Wprowadzanie glutenu do diety a ryzyko celiakii

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
admin. med.

Wprowadzanie glutenu do diety a ryzyko celiakii

Post autor: admin. med. »

Wprowadzanie glutenu do diety a ryzyko celiakii. Aktualne (2016) stanowisko ESPGHN
Opracował dr n. med. Piotr Sawiec
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Wprowadzenie

W przebiegu celiakii (choroby trzewnej) u osób podatnych genetycznie (czyli posiadających co najmniej 1 allel HLA DQ2 lub DG8, które wiążą się z ryzykiem wystąpienia celiakii) po spożyciu glutenu w obrębie jelita oraz innych narządów rozwija się reakcja autoimmunizacyjna. Podatność taką stwierdza się u 30–40% ogólnej populacji w Europie i około 75–80% osób, których co najmniej jeden krewny pierwszego stopnia choruje na celiakię. Choroba utrzymuje się przez całe życie i dotyczy 1–3% ogólnej populacji.

Celem wydania niniejszego stanowiska jest aktualizacja zaleceń z 2008 roku, które opracowano na podstawie wyników badań obserwacyjnych. Od tego czasu opublikowano wyniki 2 badań z randomizacją, które w istotny sposób wpłynęły na wcześniejsze wytyczne. Wykazano w nich, że czas wprowadzenia glutenu do diety niemowlęcia wpływa na częstość występowania celiakii i autoprzeciwciał typowych dla choroby trzewnej w pierwszych dwóch latach życia, ale nie wpływa na kumulacyjną zapadalność i częstość występowania celiakii w okresie dzieciństwa (czyli wcześniejsze wprowadzenie glutenu może co najwyżej przyspieszyć autoimmunizację i wystąpienie objawów celiakii, a późniejsze nie zapobiegnie jej, ale może co najwyżej opóźnić wystąpienie objawów – przyp. red.). Wyniki tych badań wskazują, że aktualnie za pomocą interwencji żywieniowych nie można zapobiec wystąpieniu celiakii. Wykazano także, że karmienie piersią, w tym, w okresie wprowadzania glutenu, nie zapobiega wystąpieniu autoimmunizacji celiakalnej ani choroby trzewnej. Zalecenia oparto na wynikach badań dotyczących dzieci predysponowanych genetycznie do rozwoju choroby trzewnej. Jednak w okresie wprowadzania glutenu ryzyko genetyczne rozwoju tej choroby zwykle jest nieznane, dlatego uznano, że należy je odnosić do całej populacji.
Metodyka
Grupę roboczą opracowującą stanowisko stanowili specjaliści w dziedzinie pediatrii, gastroenterologii dziecięcej i żywienia, a także eksperci w dziedzinie przeglądów systematycznych oraz metodologii GRADE (wg której opracowano stanowisko). W trakcie pracy sformułowano 5 pytań, na które następnie udzielono odpowiedzi, opierając się na dostępnym piśmiennictwie:

Czy karmienie piersią zmniejsza ryzyko rozwoju celiakii w porównaniu z brakiem karmienia piersią?
Czy karmienie piersią w trakcie wprowadzania glutenu zmniejsza ryzyko rozwoju celiakii?
Czy wiek wprowadzania glutenu wpływa na ryzyko rozwoju celiakii?
a. w wieku 4–6 miesięcy vs >6. miesiąca życia
b. >6. miesiąca życia vs >12. miesiąca życia
c. przed ukończeniem 4. miesiąca życia vs w wieku 4–6 miesięcy
d. przed ukończeniem 4. miesiąca życia vs >6. miesiąca życia
e. przed ukończeniem 6. miesiąca życia vs po ukończeniu 6. miesiąca życia
Czy ilość spożywanego glutenu jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju celiakii we wczesnym dzieciństwie?
Czy rodzaj wprowadzanego produktu zbożowego (źródło glutenu) wpływa na ryzyko rozwoju celiakii?

