków, leków moczopędnych], leków przeciwhistaminowych, pochodnych benzodiazepiny, leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków, leków przeciwmigrenowych, przeciwcholinergicznych czy przeciwarytmicznych).
Nadmierne parowanie filmu łzowego może być skutkiem niedoborów warstwy lipidowej związanej z dysfunkcją gruczołów Meiboma lub nieprawidłowości powiek (zapalenia brzegów powiek [p. Med. Prakt. 7-8/2011, s. 91], zaburzenia przylegania powieki do gałki ocznej czy niedomykalności szpary powiekowej). Zaburzenia składowej mucynowej filmu łzowego mogą być m.in. skutkiem pemfigoidu, jaglicy, oparzeń chemicznych spojówek i rogówki czy rzadkich niedoborów witaminy A.

Rozpoznanie

Zbierając wywiad, należy zadać następujące pytania:
1) Ile lat ma pacjent? Niedobory filmu łzowego pojawiają się typowo u osób po 40. roku życia i nasilają się z wiekiem.
2) Od kiedy objawy są obecne? Czy mają one charakter ostry czy przewlekły?
Zespół suchego oka jest chorobą przewlekłą, a nagłe pojawienie się ostrych objawów wyklucza to rozpoznanie.
3) Czy objawy dotyczą jednego oka, czy obu oczu? Zespół suchego oka dotyczy niemal zawsze obu oczu (wyjątkiem mogą być jedynie zaburzenia filmu łzowego po oparzeniach chemicznych oka lub w niedomykalności szpary powiekowej).
4) Czy pacjent ma uczucie pieczenia i piasku pod powiekami?
Są to najczęstsze objawy zespołu suchego oka związanego z niedoborami filmu łzowego.
5) Czy zaczerwienienie oczu jest przejściowe, czy jest bardzo nasilone?
Jeśli mamy do czynienia z objawami suchego oka związanymi z wiekiem, to zaczerwienienie oczu ma charakter powierzchowny, a niejednokrotnie jest niemal niewidoczne albo występuje przejściowo. Ostre pojawienie się przekrwienia oczu czyni rozpoznanie zespołu suchego oka mało prawdopodobnym.
6) Czy dolegliwości nasilają się na suchym powietrzu, na przykład w okresie grzewczym, w pomieszczeniach klimatyzowanych, w czasie prowadzenia samochodu z włączoną wentylacją, na zimnym powietrzu lub w krajach o pustynnym klimacie?
Suche powietrze i wiatr nasilają parowanie filmu łzowego.
7) Czy praca przy monitorze komputera, oglądanie telewizji lub czytanie wywołują dolegliwości albo okresowo powodują zamazywanie się widzenia?
Skupienie uwagi zmniejsza częstość mrugania, co nasila parowanie filmu łzowego.
8) Czy oczy rano łzawią, zwłaszcza zimą na zimnym powietrzu?
Przy powiekach zamkniętych w czasie snu, kiedy nie mrugamy, zmniejsza się ilość lipidów w filmie łzowym. Spadek napięcia powierzchniowego łez prowadzi do ich przelewania się przez krawędź powieki. Jest to objaw wskazujący na zaburzenia warstwy lipidowej.
9) Kiedy objawy są bardziej nasilone - rano czy wieczorem?
Pieczenie nasilające się w czasie dnia i osiągające największe natężenie wieczorem występuje typowo w niedoborach warstwy wodnej filmu łzowego. Natomiast przelewanie się łez przez krawędzie powiek w godzinach porannych jest typowe dla zaburzeń stabilności filmu łzowego wywołanych przez zaburzenia warstwy lipidowej.
10) Czy objawom ze strony oczu towarzyszy uczucie suchości w jamie ustnej i/lub choroba reumatyczna? Objawy suchości oczu (xerophthalmia) i jamy ustnej (xerostomia) są typowymi objawami pierwotnego lub wtórnego zespołu Sjögrena. Takich chorych należy skierować na konsultację reumatologiczną.
11) Czy pacjent nosi soczewki kontaktowe i czy w czasie ich noszenia pojawia się popołudniem lub wieczorem dyskomfort? Czy dolegliwości te skłaniają do skrócenia czasu noszenia soczewek?
U noszących soczewki kontaktowe z biegiem lat zmniejsza się ilość produkowanych łez, co wywołuje dyskomfort i skraca liczbę godzin dobrej tolerancji soczewki.
W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na towarzyszące zespołowi suchego oka delikatne, powierzchowne przekrwienie spojówek w obrębie szpary powiekowej (w odróżnieniu od głębokiego/rzęskowego zadrażnienia wokół rąbka rogówki) oraz obecność białawej śluzowej wydzieliny w worku spojówkowym (w odróżnieniu od wydzieliny ropnej).

