ForumMedyczne.edu.pl

Mięśniaki macicy – diagnostyka i usuwanie

Mięśniaki zaliczane są formalnie do łagodnych rozrostów nowotworowych. Oznacza to, że komórki mięśniowe, z których zbudowana jest macica namażają się nadmiernie w określonym regionie narządu, tworząc guz – mięśniak. Wbrew temu, z czym większości z nas kojarzy się słowo nowotwór, mięśniaki mają charakter całkowicie łagodnych rozrostów, incydentalnie wręcz prowadzących do stanów zagrażających zezłośliwieniem zmiany (w około 1 proc. przypadków dochodzi do złośliwej przemiany mięśniaka w mięsaka gładkokomórkowego).

Przyczyny powstawania mięśniaków nie są do końca jasne. Większość teorii łączy ich etiologię z nierównowagą hormonalną organizmu, a dokładniej z nadmierną produkcją lub zwiększoną wrażliwością na estrogeny. Za hipotezą tą przemawia fakt, iż mięśniaki występują praktycznie jedynie u kobiet w wieku rozrodczym (najczęściej pomiędzy 35 a 45 rokiem życia).

Według niektórych badaczy, etiologii mięśniaków należy szukać w nieprawidłowym rozwoju narządów rozrodczych jeszcze w okresie płodowym. W zasadzie mięśniaków nie spotyka się u dziewcząt przed okresem pokwitania. Natomiast u kobiet po menopauzie wielkość guzów pozostaje niezmieniona lub ulega niewielkiemu zmniejszeniu. W rzadkich przypadkach obserwuje się gwałtowny wzrost mięśniaków po okresie przekwitania. Częściej występują u kobiet, które nie rodziły dzieci, jednak w czasie ciąży mięśniaki często szybko powiększają rozmiary. W niektórych przypadkach po ciąży równie szybko powracają do stanu wyjściowego. Niekiedy jednak ich wielkość nie ulega zmianie po porodzie. Występują u około 10–20 proc. populacji kobiet, stanowiąc grupę najczęstszych łagodnych rozrostów nowotworowych.

Mięśniaki mają kształt kulistych tworów umiejscowionych w macicy, bądź pod jej wewnętrzną wyściółką. Te, które wpuklają się do światła jamy macicy zwane są podśluzówkowymi; te pod otrzewną okrywającą macicę od zewnątrz – podsurowicówkowymi, a te wewnątrz jej ściany – śródściennymi. Mięśniaki niekiedy tworzą ruchome uszypułowane guzy mogące sugerować guzy jajników. Ich umiejscowienie wpływa zarówno na objawy jakie ze sobą niosą, jak i na formę leczenia.

Małe mięśniaki w początkowym okresie rozwoju mogą nie dawać żadnych dolegliwości. Kobieta dowiaduje się o ich istnieniu niejako przypadkowo w trakcie rutynowego badania klinicznego lub badania ultrasonograficznego wykonywanego z innego powodu. Większe guzy najczęściej powodują przedłużające się i obfite krwawienia miesiączkowe. Czasem obfite krwawienia mogą u pacjentki spowodować anemizację (spowodowaną nadmierną utratą krwi), a co za tym idzie uczucie osłabienia. Długotrwałe krwawienia, często lekceważone przez kobiety, mogą nawet doprowadzić do stanów zagrażających życiu. Znane są przypadki, gdy kobiety zgłaszały się do lekarza z poziomem hemoglobiny 1,2 mg% (przy normie 13–15 mg%). W takich przypadkach jedynie szybka interwencja i operacja w trybie nagłym, ratowała kobiecie życie. Kolejnym objawem mogą być bóle w obrębie miednicy małej. Są one najczęściej spowodowane szybkim wzrostem guza i naciąganiem przez niego otrzewnej, skurczami trzonu macicy, czy też wreszcie uciskiem na sąsiadujące narządy. Mięśniaki umiejscowione w szyjce macicy, poza krwawieniem mogą powodować upławy i bolesność w czasie współżycia płciowego. Stosunkowo rzadko dochodzi do martwicy i wtórnego zakażania mięśniaków, które objawia się podwyższeniem temperatury, rozlaną bolesnością brzucha oraz niekiedy dreszczami. Z tak dramatycznymi objawami spotykamy się najczęściej w przypadku szybkiego wzrostu guzów przy ich słabym unaczynieniu. Dolegliwości występują gwałtownie i mają olbrzymie nasilenie. Mogą sugerować perforację wrzodu żołądka, martwicę jelita, czy rozlane zapalenie wyrostka robaczkowego. Część kobiet skarży się na niecharakterystyczne uczucie wypełnienia lub ciężaru w podbrzuszu oraz bóle okolicy krzyżowej. W przypadkach zaniedbanych, gdy mięśniak osiągnie bardzo duże rozmiary (notowano mięśniaki o wadze kilku kilogramów i wielkości głowy dziecka) obserwuje się powiększenie obwodu brzucha, częstomocz i uporczywe zaparcia (w wyniku ucisku guza na odbytnicę). W przypadkach uszypułowanych guzów, może niekiedy dojść do skrętu szypuły i niedokrwienia mięśniaka, co prowadzi do wystąpienia silnych bólów brzucha, przypominających objawy zapalenia przydatków lub skrętu torbieli jajnika.

