Rak gruczołu krokowego

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
admin. med.

Rak gruczołu krokowego

Post autor: admin. med. »

Gruczoł krokowy (stercz, prostata) jest narządem, który w męskiej populacji ulega najczęściej procesom chorobowym. O ile u młodych mężczyzn schorzeniem dominującym jest zapalenie gruczołu krokowego (łac. - prostatitis), to w populacji starszej (po 40 roku życia) występują: częściej - łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH - ang. benign prostatic hyperplasia) oraz - rzadziej, zwłaszcza po 60 roku życia, nowotwór złośliwy prostaty - rak (PCa - ang. prostatic carcinoma). Należy zaznaczyć, że żadne z tych schorzeń nie wyklucza równoległej obecności drugiego (np. u mężczyzny z BPH może jednocześnie rozwijać się PCa).

Epidemiologia, czynniki ryzyka

W krajach wysoko rozwiniętych PCa jest obecnie jednym z najczęściej stwierdzanych nowotworów złośliwych w populacji męskiej. Przypuszcza się, że w najbliższej przyszłości stanie się on główną przyczyną zgonów nowotworowych.

PCa jest pod względem częstości występowania trzecim z kolei (po raku płuc i raku żołądka) nowotworem złośliwym u mężczyzn w Polsce. W roku 2000 w naszym kraju wykryto ponad 4,5 tys. nowych przypadków oraz odnotowano ponad 3 tys. zgonów z powodu PCa. W ostatnich latach w naszym kraju nowotwór ten jest wykrywany znacznie częściej, nie tylko ze względu na zwiększoną zapadalność i chorobowość. Istotny wpływ na to zjawisko ma wzrost wykrywalności tego nowotworu, związany m. in. z większym uświadomieniem zdrowotnym społeczeństwa (tzw. badania przesiewowe i towarzyszące im akcje informacyjne) oraz większą dostępnością do badań diagnostycznych (np. oznaczania stężenia PSA w surowicy).

Etiologia PCa jest jeszcze mało znana.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka powstania PCa są:

• wiek mężczyzny. Zachorowalność na PCa jest znacznie większa u mężczyzn po 70.roku życia niż u mężczyzn 50-letnich;

• predyspozycja dziedziczna. Istnieje zwiększone ryzyko zachorowania na PCa wśród potomków oraz braci mężczyzn nim dotkniętych.

W patogenezie choroby rozważa się czynniki:

• hormonalne. Wiadomo, że czynnikiem niezbędnym do powstawania i rozwoju PCa jest męski hormon płciowy - testosteron;

• genetyczne. Częściej chorują mężczyźni rasy czarnej;

• mutacje genowe;

• ekologiczne. Wykazano zwiększoną zachorowalność na PCa w rejonach, w których woda pitna zawiera duże ilości kadmu. Badania epidemiologiczne wskazują także, że szczególnie narażeni na rozwój raka stercza są pracownicy przemysłu chemicznego, farbiarskiego, stoczniowego, gumowego oraz drukarni. Częściej również chorują mieszkańcy terenów silnie zurbanizowanych (rola toksyn przemysłowych i zanieczyszczenia powietrza).

• dietetyczne. Sugeruje się, że dieta bogata w nasycone kwasy tłuszczowe wyraźnie zwiększa ryzyko zachorowania, natomiast duże spożycie warzyw, owoców oraz takich składników pokarmowych jak soja i ryż zmniejsza zagrożenie tym nowotworem - jakoby m. in. dlatego wskaźnik umieralności jest niski w Japonii i Chinach;

• zakaźne. Podejrzewa się, że niektóre wirusy zapoczątkować mogą przemianę nowotworową komórek prostaty.

Patologia, objawy

Przebieg PCa u różnych chorych jest różny i na ogół trudno go przewidzieć.

