Zapobieganie zakażeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
admin. med.

Zapobieganie zakażeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B

Post autor: admin. med. »

Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2002/05

Wprowadzenie
Paciorkowce grupy B (group B streptococcus - GBS) stały się w latach 70. XX wieku w USA główną przyczyną zakażeń i zgonów noworodków. W pierwszych opisach serii przypadków śmiertelność wynosiła nawet 50%. W badaniach klinicznych przeprowadzonych na początku lat 80. stwierdzono, że stosowanie antybiotyków podczas porodu u kobiet, w przypadku których mogło dojść do przeniesienia zakażenia na noworodki, zapobiega wystąpieniu jawnej postaci choroby w 1. tygodniu życia dzieci (tzn. wczesnej posocznicy noworodków). Dzięki wspólnemu wysiłkowi lekarzy, badaczy, towarzystw naukowych, grup rodziców oraz publicznej opieki zdrowotnej American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i Centers for Disease Control (CDC) w roku 1996, a American Academy of Pediatrics w roku 1997 opracowały zalecenia dotyczące śródporodowej profilaktyki zakażeń perinatalnych GBS.
W wytycznych tych zalecano stosowanie jednej z dwóch metod prewencji: pierwszej - opierającej się na ocenie ryzyka (risk-based strategy) i drugiej - wykorzystującej mikrobiologiczne badania przesiewowe (screening strategy). Lekarze stosujący pierwszą z metod kwalifikują do śródporodowej chemioprofilaktyki kobiety, u których stwierdzają jeden z następujących czynników ryzyka wczesnej postaci choroby: poród przed 37. tygodniem ciąży, temperatura ciała w czasie porodu >=38°C lub czas, jaki upłynął od pęknięcia błon płodowych, wynoszący >=18 godzin. W przypadku drugiej metody zaleca się wykonywanie badań mikrobiologicznych pochwy i odbytnicy u wszystkich ciężarnych kobiet pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży. Dodatni wynik badania stanowi wskazanie do podawania antybiotyków w czasie porodu. Również stwierdzenie GBS w moczu (niezależnie od stosowanej metody) w czasie ciąży albo fakt urodzenia wcześniej dziecka, u którego rozwinęła się wczesna postać choroby, jest wskazaniem do profilaktyki antybiotykowej w czasie porodu.
9_paciorki_rys1.gif
9_paciorki_rys1.gif (22.53 KiB) Przejrzano 742 razy
Rys. 1. Wskazania do profilaktycznego stosowania antybiotyków u kobiet w czasie porodu w celu zapobiegania posocznicy noworodków po przeprowadzeniu powszechnych badań przesiewowych w kierunku GBS materiału pobranego z pochwy i odbytnicy w 35.-37. tygodniu ciąży u wszystkich ciężarnych

Ocenia się, że przed wprowadzeniem aktywnej prewencji zakażeń GBS co roku chorowało (w USA - przyp. red.) około 7500 noworodków. Pomimo znacznego zmniejszenia się częstości zakażeń GBS w latach 90., będącego efektem zastosowania profilaktycznej antybiotykoterapii, drobnoustroje te pozostają w USA najczęstszą przyczyną chorób oraz śmiertelności noworodków. Ponadto od czasu ukazania się wytycznych w 1996 roku zgromadzono nowe dane, które umożliwiają porównanie skuteczności zapobiegania zakażeniom GBS za pomocą badań przesiewowych oraz metody oceniającej czynniki ryzyka, a także ułatwiają rozwiązanie niektórych problemów dotyczących wprowadzania profilaktyki.
Dlatego właśnie w listopadzie 2001 roku CDC wraz z licznymi partnerami zaktualizowały wytyczne z 1996 roku dotyczące zapobiegania zakażeniom GBS u noworodków, wykorzystując wiarygodne i aktualne dane naukowe lub posiłkując się opiniami ekspertów w przypadku braku danych (tab. 1).

Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń według zasad EBM

Kategoria
Definicja
Zalecenie
Zalecenia
A przekonujące dane o skuteczności oraz znaczne korzyści zdecydowane zalecenie określonego postępowania
B przekonujące lub zadowalające dane o skuteczności, ale korzyści ograniczone ogólne zalecenie określonego postępowania
C niedostateczne dane o skuteczności lub skuteczność nie przewyższa potencjalnych działań niepożądanych brak zalecenia co do stosowania lub niestosowania określonego postępowania
D zadowalające dane świadczące o braku skuteczności lub działaniu niepożądanym zalecenie niestosowania określonego postępowania
E przekonujące dane o braku skuteczności lub działaniu niepożądanym przeciwwskazania do stosowania określonego postępowania
Wiarygodność danych
I dane pochodzące przynajmniej z jednego prawidłowo zaplanowanego badania z randomizacją, badania z grupą kontrolną lub bardzo poprawnie przeprowadzonego laboratoryjnego badania eksperymentalnego, potwierdzone przez niezależnego badacza
II dane pochodzące przynajmniej z jednego prawidłowo zaplanowanego badania bez randomizacji, badania kohortowego lub kliniczno-kontrolnego (najlepiej wieloośrodkowego), badań tendencji zachorowalności w wielu grupach; bezdyskusyjne dane pochodzące z badań bez grupy kontrolnej oraz niektóre dane z eksperymentalnych badań laboratoryjnych
III dane, których źródłem są opinie uznanych ekspertów opracowane na podstawie doświadczenia klinicznego i laboratoryjnego, wyniki badań opisowych oraz opinie grup ekspertów

Opracowano na podstawie: CDC, 1999 USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. MMWR, 1999; 48 (RR-10): 1-66

Wytyczne mają służyć następującym grupom zawodowym: lekarzom perinatologom, położnikom i pediatrom, personelowi pracowni mikrobiologicznych, osobom zarządzającym szpitalami oraz Managed Care Organization, władzom publicznej opieki zdrowotnej, przyszłym rodzicom oraz ich rzecznikom.
(...)