Mięśniaki mogą również niekorzystnie wpływać na płodność kobiety. Wykrywa się je czasem w trakcie rutynowej diagnostyki u kobiet mających trudności z zajściem w ciążę lub jej donoszeniem. Umiejscowienie w okolicy ujść jajowodów może powodować ich niedrożność. Liczne, nawet drobne rozsiane mięśniaki mogą utrudniać zagnieżdżenie się zarodka w błonie śluzowej macicy. W przypadku już istniejącej ciąży, mięśniaki mogą stanowić istotne jej powikłanie. Poprzez upośledzenie ukrwienia błony śluzowej macicy w okolicy tworzącego się łożyska, może dochodzić do nawracających krwawień, niekiedy bardzo obfitych, zaś w skrajnych wypadkach, nawet do poronień.

Diagnostyka mięśniaków ma najczęściej prosty i nieinwazyjny charakter. W znakomitej większości przypadków wystarcza zwykłe badanie ginekologiczne oraz badanie ultrasonograficzne. Preferowane jest badanie sondą przezpochwową, jako badanie dokładniejsze i dostarczające większej ilości danych. Niekiedy, głównie w przypadkach podejrzenia zmiany podśluzówkowej, wykorzystuje się tzw. histeroskopię, czyli wziernikowanie jamy macicy. Jednak ostateczne rozpoznanie stawia się po przeprowadzeniu badania histopatologicznego po usunięcie zmienionej tkanki.

Postępowanie w przypadku wykrycia mięśniaków uwarunkowane jest kilkoma czynnikami. Do najczęściej branych pod uwagę zaliczamy wielkość i liczbę guzów, ich umiejscowienie, szybkość wzrostu, powodowane objawy kliniczne oraz wiek i wolę samej pacjentki.