Specjalistyczne badania w zespole suchego oka należą do kompetencji okulistów. Do badań tych zalicza się:
1) badanie w lampie szczelinowej menisku łez, ułożenia powiek, zamknięcia powiek, brzegów powiek, ujść gruczołów Meiboma, poszukiwanie fałdów spojówki równoległych do krawędzi powieki (lid parallel conjunctival folds - LIPCOF).
2) pomiar czasu przerwania filmu łzowego (break-up time - BUT), który pozwala ocenić zarówno stabilność filmu łzowego, jak i warstwę lipidową filmu łzowego. Jest to czas upływający od mrugnięcia do pojawienia się w wybarwionym fluoresceiną filmie łzowym ciemnych plam. Czas przerwania filmu łzowego krótszy niż 10 s powinien zaniepokoić, a czas 3-5 s oznacza, że zespół suchego oka jest bardzo prawdopodobny
3) barwienie przyżyciowe fluoresceiną powierzchownych ubytków nabłonka, które występują obustronnie i typowo w spojówce układają się w obrębie szpary powiekowej, a w rogówce - przede wszystkim w jej dolnej części, gdzie powierzchnia oka eksponowana jest na działanie czynników zewnętrznych
4) barwienie powierzchni oka 1% różem bengalskim lub 2% zielenią lizaminową (obydwa testy dostępne są w postaci pasków) jest bardziej czułe niż barwienie fluoresceiną, ponieważ oprócz ubytków nabłonka rogówki wybarwiają się również martwe i obumierające komórki nabłonka, jak również śluz; zieleń lizaminowa jest preferowana z uwagi na mniejsze podrażnienie i pieczenie wywoływane przez ten barwnik
5) test Schirmera służący do oceny wydzielania warstwy wodnej filmu łzowego. Polega on na założeniu do dolnego załamka spojówki specjalnych pasków papieru bibułowego i odczytaniu po 5 minutach długości zwilżonego paska (wynik w mm). Wyniki >10 mm oznaczają prawidłową ilość warstwy wodnej, 5-10 mm - wartości niedostateczne, <5 mm - duże niedobory warstwy wodnej filmu łzowego.

Postępowanie terapeutyczne

Leczenie zespołu suchego oka ma na celu nie tylko zmniejszenie dyskomfortu. Przede wszystkim łagodzi ono przewlekły stan zapalny spojówki i rogówki, który towarzyszy niedoborom łez, i zapobiega rozwojowi powikłań (np. zakażeniom, trwałym uszkodzeniom rogówki).
Leczenie zespołu suchego oka związanego z niedoborami warstwy wodnej polega głównie na substytucji filmu łzowego preparatami sztucznych łez, najlepiej niezawierającymi środków konserwujących, szczególnie zaś chlorku benzalkonium (BAK). Na noc oraz w sytuacjach, gdy częste zakrapianie oczu nie jest możliwe, warto zalecić sztuczne łzy w postaci żelu, który utrzymuje się na powierzchni gałki ocznej przez dłuższy czas (wadą może być przejściowe nieostre widzenie). O częstości podawania sztucznych łez decyduje pacjent, tj. może on stosować je tak często, jak często jest mu to potrzebne. Warto jest zalecić podawanie leków zapobiegawczo: przed wejściem do suchych klimatyzowanych pomieszczeń, jazdą w samochodzie z włączoną klimatyzacją i nawiewem, wyjściem z domu, pracą przy komputerze czy oglądaniem telewizji. Dolegliwości związane z zespołem suchego oka może ograniczyć ustawienie ekranu komputera poniżej poziomu oczu (o 10-20°), co zmniejsza szerokość szpary powiekowej i parowanie łez. Także noszenie okularów ochronnych z szerokimi osłonami po bokach chroni przed wiatrem i zmniejsza wysychanie. Nie wolno zapominać o tym, że zespołu suchego oka nie można skutecznie wyleczyć. Stosowane preparaty sztucznych łez nie przywracają prawidłowej produkcji łez. Niezwykle ważne jest, aby chory sobie to uświadomił. W ten sposób uniknie rozczarowania i nie utraci zaufania do lekarza.