Zakażenia okresu noworodkowego oraz zakażenia związane z ciążą

GBS są przyczyną ciężkiej inwazyjnej choroby u noworodków. W większości przypadków zakażenie u noworodków rozwija się w 1. tygodniu życia; określane jest wówczas jako wczesna posocznica noworodków. Późna postać choroby pojawia się u noworodków po 1. tygodniu życia, przy czym do większości zakażeń dochodzi w pierwszych 3 miesiącach. U noworodków z inwazyjną postacią choroby stwierdza się zwykle posocznicę lub zapalenie płuc, rzadziej natomiast zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie szpiku kostnego lub ropne zapalenie stawów. Śmiertelność w przypadku posocznicy wywołanej przez GBS w latach 70. wynosiła 50%; w latach 90. śmiertelność z powodu wczesnej i późnej postaci choroby zmniejszyła się do 4%,10 głównie wskutek postępów w opiece neonatologicznej.
Kolonizacja GBS dróg rodnych, zwykle bezobjawowa, może doprowadzić w czasie ciąży do zakażenia wewnątrzmacicznego drogą wstępującą. Zaaspirowanie zakażonego płynu owodniowego przez płód może być przyczyną zgonu wewnątrzmacicznego, zapalenia płuc w okresie noworodkowym lub posocznicy. Do zakażenia noworodka może dojść również w czasie porodu poprzez kontakt, ale zwykle w tych przypadkach następuje tylko kolonizacja skóry oraz błony śluzowej i nie rozwijają się objawy ogólne.
U ciężarnych kobiet zakażenie narządów płciowych GBS przebiega najczęściej bezobjawowo. Zakażenia układu moczowego GBS wikłają 2-4% ciąż. Poważniejszymi powikłaniami zakażenia tymi bakteriami u kobiet w ciąży lub w połogu są zapalenie błon płodowych, zapalenie błony śluzowej macicy, posocznica i rzadko zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Niezwykle rzadko dochodzi do zgonu kobiety wskutek zakażenia GBS związanego z ciążą.

Kolonizacja GBS

Przewód pokarmowy jest naturalnym rezerwuarem GBS i prawdopodobnie źródłem kolonizacji pochwy. GBS prawie nigdy nie występują w pochwie u dziewczynek, ale już nieco częściej stwierdza się je w późnej fazie dojrzewania. GBS występują w pochwie lub odbytnicy u około 10-30% ciężarnych kobiet. Kolonizacja może mieć charakter przejściowy, przewlekły lub przerywany. Obecność GBS w pochwie w czasie porodu grozi wystąpieniem wczesnej posocznicy u noworodków, a do transmisji wertykalnej dochodzi przede wszystkim po rozpoczęciu porodu lub pęknięciu błon płodowych. Natomiast kolonizacja GBS we wczesnej ciąży nie jest czynnikiem predykcyjnym posocznicy noworodków. Wykonanie posiewu z pochwy i odbytnicy w kierunku GBS w zaawansowanej ciąży pozwala zidentyfikować kobiety, u których istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia na rodzące się dziecko.
Jak wynika z klasycznych badań epidemiologicznych przeprowadzonych w latach 80., kolonizacja GBS w zaawansowanej ciąży zwiększa ponad 25-krotnie ryzyko wczesnej posocznicy noworodków wywołanej przez te bakterie w porównaniu z ryzykiem u kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego był ujemny. Badania przesiewowe pozwalają na zidentyfikowanie ciężarnych kobiet - kandydatek do śródprodowej chemioprofilaktyki, zmniejszającej częstość przeniesienia zakażenia z matki na rodzący się płód, co wykazano w badaniach nad częstością kolonizacji GBS u noworodków oraz występowaniem wczesnej posocznicy. Z masywną kolonizacją GBS (określaną jako dodatni wynik hodowli bezpośredniej materiału na podłożu stałym, a nie przesiewu z wybiórczego podłoża bulionowego) u matki związane jest największe ryzyko wczesnej posocznicy noworodków. Za masywną kolonizację uznaje się również dodatni wynik posiewu z próbki moczu.

Hodowla jako metoda badania przesiewowego w wykrywaniu zakażeń GBS

Wykazano, że dokładność przesiewowych badań prenatalnych zależy od przestrzegania pewnych zasad, takich jak pobranie próbki we właściwym okresie ciąży, z określonych regionów anatomicznych oraz stosowanie precyzyjnych metod mikrobiologicznych. Zaleca się wykonanie posiewu w 35.-37. tygodniu ciąży, ponieważ zwiększa to czułość i swoistość identyfikowania kobiet, u których GBS będzie obecny w drogach rodnych w czasie porodu. Próbki należy pobrać z pochwy i odbytnicy (tzn. po pokonaniu oporu zwieracza odbytu), a nie z szyjki macicy lub tylko z pochwy. Po odpowiednim instruktażu kobiety mogą same pobierać materiał do badania, a częstość wykrywania zakażenia GBS jest w takich przypadkach podobna jak po pobraniu próbki przez lekarza. Ponieważ określenie miejsca kolonizacji GBS nie jest ważne, obie wymazówki użyte do pobrania próbki można umieścić na jednym podłożu, co zmniejsza koszty badania. Do hodowli należy stosować wybiórcze podłoża wzbogacone, aby uniknąć wzrostu innych bakterii (występujących zarówno w pochwie, jak i odbytnicy) oraz zmaksymalizować izolację GBS. Zastosowanie jedynie płytki agarowej zamiast podłoża wybiórczego wzbogaconego wiąże się z częstością wyników fałszywie ujemnych sięgającą 50%!
Dodatkowe czynniki ryzyka posocznicy noworodków wywoływanej przez GBS
Oprócz kolonizacji GBS dróg rodnych ciężarnej kobiety do czynników ryzyka wczesnej posocznicy noworodków zaliczono (zgodnie ze strategią postępowania opartą na ocenie ryzyka) od lat 90. wcześniactwo (czas trwania ciąży <37 tyg.), podwyższoną temperaturę ciała w czasie porodu (>=38°C) oraz czas, jaki upłynął od pęknięcia błon płodowych, wynoszący >18 godzin. Stwierdzenie tych czynników było wskazaniem do śródporodowej chemioprofilaktyki. Urodzenie dziecka, u którego rozwinęła się posocznica, zwiększa ryzyko wystąpienia tego samego powikłania u kolejnego, dlatego też w przypadku takich kobiet profilaktycznie stosowano antybiotyki podczas porodu. Natomiast kolonizacji GBS we wcześniejszych ciążach nie uznawano za wskazanie do antybiotykoterapii profilaktycznej w czasie porodu, a tylko do wykonania przesiewowego badania mikrobiologicznego w każdej kolejnej ciąży. Kolonizacja GBS jest przejściowa, dlatego też prognozowanie na podstawie wyniku posiewu wykonanego wcześniej niż 5 tygodni przed porodem jest zawodne.
(...)