Zazwyczaj choroba rozpoczyna się od pojedynczego ogniska (guzka) zlokalizowanego w zewnętrznej części gruczołu krokowego (tzw. strefa obwodowa). Guzek taki, zwykle o większej spoistości niż zdrowy miąższ gruczołu, łatwo wykryć w czasie badania chorego przez odbyt (badanie per rectum). Rozrost miejscowy nowotworu oraz tempo powstawania zmian przerzutowych zależy od stopnia złośliwości histologicznej, a także od wielkości guza. Dopóki rak pozostaje ograniczony do prostaty, nie daje objawów, nie sprawia dolegliwości i nie obniża komfortu i jakości życia. Jest to tzw. stadium raka ograniczonego do narządu. Zdarza się, że nowotwór o długim, ograniczonym w taki sposób przebiegu, pozostaje nie rozpoznany aż do śmierci. Powiada się, że "...umarł Z rakiem a nie NA raka...".

Nowotwór po różnie długim okresie czasu zaczyna powiększać swoje rozmiary, nacieka stercz i tkanki okołosterczowe. Stan ten określa się mianem raka miejscowo zaawansowanego. W tym okresie zaczyna dawać dolegliwości , które są następstwem powiększenia, zajętego przez guz, gruczołu krokowego. Będą to zaburzenia w oddawaniu moczu podobne jak w łagodnym rozroście stercza (BPH): częstomocz, konieczność oddawania moczu w nocy, parcia naglące, pieczenie w cewce w czasie mikcji, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, wąski strumień moczu. Brak jest w tej fazie charakterystycznych objawów raka stercza, zaś u sporej grupy chorych na PCa objawy powyższe spowodowane są gruczolakiem stercza, z którym rak współistnieje.

Z czasem komórki PCa mogą naciekać okoliczne tkanki lub dawać przerzuty do innych obszarów ciała drogą naczyń krwionośnych lub chłonnych. Choroba wchodzi w okres tzw. stadium raka zaawansowanego. Szerzenie się guza na tkanki pęcherza i przypęcherzowe odcinki moczowodów przyczynia się do zastoju moczu w górnych drogach moczowych, powstania wodonercza i rozwoju niewydolności nerek.

Ogniska przerzutów, czyli skupienia komórek nowotworowych, stwierdza się w okolicznych węzłach chłonnych oraz (odległe) najczęściej w kościach. Nierzadko zdarza się, że pierwszym objawem choroby uogólnionej są bóle, związane z przerzutami do układu kostnego lub bóle nerek spowodowane zastojem w nich moczu.

Rozpoznanie

Podstawowymi badaniami zmierzającymi do wykrycia PCa są:

• badanie palcem przez odbytnicę oraz

• oznaczanie stężenia swoistego antygenu prostaty (PSA, ang. Prostate Specific Antigen) w surowicy krwi.

Ponieważ pierwotnym miejscem rozwoju PCa jest na ogół obwodowa, zewnętrzna część gruczołu krokowego, łatwo dostępna badaniem przez odbytnicę (łac. per rectum), u znacznej części chorych nowotwór można wykryć w ten właśnie sposób. Wykonywanie badania per rectum zaleca się u wszystkich mężczyzn powyżej 50. roku życia. Obecność PCa można podejrzewać, jeżeli badanie wykazuje ograniczone lub rozlane stwardnienie w obrębie gruczołu krokowego lub jego asymetrię. Określenie stężenia PSA w surowicy ma zasadnicze znaczenie dla rozpoznania PCa . Przy odczytywaniu wyników należy pamiętać, że zwiększone stężenie PSA występuje nie tylko w PCa, lecz także w łagodnym rozroście i zapaleniu gruczołu krokowego. Przejściowy wzrost może nastąpić także pod wpływem innych czynników (masaż gruczołu krokowego, ejakulacja, badania lub zabiegi przezcewkowe). Badanie per rectum nie powoduje istotnego zwiększenia stężenia PSA w surowicy. Stężenie PSA poniżej 4 ng/ml uznaje się powszechnie za "prawidłowe" (w ostatnich latach istnieje tendencja do obniżania górnej granicy "prawidłowego" stężenia PSA do 3 ng/ml lub 2,5 ng/ml). Pacjenci z poziomem PSA mieszczącym się w granicach wartości 4 -10 ng/ml wymagają więc szczególnej uwagi. W przypadku stężeń przekraczających 10 ng/ml dominuje rak stercza.