Zgodnie z metodyką GRADE wyróżnia się zalecenie silne (dane naukowe wskazują, że korzyści z interwencji wyraźnie przewyższają jej działania niepożądane) i warunkowe (mniej pewny bilans korzyści i skutków niekorzystnych: albo niska jakość danych naukowych, albo niewielka różnica między skutkami korzystnymi a niekorzystnymi). Nie zawsze najsilniejsze zalecenie wynika z najbardziej wiarygodnych danych naukowych (może wynikać z mocnego przekonania, że korzyści z danej interwencji wyraźnie przewyższają potencjalne niekorzystne skutki – przyp. red.).

Wstępną wersję zaleceń sporządziło dwóch pierwszych autorów. Następnie pozostali członkowie grupy analizowali zalecenia, dane naukowe, korzystne i niekorzystne skutki poszczególnych zaleceń, wartości i preferencje związane z zaleceniami w różnych sytuacjach. Ostateczną wersję zatwierdzono w drodze głosowania (za akceptowalny próg zgodności opinii uznano co najmniej 2/3 głosów). Zalecenia przedstawiono na międzynarodowych zjazdach, a także poddano zewnętrznym recenzjom.

Stanowisko 1. Nie wykazano, aby karmienie piersią zmniejszało ryzyko rozwoju celiakii w dzieciństwie w porównaniu z brakiem karmienia piersią (100% zgodność opinii).

Powyższe stanowisko potwierdzają wyniki systematycznego przeglądu 7 badań. Z uwagi na istotną niejednorodność oraz niedostatki metodyczne poszczególnych badań jakość danych dotyczących tego stanowiska uznano za niską.
Zalecenie 1. Nie należy zmieniać zaleceń dotyczących karmienia piersią w kontekście zapobiegania celiakii (zalecenie warunkowe, niska jakość danych, 97% zgodność opinii).

Stanowisko 2. Nie wykazano, aby karmienie piersią w okresie wprowadzania glutenu, w porównaniu z wprowadzeniem glutenu po zakończeniu karmienia piersią. zmniejszało ryzyko rozwoju celiakii w dzieciństwie (97% zgodność opinii).

W systematycznym przeglądzie uwzględniono łącznie 9 badań, w tym 2 badania z randomizacją (pokazujące, że karmienie piersią w trakcie wprowadzania glutenu nie wpływało na ryzyko rozwoju celiakii), 3 badania kliniczno-kontrolne (w metaanalizie wykazano, że karmienie piersią zmniejsza ryzyko celiakii) i 3 badania kohortowe (w metaanalizie wykazano, że karmienie piersią zwiększa ryzyko celiakii). Wyniki są bardzo niejednorodne, a jakość danych naukowych uznano za niską.
Zalecenie 2. Nie można zalecać wprowadzania glutenu do diety niemowlęcia w trakcie karmienia piersią jako metody zmniejszania ryzyka rozwoju celiakii (zalecenie warunkowe, niska jakość danych, 100% zgodność opinii). Oczywiście należy promować karmienie piersią z uwagi na jego inne potwierdzone korzyści zdrowotne.

Stanowisko 3a. Wprowadzanie glutenu w wieku 4–6 miesięcy, w porównaniu z wprowadzeniem glutenu >6. miesiąca życia, nie zmniejsza kumulacyjnego ryzyka rozwoju autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii w okresie dzieciństwa (100% zgodność opinii).

Stanowisko oparto na wyniku 1 badania z randomizacją, 3 badań obserwacyjnych i 1 badania przekrojowego.

Stanowisko 3b. Wprowadzanie glutenu do diety dzieci z grupy dużego ryzyka rozwoju celiakii >6. miesiąca życia, w porównaniu z jego wprowadzeniem >12. miesiąca życia, nie zmniejsza kumulacyjnego ryzyka rozwoju autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii w okresie dzieciństwa, jednak powoduje wcześniejsze wystąpienie objawów choroby trzewnej (97% zgodność opinii).

W 1 badaniu z randomizacją wykazano, że wprowadzanie glutenu >6. miesiąca życia, w porównaniu z jego wprowadzeniem >12. miesiąca życia, zwiększa ryzyko rozwoju autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii w 2. roku życia, ale nie wpływa na to ryzyko oceniane >5. i >10. roku życia.