Działania niepożądane oraz nieplanowe następstwa chemioprofilaktyki

Do niepożądanych działań i następstw chemioprofilaktyki zalicza się reakcje alergiczne i anafilaksję, powstanie szczepów GBS opornych na standardowe antybiotyki oraz zwiększenie częstości występowania posocznicy u noworodków wywołanej przez inne drobnoustroje niż GBS, w tym również szczepy oporne na atybiotyki. Ocena tego ostatniego zagadnienia jest najistotniejsza, gdyż powstawanie szczepów niewrażliwych na dostępne antybiotyki obserwuje się zarówno w warunkach szpitalnych, jak i środowiskowych. (...)
Dotychczas nie potwierdzono istnienia izolatów GBS opornych na działanie penicyliny lub ampicyliny. Penicylina pozostaje lekiem z wyboru ze względu na wąski zakres działania. W przypadku chemioprofilaktyki posocznicy wywoływanej przez GBS, niezależnie od stosowanego antybiotyku zaleca się jego dożylne podawanie, ponieważ umożliwia to osiągnięcie największego stężenia leku w płynie owodniowym.
Od 1996 roku zwiększyła się liczba izolatów GBS opornych in vitro na klindamycynę i erytromycynę (w USA i Kanadzie 7-25% izolatów opornych na erytromycynę i 3-15% opornych na klindamycynę), przy czym oporność na erytrymycynę wiąże się często (chociaż nie zawsze) z opornością na klindamycynę. Donoszono również o oporności izolatów GBS na cefoksytynę, antybiotyk cefalosporynowy II generacji o szerokim spektrum działania, stosowany w niektórych przypadkach zapalenia błon płodowych. Stwierdzono natomiast wrażliwość izolowanych szczepów GBS na cefalosporynę I generacji - cefazolinę, której minimalne hamujące stężenie w przypadku podawania dożylnego jest małe, co świadczy o tym, że omawiane bakterie są obecnie wrażliwe na ten antybiotyk.
Ponieważ nie udowodniono w badaniach z grupą kontrolną skuteczności zalecanych w niniejszych wytycznych metod chemioprofilaktyki alternatywnych do stosowania penicyliny i ampicyliny, przed wyborem metody należy ocenić przebyte epizody nadwrażliwości na penicylinę oraz ryzyko ponownego ich wystąpienia. Ryzyko to jest duże u osób, które przebyły w przeszłości bezpośrednią reakcję nadwrażliwości (np. wstrząs anafilaktyczny, obrzęk Quinckego czy pokrzywkę) lub epizody astmy. Około 10% osób z nadwrażliwością na penicylinę wykazuje również bezpośrednią reakcję nadwrażliwości na cefalosporyny. U osób, z nadwrażliwością na penicylinę, w przypadku których ryzyko reakcji anafilaktycznej nie jest duże, antybiotyk z wyboru stanowi cefazolina z powodu wąskiego zakresu działania oraz zdolności do osiągania dużego stężenia w płynie owodniowym. U kobiet z dużym ryzykiem anafilaksji zaleca się natomiast oznaczenie wrażliwości GBS na klindamycynę oraz erytromycynę i zastosowanie jednego z tych antybiotyków w przypadku potwierdzenia ich skuteczności.
Wankomycynę stosuje się tylko u kobiet z nadwrażliwością na penicylinę z dużym ryzykiem wystąpienia anafilaksji po podaniu antybiotyków beta-laktamowych, u których stwierdzono szczepy GBS oporne na klindamycynę lub erytromycynę. Stosowanie wankomycyny jest zasadniczo ograniczane ze względu na powstawanie opornych szczepów wśród bakterii Gram-dodatnich (np. Enterococcus czy Staphylococcus aureus).
Obawy przed zwiększeniem częstości występowania posocznicy wywołanej innymi bakteriami niż GBS lub szczepami GBS opornymi na działanie antybiotyków nie są do końca uzasadnione. Po wprowadzeniu powszechnej chemioprofilaktyki zakażeń GBS nie stwierdzono zwiększonej częstości przypadków wczesnej posocznicy wywołanej innymi bakteriami (wszystkie drobnoustroje inne niż GBS oraz Escherichia coli - pod względem częstości drugi po GBS drobnoustrój wywołujący posocznicę noworodków). Zwiększona częstość wczesnych posocznic noworodków wywołanych opornymi szczepami bakterii zaobserwowana w kilku badaniach nie jest tak duża, by przeważała nad korzyściami wynikającymi z profilaktycznej antybiotykoterapii w czasie porodu.
Problemy kliniczne
Bakteriomocz spowodowany przez GBS u kobiet w ciąży

Stwierdzenie bakteriomoczu spowodowanego przez GBS uznawane jest za wyraz masywnej kolonizacji dróg rodnych tymi bakteriami u kobiet w ciąży i wskazanie do śródporodowej chemioprofilaktyki. Nie ma natomiast konieczności wykonywania w tych przypadkach badania przesiewowego w 35.-37. tygodniu ciąży. Kobiety, u których stwierdzono objawowe lub bezobjawowe zakażenie GBS układu moczowego, powinno się leczyć zgodnie ze standardami obowiązującymi w chwili rozpoznania, a w czasie porodu należy zastosować chemioprofilaktykę. Ważne, by na każdej próbce moczu przesyłanej do badania laboratoryjnego zaznaczyć, że pochodzi ona od ciężarnej kobiety.