Inne badania wykonywane w trakcie diagnostyki PCa to:

• ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS, ang. - transrectal ultrasound) pozwalająca uwidocznić granice i strukturę wewnętrzną gruczołu krokowego. oraz przede wszystkim rozpoznać lub wykluczyć naciekanie torebki stercza, pęcherzyków nasiennych, pęczków naczyniowo-nerwowych i tkanki okołosterczowej. Za pomocą TRUS wykrywa się około 20% PCa; Zbliżoną wartość diagnostyczną ma tomografia komputerowa (KT) i rezonans magnetyczny (MR),

• biopsja stercza pozwalająca na ostateczne rozpoznanie PCa. Wykonywana jest w sposób celowany, pod kontrolą TRUS.

Wskazania do biopsji celowanej gruczołu krokowego stanowią:

• podejrzenie raka w badaniu palcem przez odbytnicę (per rectum);

• wartość PSA przekraczająca 10 ng/m;

• nieprawidłowości w badaniu TRUS.

Rozpoznanie PCa można postawić tylko na podstawie oceny histopatologicznej dostarczonego materiału. Kolejnym zadaniem postępowania diagnostycznego, po rozpoznaniu PCa na podstawie biopsji, jest:

• ustalenie stopnia złośliwości komórkowej guza (badanie histopatologiczne materiału tkankowego);

• określenie stopnia miejscowego zaawansowania nowotworu (TRUS, KT, MR, urografia, USG);

• rozpoznanie ewentualnej obecności przerzutów odległych (RTG i badania izotopowe kośćca, USG).

Cały opisany cykl diagnostyczny ma na celu poznanie zaawansowania PCa. Znajomość tego zagadnienia ma bardzo wielkie znaczenie, gdyż decyduje o wyborze metody leczenia.

Leczenie

Na wybór metody leczenia wpływa:

• stopień zaawansowania choroby,

• stan ogólnego chorego

• przewidywany okres przeżycia naturalnego.

W każdym przypadku sposób leczenia powinien być uzgodniony z chorym, z uwzględnieniem szansy na całkowite wyleczenie, bądź odroczenie dolegliwości, omówieniem możliwych korzyści oraz powikłań i następstw prowadzonej terapii. Jak już wyżej wspomniano, wyodrębnić można trzy stadia klinicznego zaawansowania nowotworu:

• Rak ograniczony do narządu,

• Rak miejscowo zaawansowany,

• Rak zaawansowany.

W stadium raka ograniczonego do narządu możliwe są trzy opcje postępowania:

1. Leczenie chirurgiczne - prostatektomia radykalna.

Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się chorych w dobrym stanie ogólnym, u których spodziewany czas przeżycia naturalnego wynosi co najmniej 10 lat. Pacjenci powinni być dokładnie poinformowani o możliwych powikłaniach, towarzyszących tej formie leczenia oraz muszą wyrazić zgodę na takie leczenie. Prostatektomia radykalna polega na usunięciu całej prostaty, pęcherzyków nasiennych i regionalnych węzłów chłonnych, a następnie zespoleniu cewki moczowej z pęcherzem. Ostatnio coraz większe grono zwolenników zyskuje prostatektomia mniej inwazyjna, wykonywana drogą laparoskopową. Miarą onkologicznej doszczętności operacji jest spadek stężenia PSA w surowicy do tzw. stężenia nieoznaczalnego (< 0,2 ng/ml). Jeśli prostatektomia jest doszczętna, stężenie PSA staje się "nieoznaczalne" po upływie 3 tygodni od operacji. Wzrost poziomu PSA we krwi po zabiegu radykalnej prostatektomii zwykle oznacza, że tkanka nowotworowa jest w dalszym ciągu obecna lub doszło do nawrotu choroby. Dalsze leczenie, w tym radioterapia lub hormonoterapia, może być wskazane u 1/3-1/4 pacjentów.