Na podstawie systematycznego przeglądu obejmującego 2 powyższe badania z randomizacją (w tym 1 dotyczyło grupy zwiększonego ryzyka) wykazano, że wprowadzanie glutenu do diety dzieci >6. miesiąca życia, w porównaniu z jego wprowadzeniem >12. miesiąca życia, zwiększa ryzyko autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii w 2. roku życia, ale nie wpływa na ryzyko autoimmunizacji celiakalnej oceniane >3., 5. i 13. roku życia.

Stanowisko 3c. Nie wiadomo, czy wprowadzenie glutenu przed ukończeniem 4. miesiąca życia, w porównaniu z jego wprowadzeniem w wieku 3–6 miesięcy, wpływa na ryzyko rozwoju autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii (87,5% zgodność opinii).

Stanowisko oparta na łącznej analizie wyników badań obserwacyjnych (3 dla celiakii i 4 dla autoimmunizacji celiakalnej).

Stanowisko 3d. Nie wiadomo, czy wprowadzenie glutenu przed ukończeniem 4. miesiąca życia, w porównaniu z jego wprowadzeniem >6. miesiąca życia, wpływa na ryzyko rozwoju autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii (91% zgodność opinii).

Stanowisko oparte na łącznej analizie wyników badań obserwacyjnych (3 dla celiakii i 4 dla autoimmunizacji celiakalnej).

Stanowisko 3e. Nie wiadomo, czy wprowadzenie glutenu przed ukończeniem 6. miesiąca życia, w porównaniu z jego wprowadzeniem >6. miesiąca życia, wpływa na ryzyko rozwoju autoimmunizacji celiakalnej (87,5% zgodność opinii).

Stanowisko oparte na połączonej analizie wyników 5 badań obserwacyjnych.
Zalecenie 3 (sumaryczne). Gluten można wprowadzać do diety niemowląt od ukończenia 4. miesiąca życia (czyli 17 tygodni) do ukończenia 12. miesiąca życia. Wydaje się, że wprowadzanie glutenu w tym przedziale wiekowym nie wpływa na bezwzględne ryzyko rozwoju autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii (zalecenie warunkowe; w zależności od wieku, jakość danych waha się od bardzo niskiej do bardzo wysokiej; 100% zgodność opinii).

Stanowisko 4. Nie wykazano, aby rodzaj wprowadzanego glutenu wpływał na ryzyko rozwoju celiakii (97% zgodność opinii).

Zidentyfikowano tylko 1 badanie obserwacyjne, w którym wykazano, że rodzaj produktu zawierającego gluten nie wpływa na ryzyko rozwoju choroby trzewnej.
Zalecenie 4. Nie można wydać zalecenia określającego rodzaj glutenu, który należałoby stosować przy jego wprowadzaniu do diety (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość danych; 97% zgodność opinii).

Stanowisko 5. Wprowadzanie 200 mg glutenu pszenicznego (równoważne z 100 mg glutenu aktywnego immunologicznie) na dobę w wieku 4–6 miesięcy, w porównaniu z unikaniem glutenu, nie wpłynęło na ryzyko rozwoju autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii w wieku 3 lat. Dane z badań obserwacyjnych wskazują, że spożywanie dużych ilości glutenu w okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających i w pierwszych 2 latach życia może zwiększać ryzyko celiakii w dzieciństwie (84% zgodność opinii).

W badaniu z randomizacją wykazano, że wprowadzanie 200 mg glutenu w wieku 4–6 miesięcy, w porównaniu z placebo, nie wpływało na ryzyko rozwoju celiakii w wieku 3 lat.

Wyniki badań obserwacyjnych, zwłaszcza dane dotyczące „epidemii” celiakii w Szwecji sugerują, że ilość glutenu wprowadzanego do diety może mieć znaczenie. W badaniach obserwacyjnych różnie definiowano dużą ilość glutenu, ponadto w analizie nie uwzględniono wielu innych czynników, które mogły mieć wpływ na występowanie celiakii. Z uwagi na różnice w metodyce badań oraz rozbieżność opinii członków grupy roboczej, nie udało się zdefiniować dużej ilości glutenu.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post