Planowe cięcie cesarskie

GBS mogą przeniknąć przez nieuszkodzone błony płodowe, a planowe cięcie cesarskie (CC) nie zapobiega przeniesieniu zakażenia od matki do płodu. Mimo iż istnieje ryzyko transmisji zakażenia w czasie CC wykonywanego przed rozpoczęciem się porodu i przy zachowanej ciągłości błon płodowych, jest ono bardzo małe. Dlatego też ryzyko związane z profilaktycznym stosowaniem antybiotyków może przewyższać oczekiwane korzyści. Nie ma zatem wskazań do chemioprofilaktyki w takich przypadkach. U kobiet, u których planuje się CC, należy natomiast wykonać badanie przesiewowe w 35.-37. tygodniu ciąży, może bowiem dojść do rozpoczęcia się porodu lub pęknięcia błon płodowych przed operacją, a wówczas chemioprofilatyka jest wskazana. W rzadkich przypadkach, kiedy ciężarna kobieta lub jej lekarz chcą zastosować profilaktycznie antybiotyki przed planowym CC, należy to zrobić w chwili rozpoczęcia operacji.

Zagrażający poród przedwczesny

Ponieważ poród przedwczesny (przed ukończeniem 37. tyg. ciąży) stanowi ważny czynnik ryzyka wczesnej posocznicy noworodków wywoływanej przez GBS, a prognozowanie wystąpienia porodu jest trudne, prowadzenie śródporodowej profilaktyki u kobiet z zagrażającym porodem przedwczesnym (ZPP) stanowi dla lekarza wyzwanie. Badanie przesiewowe wykonuje się w 35.-37. tygodniu ciąży, jego wyniki mogą więc być niedostępne w chwili zagrożenia porodem przedwczesnym lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Na rysunku 2. przedstawiono propozycję stosowania chemioprofilaktyki zakażenia GBS w przypadkach ZPP.
9_paciorki_rys2.gif
9_paciorki_rys2.gif (18.82 KiB) Przejrzano 742 razy
Rys. 2. Uproszczony algorytm profilaktyki zakażeń GBS u kobiet z zagrażającym porodem przedwczesnym. Proponowana wersja nie jest jedynym sposobem postępowania, co oznacza, że w indywidualnych przypadkach możliwa jest jej modyfikacja lub wprowadzenie zmian przez instytucje opieki zdrowotnej.

W razie braku wyniku badania przesiewowego lub też wystąpienia ZPP albo pęknięcia błon płodowych przed 37. tygodniem ciąży u kobiet, u których istnieje rzeczywiste ryzyko porodu przedwczesnego (ocenione przez lekarza), w oczekiwaniu na wynik posiewu należy stosować profilaktycznie antybiotyki. U kobiet, u których nie wykonano dotąd badania przesiewowego, pobiera się próbki z pochwy i odbytnicy do hodowli, jeśli pozwala na to czas. Nie powinno się natomiast stosować chemioprofilaktyki zakażenia GBS, jeśli wynik badania wykonanego w ciągu ostatnich 4 tygodni jest ujemny lub gdy lekarz ocenia, że nie istnieje bezpośrednie zagrożenie porodem przedwczesnym. Antybiotyki u kobiet w ciąży należy stosować profilaktycznie tylko w uzasadnionych przypadkach (duże ryzyko porodu przedwczesnego), gdyż wyniki ostatnio przeprowadzonych badań wykazały, że leki te mogą spowodować u noworodka takie powikłania, jak martwicze zapalenie jelit czy konieczność leczenia tlenem, nie przynosząc korzyści w leczeniu ZPP lub pęknięcia błon płodowych.

Procedury diagnostyczne u nosicielek GBS

U ciężarnych kobiet nosicielek GBS problematyczne jest przeprowadzanie pewnych procedur diagnostycznych, takich jak badanie palpacyjne przez pochwę, wewnątrzmaciczne monitorowanie stanu płodu czy manipulacje na błonach płodowych w celu indukcji skurczów macicy (rozpoczęcia porodu). Nie ma obecnie danych świadczących o tym, że procedury te zwiększają ryzyko wystąpienia zakażenia okołoporodowego lub perinatalnego. Mimo iż wykazano, że niektóre interwencje położnicze (częste badanie przez pochwę po rozpoczęciu się porodu lub pęknięciu błon płodowych, wewnątrzmaciczne monitorowanie płodu, stosowanie mechanicznych metod przyspieszających dojrzewanie szyjki macicy) zwiększają ryzyko zakażeń u matek i płodów, w większości przeprowadzonych dotąd badań dotyczących tego problemu stwierdzono istotne niedostatki metodologiczne, a wyniki były sprzeczne.

Postępowanie w przypadku noworodków matek, u których zastosowano śródporodową chemioprofilaktykę zakażenia GBS

Na rysunku 3. przedstawiono zmodyfikowane w porównaniu z wytycznymi z 1996 roku zasady postępowania w przypadku noworodków matek, u których zastosowano śródporodową chemioprofilaktykę zakażenia GBS. Ważniejsze zmiany przedstawiono w punktach.
9_paciorki_rys3.gif
9_paciorki_rys3.gif (11.89 KiB) Przejrzano 742 razy
Rys. 3. Uproszczony algorytm postępowania w przypadku noworodków matek, które otrzymały antybiotyki profilaktycznie w celu zapobiegania wczesnej posocznicy noworodków wywoływanej przez GBS lub leczniczo w przypadku podejrzenia zapalenia błon płodowych. Proponowana wersja nie jest jedynym sposobem postępowania, co oznacza, że w indywidualnych przypadkach możliwa jest jej modyfikacja lub wprowadzenie zmian przez instytucje opieki zdrowotnej.