Powikłaniami prostatektomii radykalnej są między innymi: brak lub zaburzenia wzwodu prącia, nietrzymanie moczu o różnym nasileniu, zwężenie zespolenia cewkowo-pęcherzowego. Każde z tych powikłań można leczyć z powodzeniem odpowiednimi metodami zaś dzięki udoskonaleniu technik operacyjnych udaje się skutecznie ograniczyć ich liczbę.

2. Radioterapia radykalna.

Ta forma leczenia ma zastosowanie u chorych, których ze względu na obciążenia ogólne nie można poddać leczeniu operacyjnemu oraz u tych, którzy nie godzą się na operację. Pacjenci ci powinni być w dość dobrym stanie ogólnym, z zachowana wydolnością nerek. Zaawansowany wiek pacjenta nie stanowi przeciwwskazania do naświetlania. Powikłania tej metody leczenia dotyczą głównie układu pokarmowego i moczowego. W trakcie radioterapii około połowa chorych skarży się na biegunkę, uporczywy częstomocz, bolesne parcia na mocz i krwiomocz. W większości przypadków po zakończeniu radioterapii dolegliwości te ustępują samoistnie lub po zastosowaniu odpowiedniego leczenia zachowawczego. Wśród powikłań występują: impotencja, nietrzymanie moczu i przewlekłe popromienne zapalenie błony śluzowej odbytnicy.

Mniejsze działanie uboczne wykazują nowsze metody radioterapii:

• radioterapia metodą konformalną (conformal radiotherapy), polegająca na napromienianiu możliwie jak najmniejszego obszaru zawierającego guz, określonego na podstawie trójwymiarowego badania tomografii komputerowej oraz

• brachyterapia, czyli napromienianie radioizotopem (iryd, pallad, jod) zawartym w stalowych aplikatorach, wprowadzanych bezpośrednio do gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS lub KT.

Wyniki radioterapii wydają się podobne do wyników prostatektomii radykalnej.

3. Baczna wyczekująca obserwacja (watchful waiting).

Takie postępowanie w PCa ograniczonym do narządu uzasadnione jest przede wszystkim w stosunku do chorych powyżej 70 roku życia, ze spodziewanym okresem przeżycia nie przekraczającym 10 lat. PCa jest nowotworem wolno rosnącym, pacjenci ci umierają przeważnie z innych powodów niż choroba nowotworowa. Wymagają oni wnikliwej obserwacji oraz kontroli stężenia PSA w surowicy krwi (najczęściej co 6 miesięcy). W przypadku stwierdzenia progresji choroby należy zastosować leczenie hormonalne. U chorych w stadium raka miejscowo zaawansowanego oraz u chorych z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych można zastosować leczenie za pomocą tzw. radioterapii rozszerzonej, obejmującej swym zasięgiem zajęte węzły chłonne. W grę wchodzi również pierwotna hormonoterapia (patrz niżej).

