Medycyna paliatywna. Pacjentka z cukrzycą typu 2 i towarzyszącą wielochorobowością

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Medycyna paliatywna. Pacjentka z cukrzycą typu 2 i towarzyszącą wielochorobowością

Post autor: admin. med. »

dr n. med. Tomasz Grądalski, lek. George Haddob

Opis przypadku (cz. 1.)

Córka opiekująca się 82-letnią chorą zgłosiła się do gabinetu lekarza rodzinnego w związku ze stwierdzonymi w ostatnim czasie w pomiarach domowych znacznymi wahaniami poziomu glikemii u matki. Chora od tygodnia przebywała w domu po zakończonej 3-tygodniowej (trzeciej już w ciągu ostatnich sześciu miesięcy) hospitalizacji z powodu zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca, nawracających zapaleń płuc i hiperglikemii. Podczas pobytu w szpitalu zintensyfikowano insulinoterapię, odstawiając metforminę ze względu na narastającą niewydolność nerek. Pacjentka od około 40 lat choruje na cukrzycę typu 2 leczoną metforminą, a od 15 lat także insuliną, od ostatniej hospitalizacji w czterech wstrzyknięciach (insulina neutralna 8 j. podawana o godz. 7.30, 12.30, 17.30 oraz izofanowa 10 j. o 21.30). Od 15 lat u chorej opisywano objawy przewlekłej niewydolności serca, od roku spełniające kryteria IV stopnia niewydolności według NYHA. Przebyte przed pięcioma i dwoma laty udary niedokrwienne prawej półkuli mózgu w przebiegu nadciśnienia tętniczego (3 stopień wg ESH/ESC) spowodowały lewostronny połowiczy niedowład. Od czasu drugiego udaru pacjentka jest leżąca, wymaga stałej pomocy w podstawowych czynnościach życiowych (w skali Barthel 5/100 pkt, w skali ADL Katza 0/5; tab. 1). Od 6 miesięcy pojawiła się rozległa odleżyna na kości krzyżowej, stopniowo pogłębiająca się i poszerzająca do wymiarów 10 × 13 cm w III stopniu według EPUAP/NPUAP/PPPIA (European Pressure Ulcer Advisory Panel/ National Pressure Ulcer Advisory Panel/ Pan Pacific Pressure Injury Alliance) (tab. 2). Aktualnie pacjentka otrzymuje dietę miksowaną z wyłączeniem cukrów prostych, wzbogaconą dietą przemysłową (zbilansowanym preparatem żywieniowym). Od miesiąca przyjmowała ją już niechętnie w objętości nieprzekraczającej 500 ml w ciągu doby. Od kilku dni, po ostatniej hospitalizacji, córka chorej na jej stanowcze żądanie ponownie włączyła do leczenia metforminę w zmniejszonych dawkach do 1500 mg/ dobę. Badania dodatkowe w czasie ostatniej hospitalizacji wskazywały na zaawansowaną niewydolność nerek (szacunkowy klirens kreatyniny eGFR 19 ml/min/1,73 m2) oraz hipoalbuminemię (19 g/l). Prowadzony dziennik monitorowania i leczenia cukrzycy oraz przyjmowanych pokarmów wskazywał na zmniejszające się możliwości odżywiania się chorej i trudności w dostosowaniu właściwej terapii hipoglikemizującej (tab. 3).

Tabela 1. Skala oceny podstawowych aktywności życia codziennego (ADL) wg Katza*
1) mycie całego ciała
2) ubieranie i rozbieranie się, korzystanie z WC
3) przemieszczanie się z łóżka na fotel i z powrotem
4) spożywanie posiłków
5) kontrolowanie oddawania moczu i stolca
* Za samodzielne wykonywanie każdej z czynności przyznaje się 1 punkt

Tabela 2. Klasyfikacja odleżyn według EPUAP/NPUAP/PPPIA
I stopień – nieblednące pod uciskiem palca zaczerwienienie nieuszkodzonej skóry
II stopień – ubytek niepełnej grubości skóry: pęcherz lub płytkie owrzodzenie z różowym dnem, bez zasinienia bądź martwicy
III stopień – ubytek pełnej grubości skóry: może być martwica, drążące tunele lub podminowane brzegi
IV stopień – odleżyna z odsłonięciem kości, ścięgna lub mięśnia
– odleżyna niesklasyfikowana (niemożliwa do oceny głębokość uszkodzenia): odleżyna pokryta strupem lub martwicą
– podejrzenie głębokiego uszkodzenia tkanek: zasinienie nieuszkodzonej skóry, pęcherz wypełniony krwią, bolesny obszar (stwardniały, rozmiękły, cieplejszy lub chłodniejszy)
EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP – National Pressure Ulcer Advisory Panel, PPPIA – Pan Pacific Pressure Injury Alliance
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post