1. U noworodków matek, u których zastosowano leczenie antybiotykami z powodu podejrzenia zapalenia błon płodowych, należy przeprowadzić pełne postępowanie diagnostyczne i wdrożyć terapię empiryczną (w oczekiwaniu na wyniki posiewu), niezależnie od stanu klinicznego w chwili porodu, czasu trwania antybiotykoterapii u matki przed porodem oraz wieku ciążowego. Należy stosować antybiotyki aktywne wobec GBS oraz innych drobnoustrojów, które mogą być przyczyną posocznicy (np. ampicylinę i gentamycynę).
2. W przypadku objawów sugerujących posocznicę u noworodka powinno się przeprowadzić pełne postępowanie diagnostyczne, w tym także wykonać nakłucie lędźwiowe. U 15% noworodków z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wynik posiewu z krwi może być ujemny, a postępowanie w przypadku nieprawidłowego i prawidłowego wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest odmienne.
3. Oprócz penicyliny lub ampicyliny można rozważyć profilaktyczne stosowanie cefazoliny co najmniej 4 godziny przed porodem.
4. Biorąc pod uwagę skuteczność profilaktycznego stosowania antybiotyków w czasie porodu w zapobieganiu wczesnej posocznicy wywoływanej przez GBS oraz fakt, że w większości (>90%) przypadków choroba rozwija się w ciągu pierwszych 24 godzin, dopuszcza się wczesne (24 godziny po porodzie) wypisanie noworodka z oddziału, gdy spełnione są następujące kryteria: dobry ogólny stan zdrowia dziecka, wiek ciążowy >38 tygodni, zastosowanie chemioprofilaktyki co najmniej 4 godziny przed porodem, przeprowadzenie edukacji matki odnośnie do wystąpienia objawów sugerujących posocznicę oraz możliwość natychmiastowej konsultacji z lekarzem i transportu do szpitala.
(...)
Zalecenia
Przedstawione niżej zalecenia zapobiegania zakażeniom GBS u noworodków są wynikiem krytycznej analizy danych pochodzących z wieloośrodkowych, wielostanowych populacyjnych badań opisowych oraz kilku badań z poszczególnych ośrodków, które zostały zakończone po opublikowaniu wcześniejszych zaleceń CDC, ACOG i AAP. Zastępują one wcześniejsze zalecenia CDC. Moc (oznaczona literą) oraz wiarygodność (oznaczona liczbą) danych wspierających każde z zaleceń podano w nawiasach, zgodnie z klasyfikacją przedstawioną w tabeli 1.
Lekarze położnicy oraz personel pracowni mikrobiologicznych i oddziałów położniczych powinni wprowadzić zasady zapobiegania zakażeniom GBS oparte na prenatalnych badaniach przesiewowych. Nie należy stosować, jako alternatywnego postępowania, metody wyszukiwania osób z grup ryzyka. Wyjątek stanowi brak wyników przesiewowego badania mikrobiologicznego w czasie porodu (AII). U wszystkich ciężarnych kobiet w 35.-37. tygodniu ciąży należy przeprowadzić przesiewowe badanie mikrobiologiczne pochwy i odbytnicy (rys. 1) (AII). U nosicielek GBS w czasie porodu lub po pęknięciu błon płodowych należy zastosować profilaktycznie antybiotyki (AII). Fakt kolonizacji GBS u kobiet w poprzedniej ciąży nie stanowi wskazania do profilaktycznego podawania antybiotyków; jest nim wyłącznie wynik aktualnego badania przesiewowego.
Stwierdzenie GBS w moczu ciężarnej, bez względu na miano (np. 103), jest wskazaniem do śródporodowej antybiotykoterapii, ponieważ u kobiet tych następuje zwykle masywna kolonizacja GBS, co zwiększa ryzyko rozwoju wczesnej posocznicy u noworodka (BII). Do próbki moczu przesyłanej do badania mikrobiologicznego zawsze należy dołączać dokładne informacje o ciężarnej kobiecie, co ułatwi pracę laboratorium oraz sprawne przesyłanie wyników. W przypadku kobiet, u których stwierdzono GBS w moczu, nie ma konieczności przeprowadzania przesiewowego badania mikrobiologicznego w 35.-37. tygodniu ciąży. Zarówno w razie objawowego, jak i bezobjawowego zakażenia GBS dróg moczowych u ciężarnych leczenie należy prowadzić zgodnie z obowiązującymi standardami terapeutycznymi dotyczącymi zakażeń dróg moczowych u kobiet w ciąży. Jeśli u wcześniej urodzonego dziecka rozwinęła się posocznica wywołana przez GBS, należy zastosować profilaktycznie antybiotyki w czasie porodu; nie ma natomiast wskazań do przeprowadzenia u ciężarnej przesiewowego badania mikrobiologicznego (BII).
Brak wyniku posiewu w chwili rozpoczęcia się porodu stanowi wskazanie do wdrożenia chemioprofilaktyki, jeśli występuje jeden (lub więcej) z następujących czynników ryzyka: czas trwania ciąży <37 tygodni, czas od odpłynięcia płynu owodniowego >=18 godzin lub temperatura ciała >=38,0°C (AII). Nie ma wskazań do profilaktycznej antybiotyko- terapii w przypadku stwierdzenia czynników ryzyka, jeżeli wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny (posiew z pochwy i odbytnicy), a badanie wykonano <5 tygodni przed porodem. U kobiet z ZPP (<37. tyg. ciąży) należy ocenić, czy wskazana jest profilaktyka śródporodowa posocznicy wywołanej przez GBS. Na rysunku 2. przedstawiono algorytm postępowania w przypadku ZPP. Dopuszcza się stosowanie innych metod, wypracowanych przez poszczególnych lekarzy lub instytucje (CIII).
Wymagane jest stosowanie odpowiednich technik hodowli, maksymalizujących prawdopodobieństwo wyizolowania szczepów GBS (tab. 2).

Tabela 2. Zasady pobierania próbek i wykonywania badań mikrobiologicznych w kierunku GBS oraz testów wrażliwości izolatów na klindamycynę i erytromycynę

Zasady pobierania próbek na posiew GBS u kobiet w 35.-37. tygodniu ciąży

Pobrać wymaz z dolnej części pochwy (przedsionek pochwy), a następnie z odbytnicy (tzn. po pokonaniu oporu zwieracza odbytu), wykorzystując tę samą lub dwie różne wymazówki. Próbka może być pobrana w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza lub samą kobietę po odpowiednim poinstruowaniu. Nie zaleca się pobierania próbek z szyjki macicy; nie należy również stosować wziernika pochwowego.