W leczeniu raka zaawansowanego, zwłaszcza z przerzutami odległymi, leczeniem z wyboru jest hormonoterapia. Stosuje się ją również u chorych z PCa zaawansowanym miejscowo oraz u pacjentów nie wyrażających zgody na radykalne leczenie chirurgiczne lub radioterapię. Wpływ terapii hormonalnej na tkankę stercza, zarówno prawidłową jak i nowotworową wykazali już w 1941 roku Huggins i Hodges . Za wykrycie hormonozależności PCa otrzymali w tym samym roku nagrodę Nobla. PCa jest nowotworem androgenozależnym (jego rozwój stymulowany jest przez androgeny). Wyeliminowanie wpływu androgenów prowadzi do zahamowania rozwoju PCa. Jednakże w trakcie leczenia dochodzi do uniezależnienia tego nowotworu od androgenów, a następnie do całkowitej hormonooporności. Leczenie hormonalne nie jest w stanie doprowadzić do wyleczenia, jednak szybko przyczynia się do wybitnego zmniejszenie masy guza pierwotnego i przerzutów oraz spowolnienia dalszego rozwoju nowotworu. Celem hormonalnego leczenia raka stercza jest wyeliminowanie oddziaływania androgenów na jego komórki.

Do dyspozycji mamy następujące sposoby hormonoterapii:

- Kastracja chirurgiczna, usunięcie jąder (orchiektomia obustronna).

Jest prostym technicznie zabiegiem, który można przeprowadzić ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym lub w ramach krótkotrwałej hospitalizacji. Jest najtańszą formą leczenia hormonalnego i nadal uznaje się ją za "zloty standard" leczenia chorych na zaawansowanego PCa. Efektem jest skuteczne obniżenie poziomu testosteronu (o 95 %). Metoda ta, mimo iż nie wywołuje znaczących objawów niepożądanych, to, z uwagi na jej nieodwracalność, przez znaczną część chorych jest nieakceptowana.

Analogi LH-RH (kastracja farmakologiczna)

W normalnych warunkach podwzgórze, znajdujące się w mózgu, pobudza jądra do uwalniania męskiego hormonu - testosteronu. Dzieje się tak, gdy hormon gonadoliberyna(LH-RH), wydzielany przez podwzgórze, stymuluje przysadkę mózgowa do produkcji innego hormonu - hormonu kuteinizującego (LH), pobudzającego jądra do uwalniania testosteronu. Jeżeli działanie LH-RH jest zablokowane, to LH nie jest wytwarzany, a jądra nie uwalniają testosteronu. Analogi LH-RH blokują receptory przysadkowe, hamując uwalnianie hormonu luteinizującego (LH), w wyniku czego zahamowaniu ulega wydzielanie testosteronu przez komórki jąder.

Leki z tej grupy (goserelina, buserelina, leuproleina, tryptorelina) podawane są w wygodnej formie wstrzyknięć podskórnych lub domięśniowych co miesiąc lub co trzy miesiące. Zdarza się, że po rozpoczęciu podawania, analogi LH-RH początkowo stymulują uwalnianie LH dając przejściowy wzrost poziomu testosteronu (efekt flare-up), Prowadzi to do odczuwania przez chorego nieprzyjemnych uderzeń gorąca, nasilenia bólów, a nawet progresji choroby. Aby temu zapobiec, na początku leczenia analogami LH-RH należy łączyć je z antyandrogenami. Orchiektomia lub leczenie analogami LH-RH powodują u większości chorych utratę popędu płciowego oraz zdolność do osiągnięcia i utrzymania wzwodu. Mogą oni również odczuwać uderzenia ciepła, którym można czasami zapobiegać przez podawanie małych dawek octanu cyproteronu.

Antyandrogeny

Są to leki, których działanie polega na blokowaniu receptorów androgenowych komórek androgenozależnych PCa dla testosteronu. Eliminują w ten sposób pobudzające rozwój PCa działanie testosteronu wytwarzanego zarówno w jądrach, jak i w nadnerczach. Możemy wyróżnić antyandrogeny "czyste", nie wpływające na poziom testosteronu (flutamid, bikalutamid) oraz sterydowe, wykazujące dodatkowo aktywność gestagenów, przez co obniżają poziom testosteronu (octan cyproteronu, octan medroksyprogesteronu). Zachowanie produkcji testosteronu przez jądra w czasie leczenia wyłącznie antyandrogenem niesteroidowym stwarza możliwość utrzymania funkcji seksualnych.

