ForumMedyczne.edu.pl

Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Pediatria 2012/3
KOMENTARZ
prof. dr hab. med. Ewa Tuszkiewicz-Misztal
emer. prof. Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

W 2008 roku Adib i wsp.1 opublikowali dane dotyczące czasu, jaki upłynął od wystąpienia u dziecka objawów zapalenia stawów do pierwszej wizyty u reumatologa dziecięcego. Analizą objęto 507 chorych z rozpoznanym MIZS. Pacjenci z układowym początkiem MIZS trafiali do reumatologa w najkrótszym czasie, który średnio wynosił 1,6 miesiąca. Przebieg choroby u tych pacjentów może być bardzo ciężki i to najprawdopodobniej skraca okres leczenia przez lekarzy pierwszego kontaktu. U pacjentów z wielostawowym początkiem MIZS okres ten trwał średnio 6,2 miesiąca, najdłuższy był w łuszczycowym zapaleniu stawów i wynosił 8,6 miesiąca. Dziecko z przewlekłym zapaleniem stawów powinno trafić do reumatologa dziecięcego w ciągu pierwszych 6 tygodni choroby, na co również zwracają uwagę autorki komentowanego artykułu.

20% dzieci trafia na pierwsze badanie do reumatologa po ponad roku od wystąpienia objawów. Adib i wsp. uważają, że przyczyną tych opóźnień jest nieodpowiednie nauczanie reumatologii w Wielkiej Brytanii. W Polsce jak dotąd takich badań nie przeprowadzono, ale na wielu wydziałach lekarskich reumatologia dziecięca jest nauczana w bardzo ograniczonym zakresie. W dostępnych polskich podręcznikach pediatrii brakuje kompleksowego i nowoczesnego potraktowania MIZS, co uczyniono w komentowanym artykule. Artykuł stanowi doskonały materiał szkoleniowy, w sposób usystematyzowany zwraca uwagę na wszystkie elementy MIZS, począwszy od epidemiologii, następnie podkreślając udział czynników genetycznych i środowiskowych w wywoływaniu choroby, przez aktualnie obowiązujący podział i kryteria diagnostyczne w zależności od początku choroby. Omawiając poszczególne podtypy choroby, zwrócono uwagę na najważniejsze objawy i powikłania. Treść artykułu jest skondensowana, a każde zawarte w nim zdanie jest istotne. W rozdziale dotyczącym diagnostyki różnicowej zwrócono uwagę na najważniejsze inne przyczyny objawów ze strony stawów, w tym bardzo istotne różnicowanie z chorobami nowotworowymi (białaczka limfatyczna). Z kolei w rozdziale dotyczącym badań obrazowych autorki zwróciły uwagę na dużą przydatność rezonansu magnetycznego, bowiem nawet we wczesnej fazie choroby badanie to pozwala wykazać przerost maziówki oraz zobaczyć chrząstkę stawową, tkankę kostną i szpik kostny. Jest ono również bardzo istotne w niejasnych przypadkach.

W ostatnich latach opublikowano dużo danych dotyczących MIZS o początku uogólnionym (UMIZS). Postać ta różni się zasadniczo od postaci o początku wielostawowym i nielicznostawowym, sprawiając wiele trudności diagnostycznych, dlatego pozwalam sobie na dodanie kilku zdań o tej postaci choroby. Patogeneza MIZS o początku nielicznostawowym i wielostawowym opiera się na zaburzeniach układu odporności nabytej, co odróżnia je od zaburzeń układu odporności wrodzonej w postaci o początku uogólnionym. Tę postać zalicza się zatem do chorób autozapalnych.2

UMIZS może mieć przebieg monocykliczny, wielocykliczny lub przetrwały. U wielu pacjentów z wielocyklicznym lub przetrwałym UMIZS obserwuje się ustępowanie objawów uogólnionych w ciągu pierwszych miesięcy lub lat choroby, natomiast proces zapalny obejmuje stawy obwodowe. W związku z tym w 2011 roku eksperci odpowiedzialni za opracowanie zaleceń dotyczących leczenia UMIZS wyróżnili dwie postaci przebiegu klinicznego: pierwsza postać - z dominującymi objawami uogólnionymi oraz druga - z dominującym zapaleniem stawów.3

Do wyszczególnionych przez autorki artykułu punktów do zapamiętania dodałabym jeszcze następujące:
Każde dziecko z zapaleniem stawu lub stawów należy skierować do reumatologa dziecięcego.
Dziecko utykające i/lub z zaburzeniami chodu powinien zbadać reumatolog dziecięcy.
Tło "reumatyczne" choroby należy rozważyć u wszystkich dzieci, u których mimo zastosowania leczenia, w tym antybiotykoterapii, utrzymuje się gorączka (może to być postać o początku układowym).
Konieczna jest stała współpraca reumatologa prowadzącego leczenie z lekarzem pierwszego kontaktu stale opiekującym się dzieckiem (szczepienia, leczenie zakażeń).