Umieścić wymazówkę na niewzbogaconym podłożu transportowym. Powszechnie dostępne są właściwe podłoża transportowe (np. podłoże Amiesa lub Stuarta, niezawierające węgla aktywowanego). W przypadku pobrania dwóch osobnych próbek z pochwy i odbytnicy obie wymazówki można umieścić w tym samym pojemniku z podłożem. Podłoże transportowe powinno zapewnić utrzymanie żywotności GBS do 4 dni w temperaturze pokojowej lub w chłodziarce.

W opisie próbki należy zaznaczyć, że jest ona przeznaczona do hodowli GBS. Jeżeli oczekuje się przeprowadzenia testów wrażliwości u kobiet z nadwrażliwością na penicylinę (tab. 3), informację taką trzeba umieścić na opisie próbki, a w przypadku wyizolowania GBS należy zlecić ocenę wrażliwości paciorkowca na klindamycynę i erytromycynę.

Zasady wykonywania posiewu GBS

Usunąć wymazówki z podłoża transportowego. Wysiać próbkę na odpowiednie wybiórcze podłoże bulionowe, takie jak bulion Todda i Hewitta z dodatkiem gentamycyny (8 µg/ml) i kwasu nalidyksowego (15 µg/ml) lub kolistyny (10 µg/ml) i kwasu nalidyksowego (15 µg/ml). Przykładem odpowiedniego, dostępnego podłoża jest bulion Trans-Vag z dodatkiem 5% odwłóknionej krwi baraniej lub bulion LIM.

Inkubować inokulowane wybiórcze podłoże przez 18-24 godziny w temperaturze 35-37°C w atmosferze powietrza lub 5% CO2. Wykonać przesiew, przenosząc materiał z podłoża wybiórczego na wzbogacone podłoże agarowe (np. tryptozowo-sojowe z 5% odwłóknioną krwią baranią).

Ocenić i określić drobnoustroje wykazujące cechy GBS (tj. wąska strefa beta hemolizy, Gram-dodatnie ziarenkowce, ujemna reakcja katalazy). Ponieważ hemoliza może być trudna do zauważenia, należy oceniać także typowe kolonie, w których ona nie wystąpiła. Jeżeli 18-24-godzinna inkubacja nie wykazała obecności GBS, próbkę należy inkubować ponownie i ocenić po 48 godzinach.

Do identyfikacji GBS można stosować lateksowe testy aglutynacyjne do oznaczania grupy paciorkowców lub testy wykrywające antygeny GBS (np. sondy molekularne). W początkowej fazie diagnostyki można wykorzystać test CAMP (charakterystyczny trójkąt strefy hemolizy na podłożu z krwią baranią lub bydlęcą, gdy posiany jest Streptococcus agalactiae i prostopadle do niego Staphylococcus aureus wytwarzający beta-hemolizynę - przyp. red.).

Zasady określania wrażliwości izolatów na klindamycynę i erytromycynę u kobiet z nadwrażliwością na penicylinę

Za pomocą wymazówki pobrać materiał z 18-24-godzinnej hodowli drobnoustrojów i przygotować zawiesinę w 0,9% roztworze NaCl lub bulionie Muellera i Hintona, o gęstości 0,5 w skali McFarlanda.

W ciągu 15 minut od uzyskania właściwej gęstości zawiesiny zanurzyć w niej jałową wymazówkę. Wymazówkę należy kilkakrotnie obrócić wokół osi i mocno przycisnąć do wewnętrznej ścianki probówki powyżej poziomu płynu. Za pomocą wymazówki wysiać zawiesinę na całą powierzchnię podłoża Muellera i Hintona z krwią baranią. Po wyschnięciu płytki umieścić za pomocą jałowych szczypczyków krążek nasączony klindamycyną (2 mg) na jednej połowie płytki, na drugiej zaś krążek z erytromycyną (15 µg).

Inkubować w temperaturze 35°C w atmosferze 5% CO2 przez 20-24 godziny.

Zmierzyć strefę zahamowania wzrostu za pomocą linijki lub suwmiarki. Zinterpretować wynik zgodnie z wytycznymi National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) dotyczącymi szczepów Streptococcus innych niż S. pneumoniae (klasyfikacja 2002: klindamycyna: szczep wrażliwy >=19 mm, średnio wrażliwy 16-18 mm, oporny =<15 mm; erytromycyna: szczep wrażliwy >=21 mm, średnio wrażliwy 16-20 mm, oporny >=15 mm).

Próbkę do badania mikrobiologicznego można pobrać w warunkach ambulatoryjnych. Może to uczynić sama ciężarna kobieta, po zapoznaniu się z odpowiednią instrukcją, lub lekarz (BII). Próbkę pobiera się wacikiem z dolnej części pochwy oraz odbytnicy (tzn. po pokonaniu oporu zwieracza odbytu). Ponieważ zaleca się pobieranie próbki z dolnej części pochwy, a nie z szyjki macicy, nie należy stosować wziernika pochwowego. Próbkę powinno się umieścić na podłożu transportowym niewzbogaconym (np. podłoże Amiesa lub Stuarta, niezawierające wegla aktywowanego). W opisie próbki należy zaznaczyć, że jest przeznaczona do hodowli GBS. Jeżeli oczekuje się przeprowadzenia testów wrażliwości u kobiet z nadwrażliwością na penicylinę (tab. 3), informację taką trzeba umieścić na opisie próbki, a w przypadku wyizolowania GBS należy zlecić ocenę wrażliwości szczepów paciorkowca na klindamycynę i erytromycynę.