Dostępna jest bardzo bogata oferta handlowa sztucznych łez obejmująca: hydroksypropyloguar (Systane Balance, Systane Ultra UD, Systane Ultra), hypromelozę (Artelac, Artelac Uno CL, Gel 4000, GenTeal), hypromelozę w połączeniu z dekstranem (Tears Naturale II), hypromelozę z poliwidonem (Vidisept), hypromelozę z dekspantenolem (KeratoStill), karbomer (Lakripos, Liposic Fluid MP, Oftagel), kwas poliakrylowy (Oftipan, Vidisic, Vidisic Fluid MP), kwas poliakrylowy z dekspantenolem (Corneregel), kwas hialuronowy (Biolan, Biolan Gel, GenTeal HA, Hialeye, Hyabak, Hyabak Protector, Hyal-Drop Multi, Hylo-COMOD, Hylo-GEL, Hylo-LASOP, Hylo-PARIN, Oxyal, Starazolin Hydrobalance, Starazolin Hydrobalance One), kwas hialuronowy z dekspantenolem (Hylo-CARE), poliwidon (Filmabak, Oculotect Fluid, Oculotect Fluid Sine, PVP-Comod) czy alkohol poliwinylowy (Lacrimal). Wybierając preparat, należy polecać przede wszystkim leki niezawierające środków konserwujących, ponieważ chory będzie stosował te preparaty przez wiele lat. Środki konserwujące w kroplach ocznych, a zwłaszcza chlorek benzalkonium, są toksyczne dla nabłonka i powodują jego uszkodzenia. W leczeniu zaczerwienienia oczu nie wolno stosować kropli zawierających sympatykomimetyki "wybielające" oczy, co niestety jest wskutek agresywnej ich reklamy w Polsce częste.

Leczenie zespołu suchego oka wynikającego z zaburzeń warstwy lipidowej i nadmiernego parowania filmu łzowego obejmuje, oprócz substytucji łez, także codzienne stosowanie ciepłych okładów na powieki, delikatny masaż powiek dla pobudzenia czynności wydzielniczej gruczołów Meiboma oraz regularną higienę brzegów powiek. Inne możliwości leczenia specjalistycznego obejmują: krótkotrwałą, miejscową antybiotykoterapię nasilonego zapalenia brzegów powiek, krótkotrwałe leczenie przeciwzapalne, czasowe lub trwałe zamknięcie punktów łzowych oraz zastosowanie terapeutycznych soczewek kontaktowych.

Zapamiętaj
Rozpoznanie zespołu suchego oka należy do kompetencji lekarza pierwszego kontaktu.
Sytuacje, w których konieczne jest skierowanie chorego z zespołem suchego oka do okulisty:
- nagłe zaostrzenie przewlekłych objawów lub pojawienie się nowych dolegliwości, zwłaszcza po jednej stronie (np. przekrwienia głebokiego/rzęskowego, bólu, wydzieliny w oku, pogorszenia się ostrości wzroku, oznaczającego zwykle zajęcie rogówki)
- brak poprawy mimo stosowania leczenia lub brak działania dotychczas skutecznych leków
- pojawienie się choroby (np. orbitopatii tarczycowej, chorób reumatycznych)
Zespołu suchego oka nie można wyleczyć i chory musi być o tym poinformowany na początku leczenia. Substytucja łez jest leczeniem objawowym.
Zaleca się wybór preparatów sztucznych łez niezawierających środków konserwujących.
U pacjentów z zaczerwienieniem oka nie wolno stosować sympatykomimetyków dla jego "wybielenia".
Rozpoczynając leczenie innej choroby u chorego z zespołem suchego oka, warto wybierać leki, które nie upośledzają wytwarzania łez i nie nasilają objawów zespołu suchego oka.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post