Całkowita blokada androgenowa

Jest to równoczesne zastosowanie kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej (analogi LH-RH) z antyandrogenami. Ta forma leczenia prowadzi do zahamowania uwalniania testosteronu oraz zablokowania oddziaływania na stercz androgenów nadnerczowych. W większości przypadków zaawansowanego PCa leczenie hormonalne jest postępowaniem skutecznym, o czym świadczy spadek stężenia PSA w surowicy, poprawa oddawania moczu, ustąpienie lub zredukowanie bólów kostnych. Jednakże w trakcie hormonoterapii w utkaniu PCa dochodzi do rozwoju komórek niezależnych od androgenów i w pewnym momencie następuje progresja choroby. Jak wykazano, korzystny wpływ leczenia hormonalnego trwa średnio 2 lata. Wydaje się, że tę fazę hormonowrażliwości można wydłużyć stosując leczenie hormonalne przerywane. Przyjmuje się, że średni czas przeżycia chorego z PCa od chwili rozpoznania zjawiska hormonooporności wynosi 9-12 miesięcy. U chorych, u których stwierdzono PCa hormonoopornego, należy wykonać orchiektomię lub kontynuować leczenie analogami LH-RH. Należy zaprzestać u nich podawania antyandrogenów.

Leczenie hormonalne w tej grupie chorych można poszerzyć zastosowaniem:

• Chemioterapii. W ostatnich latach znacznie wzrosło zainteresowanie chemioterapią w leczeniu hormonoopornego PCa. Obecnie najczęściej stosuje się chemioterapię jednolekową (estramustyna, mitoksantron).

• Sterydoterapii. Sterydy (prednizon, deksametazon) stosowane są przeważnie łącznie z cytostatykami. Sterydoterapia jest ponadto standardowym leczeniem u pacjentów nie kwalifikujących się do chemioterapii.

Powyższe metody nie wpływają na wydłużenie przeżycia, ale u większości pacjentów prowadzą do zmniejszenia subiektywnych dolegliwości.

Leczenie powikłań PCa oraz leczenie objawowe:

• bóle kostne należy zwalczać lekami przeciwbólowymi, można zastosować miejscową radioterapię lub terapię radioaktywnym strontem,

• w leczeniu przerzutów do kości stosuje się bifosfoniany,

• zakażenia dróg moczowych leczymy antyseptykami i antybiotykami,

• zatrzymanie moczu, szczególnie powtarzające się może być wskazaniem do wykonania przezcewkowej elektroresekcji stercza (TURP),

• zastój w górnych drogach moczowych, zwłaszcza z rozwijającą się niewydolnością nerek wymaga wytworzenia przezskórnej przetoki nerkowej (nefrostomii).

Zapobieganie

W ostatnim okresie wzrosło zainteresowanie możliwością zastosowania różnych czynników, które mogłyby zapobiegać powstawaniu PCa. Badania epidemiologiczne oraz liczne próby kliniczne sugerują, że do zmniejszenia ryzyka wystąpienia PCa może przyczynić się spożywanie obfitych ilości selenu oraz witamin: A, D i E. Dieta bogata w powyższe składniki powinna być stosowana szczególnie w populacji zagrożonej PCa. Na zmniejszenie zachorowalności na PCa może mieć również wpływ, o czym wspomniano przy rozważaniu nad etiologią, dieta o dużej zawartości warzyw i owoców.

Istotną rolę w zapobieganiu i we wczesnym rozpoznawaniu PCa ma świadomość społeczna o czynnikach ryzyka (występowanie rodzinne, czynniki środowiskowe PCa) oraz o możliwościach wczesnej diagnostyki - badania przesiewowe, oznaczanie stężenia PSA raz do roku przez mężczyzn po 50 r. ż. lub po 40 r. ż. w grupie zagrożenia (PCa wśród najbliższych krewnych w linii męskiej).
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post