Tabela 3. Zalecany sposób śródporodowego stosowania antybiotyków w zapobieganiu wczesnej posocznicy noworodków wywoływanej przez GBS*

Zalecany antybiotyk penicylina - 5 mln j. i.v. (dawka początkowa), a następnie 2,5 mln j. i.v. co 4 h do zakończenia porodu
Alternatywa ampicylina - 2 g i.v. (dawka początkowa), a następnie 1 g i.v. co 4 h do zakończenia porodu
Nadwrażliwość na penicylinę*
małe ryzyko anafilaksji cefazolina - 2 g i.v. (dawka początkowa), a następnie 1 g i.v. co 8 h do zakończenia porodu
duże ryzyko anafilaksji
izolaty wrażliwe na klindamycynę lub erytromycynę klindamycyna w dawce 900 mg i.v. co 8 h do zakończenia porodu LUB
erytromycyna w dawce 500 mg i.v. co 6 h do zakończenia porodu
izolaty niewrażliwe na klindamycynę lub erytromycynę albo wrażliwość nieokreślona wankomycyna w dawce 1 g i.v. co 12 h do zakończenia porodu

* W przypadku zapalenia błon płodowych należy stosować antybiotyki o szerokim spektrum działania, obejmującym również GBS.

Próbkę wysiewa się na wybiórcze podłoże bulionowe (przykładem odpowiedniego, dostępnego powszechnie podłoża jest bulion Trans-Vag wzbogacony 5% odwłóknioną krwią baranią lub bulion LIM), inkubuje przez 24 godziny i wysiewa ponownie na podłoże agarowe z dodatkiem krwi (AII). W tabeli 2. podano metody badania wrażliwości izolatów na klindamycynę i erytromycynę u kobiet z nadwrażliwością na penicylinę. Laboratorium powinno przesłać wynik badania (dodatni lub ujemny) oraz wyniki testów wrażliwości do oddziału położniczego, w którym kobieta będzie rodziła (jeśli znany jest adres), lub do osoby kierującej na badanie.
Lekarz powinien poinformować ciężarną kobietę o wyniku badania oraz zalecanych interwencjach. Jeśli nie stwierdzono zakażenia układu moczowego GBS, przed rozpoczęciem się porodu nie należy stosować profilaktycznie antybiotyków, ponieważ przedwczesna interwencja nie eliminuje nosicielstwa GBS u ciężarnych kobiet ani nie zapobiega posocznicy u noworodków, a może spowodować niekorzystne następstwa (DI).
Obecność GBS u kobiet, u których planuje się CC przed pęknięciem błon płodowych i początkiem porodu, wiąże się z małym ryzykiem rozwoju wczesnej posocznicy noworodków. W takich przypadkach nie ma wskazań do profilaktycznego stosowania antybiotyków (CII).
U kobiet bez nadwrażliwości na penicylinę śródporodową chemioprofilaktykę przeprowadza się następująco (tab. 3): penicylina G - 5 mln j. i.v. (dawka początkowa), a następnie 2,5 mln j. i.v. co 4 godziny aż do porodu dziecka (AII). Penicylina jest antybiotykiem z wyboru ze względu na wąski zakres działania. Alternatywną metodę stanowi stosowanie ampicyliny - 2 g i.v. (dawka początkowa), a następnie 1 g i.v. co 4 godziny aż do porodu dziecka (AI).
Rozważając sposoby profilaktyki u kobiet z nadwrażliwością na penicylinę, należy wziąć pod uwagę zwiększającą się oporność izolatów GBS na klindamycynę i erytromycynę (tab. 3). W okresie prenatalnym trzeba ustalić, czy nadwrażliwość na penicylinę wiąże się z dużym ryzykiem reakcji anafilaktycznej, tzn. czy występowały epizody nadwrażliwości typu wczesnego na penicylinę (np. wstrząs anafilaktyczny, obrzęk Quinckego, pokrzywka) lub epizody astmy albo innych zaburzeń, które nasilają reakcję anafilaktyczną. U kobiet, u których nie stwierdza się zwiększonego ryzyka anafilaksji, należy stosować cefazolinę - początkowo w dawce 2 g i.v., a następnie 1 g i.v. co 8 godzin aż do urodzenia się dziecka (BIII). W przypadku dużego ryzyka anafilaksji należy przeprowadzić testy wrażliwości (jeśli są dostępne) na klindamycynę i erytromycynę izolatów GBS wykrytych w badaniu prenatalnym. Jeśli stwierdzi się wrażliwość GBS na wymienione antybiotyki, stosuje się klindamycynę w dawce 900 mg i.v. co 8 godzin do końca porodu lub erytromycynę w dawce 500 mg i.v. co 6 godzin aż do porodu dziecka. Jeśli w przypadku kobiet z reakcją nadwrażliwości typu wczesnego na penicylinę testy wrażliwości są niedostępne, wyniki badań pozostają nieznane albo izolaty okazały się oporne na klindamycynę i erytromycynę, stosuje się wankomycynę w dawce 1 g i.v. co 12 godzin do końca porodu (CIII). Nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków u noworodków matek poddanych śródporodowej chemioprofilaktyce zakażenia GBS; wskazaniem do takiego leczenia jest natomiast podejrzenie posocznicy u noworodka.
Na rysunku 3. przedstawiono uaktualniony algorytm postępowania w przypadku noworodków matek, u których zastosowano profilaktycznie w czasie porodu antybiotyki. Nie oznacza to, że jest to jedyny sposób postępowania; możliwe są jego modyfikacje wynikające z doświadczenia poszczególnych osób lub instytucji opieki zdrowotnej.
Zachęca się miejscowe i stanowe władze publicznej służby zdrowia (w porozumieniu z grupami szpitali) do wprowadzenia nadzoru nad występowaniem wczesnej posocznicy noworodków wywołanej przez GBS oraz poczynienia innych kroków promujących profilaktykę tej choroby, a także krzewienia edukacji w poszczególnych stanach, mającej na celu zmniejszenie częstości jej występowania. Zaleca się również podjęcie wysiłków zmierzających do oceny zakażeń perinatalnych wywołanych przez inne drobnoustroje.
Zanim wprowadzi się w pełni przedstawioną strategię postępowania we wszystkich instytucjach opieki perinatalnej, każdy z członków zespołu terapeutycznego powinien się zatroszczyć o przestrzeganie protokołów izolacji GBS oraz właściwe przedstawianie wyników posiewów, poprawienie przepływu informacji dotyczących otrzymanych wyników, a także edukację lekarzy i pielęgniarek odpowiedzialnych za przed- i śródporodową opiekę. Proces ten w obrębie instytucji może trwać kilka miesięcy.
Wprowadzenie w sposób idealny przedstawionych zaleceń nie oznacza, że przypadki wczesnej posocznicy noworodków wywołanej przez GBS nie będę występować. Dodatkowe informacje dotyczące profilaktyki oraz edukacji rodziców dzieci z wczesną posocznicą wywołaną przez GBS przedstawiono na następujących stronach internetowych.