Małe bezobjawowe zmiany najczęściej jedynie obserwuje się, zalecając kontrole ginekologiczne (w tym badanie ultrasonograficzne co 3–6 miesięcy). Za usunięciem zmiany przemawiają jej duże rozmiary, nawracające obfite krwawienia prowadzące do anemizacji lub ból. Zaobserwowanie szybkiego wzrostu guza powinno być wskazaniem do operacji w trybie pilnym, ze względu na niebezpieczeństwo rozwoju nowotworu złośliwego.
Istnieje kilka metod operacyjnych. Ostatnio coraz częściej wskazuje się na operacje laparoskopowe jako mniej uraźliwe dla pacjentek i chętniej przez nie akceptowane. Należy pamiętać, że można je przeprowadzać jedynie w przypadku niezbyt mnogich zmian (najlepiej pojedynczych guzów) umiejscowionych bezpośrednio pod surowicówką, lub zmian uszypułowanych. Duże, rosnące w ścianie macicy mięśniaki nie nadają się do operacji tą metodą ze względu na niebezpieczeństwo obfitego krwawienia z loży po guzie. Na operację laparaskopową decydują się w większości kobiety młode, u których zachowanie macicy wraz z jej funkcją jest konieczne dla posiadania przyszłego potomstwa. Specyficzną sytuację stanowi uszypułowany mięśniak „rodzący się” do pochwy. W takim przypadku można spróbować go usunąć przez pochwę bez konieczności otwierania jamy brzusznej. Operacje oszczędzające macicę mogą być także przeprowadzane po otwarciu jamy brzusznej – głównie w przypadkach, gdy wielkość lub umiejscowienie zmiany uniemożliwia jej usunięcie drogą laparoskopową albo czyni operacje niebezpieczną. U kobiet, które nie zamierzają mieć więcej dzieci preferuje się proste usunięcie macicy. Może być one przeprowadzone tradycyjnie metodą laparotomii (otwarcie jamy brzusznej) bądź z dojścia pochwowego. Ta ostatnia technika możliwa jest do zastosowania w przypadku gdy wielkość macicy wraz z guzem nie przekracza 14-tygodniowej ciąży oraz macica jest dostatecznie ruchoma. Ta metoda jest jednak rzadko stosowana. Laparotomia dostarcza większej ilości danych oraz umożliwia dokładną ocenę jajników, co w metodzie pochwowej jest trudne. Za usunięciem całego narządu przemawia fakt, że część małych mięśniaków może być niewyczuwalna w czasie operacji. Pozostając w macicy, po pewnym czasie zaczynają rosnąć, prowadząc u około 30–40 proc. kobiet do nawrotu choroby. U kobiet w okresie okołomenopauzalnym korzystne jest usunięcie macicy wraz z przydatkami. Postępowanie takie zmniejsza w przyszłości ryzyko wystąpienia nowotworów narządów rodnych.

U kobiet planujących ciążę, u których stwierdzono mięśniaki podśluzówkowe, można w niektórych przypadkach, spróbować je usunąć drogą histeroskopii. Wskazania do wykonania takiego zabiegu są bardzo ograniczone, ale usunięcie mięśniaka bez otwierania jamy brzusznej, eliminuje powstawanie zrostów po zabiegu operacyjnym i zwiększa prawdopodobieństwo zajścia w ciążę.

Kobiety często wzdragają się przed usunięciem całej macicy. Patrzą na ten narząd z perspektywy ciąży, wyobrażają sobie macicę jako duży narząd wypełniający co najmniej połowę jamy brzusznej. Obawiają się, że po jej usunięciu w brzuchu pozostanie niejako dziura. Tymczasem macica ma jedynie 6–8 cm długości i może być obrazowo porównana do niewielkiej gruszki. Poza okresem ciąży jest całkowicie nieprzydatna w organizmie, zaś jej usunięcie nie powoduje żadnego ubytku zdrowia. Sam zabieg histerekomii jest stosunkowo prosty, a u kobiet bez dodatkowych chorób i obciążeń wymaga jedynie kilku–kilkunastodniowego okresu pobytu w szpitalu i rekonwalescencji. Proste usunięcie macicy bez przydatków nie powoduje przedwczesnego wystąpienia okresu przekwitania i nie stanowi wskazania do rozpoczęcia hormonalnej terapii zastępczej. Histerektomia nie zmienia także stosunków anatomicznych w narządach płciowych, nie wpływa na odczucia seksualne w czasie życia płciowego. U części kobiet jednak utrata macicy godzi w ich poczucie kobiecości, co w następstwie może prowadzić do obniżonej samooceny oraz problemów w życiu seksualnym. Również część mężczyzn uważa, że kobieta bez macicy jest niepełnowartościowa. Znane są przypadki komplikacji małżeńskich, aż do rozwodów, gdy kobieta przyznała się partnerowi do usunięcia macicy.

Należy również zauważyć, że radykalne „poradzenie sobie” z problemem mięśniaków, często poprawiało życie seksualne par. Kobiety przestawały się czuć „brudne” z powodu ustawicznego plamienia z dróg rodnych, ustępowały dolegliwości bólowe oraz konieczność częstego chodzenia do toalety.

Mięśniaki stanowią powszechny, choć na szczęście niezbyt poważny problem medyczny. Ważne aby w porę go rozpoznać i wdrożyć właściwe postępowanie po dokładnym omówieniu możliwości ze swoim lekarzem ginekologiem.
Dr Mariusz Zwaliński
źródło: poradnia.pl/