Opracował dr med. Andrzej Bacz
Konsultowała prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz

Komentarz
Do lat 60. XX wieku zakażenia Streptococcus agalactiae u ludzi opisywano bardzo rzadko. Jednak już w latach 70. drobnoustrój ten należał do jednych z najważniejszych patogenów odpowiedzialnych za zakażenia u noworodków i niemowląt przed 3. miesiącem życia.
Zakażenia te objawiały się najczęściej posocznicą (tzw. wczesny zespół) bądź zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (późny zespół). Towarzyszyła im duża śmiertelność, przekraczająca nawet 50% w przypadku wczesnego zespołu. Podjęte szeroko zakrojone badania mikrobiologiczne i epidemiologiczne wykazały, że dochodzi do transmisji patogenu drogą wertykalną z matki na dziecko w trakcie porodu, a źródłem drobnoustroju są skolonizowane drogi rodne matki. Określono czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia u dziecka, z których najważniejsze to: masywna kolonizacja (>105 cfu/ml) dróg rodnych, poród przed upływem 37. tygodnia ciąży, przedwczesne pęknięcie błon płodowych lub ponad 18 godzin przed porodem bez względu na zaawansowanie ciąży, a także zakażenie układu moczowego u matki w trakcie ciąży wywołane przez S. agalactiae. Określono także główne czynniki zjadliwości tego drobnoustroju, spośród których najistotniejsze okazały się typowe wielocukry otoczkowe. Skierowane przeciwko nim przeciwciała mają właściwości ochronne.
Duża śmiertelność noworodków spowodowała poszukiwanie metod zapobiegania omawianym zakażeniom. Zaproponowano dwa sposoby postępowania: profilaktyczne podawanie antybiotyków bądź szczepienia ochronne. Uzyskanie skutecznej, bezpiecznej szczepionki wymaga więcej czasu niż zastosowanie istniejącego już na rynku skutecznego antybiotyku. Ze względu na powszechną wrażliwość paciorkowców grupy B na penicylinę wybór padł na ten właśnie antybiotyk. Później w wielu przypadkach zastępowano penicylinę ampicyliną ze względu na pojawienie się w pewnym okresie trudności z dostępem do pierwszego z leków. Wprowadzenie profilaktyki antybiotykowej okazało się ogromnym sukcesem, a w komentowanym artykule szczegółowo omówiono wskazania do takiego postępowania. Przedstawiono także dawkowanie i, co jest niezwykle ważne, rolę diagnostyki mikrobiologicznej zarówno u matki (nosicielstwo), jak i dziecka (zakażenie).
Powszechne stosowanie profilaktyki antybiotykowej stwarza jednak zagrożenie pojawienia się szczepów opornych oraz zwiększonego udziału innych lub nowych patogenów w zakażeniach noworodków. Ta ostatnia hipoteza nie znalazła jednak potwierdzenia. Jak do tej pory nie stwierdzono S. agalactiae o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę, istnieją natomiast pojedyncze doniesienia o wyizolowaniu opornych na ampicylinę Escherichia coli w przypadkach posocznicy noworodkowej, ale doniesienia te dotyczyły wcześniaków bądź noworodków o małej masie urodzeniowej. Ponadto obserwuje się powszechny wzrost oporności na ampicylinę u pałeczek E. coli, trudno więc winić za to profilaktykę zakażeń S. agalactiae.
W Polsce, gdzie nie podejmuje się tego typu działań profilaktycznych, stwierdza się duży procent E. coli opornych na aminopenicyliny. Wskazano także na alternatywne antybiotyki w przypadku przeciwwskazań do podania penicyliny. Gdy ryzyko wstrząsu anafilaktycznego z powodu nadwrażliwości na penicylinę jest znikome, zaleca się podanie cefazoliny, natomiast gdy jest duże - klindamycyny lub erytromycyny. W przypadku oporności na dwa ostatnie antybiotyki proponuje się zastosowanie wankomycyny, zalecanej także w razie nadwrażliwości na penicylinę oraz poważnego ryzyka reakcji anafilaktycznej lub gdy nie ma pewności co do wrażliwości na klindamycynę i erytromycynę. Autorzy artykułu wspominają o bardzo niepokojącym wzroście oporności na klindamycynę i erytromycynę, która często wiąże się z występowaniem oporności typu MLSB. Wydaje się, choć nie zostało to przez Autorów zasugerowane, że za wzrost ten może odpowiadać powszechne stosowanie klindamycyny w bakteryjnej waginozie.
Jak już wspomniano, drugą możliwością postępowania profilaktycznego byłoby opracowanie i zastosowanie szczepionki. Oczywistym wyborem była szczepionka zawierająca wielocukry typowe. Wprawdzie od lat trwające prace nad szczepionką zakończyły się sukcesem, tzn. uzyskaniem wysoce immunogennego preparatu zawierającego oczyszczone otoczkowe wielocukry typów I i III skoniugowane z toksoidem tężcowym, jednak czas jej wprowadzenia może być dość odległy. Szczepionka nie została jeszcze nigdzie zarejestrowana. Nie wiadomo, jak długo utrzymuje się odporność poszczepienna, a także jak wprowadzenie szczepionki wpłynie na epidemiologię zakażeń. Nie uzgodniono także jednoznacznie, komu i kiedy należy ją podać: czy tylko kobietom ciężarnym, czy wszystkim nastolatkom, czy dopiero kobietom w wieku rozrodczym. W tej sytuacji jedynym sposobem kontroli zakażeń S. agalactiae u noworodków pozostaje profilaktyka antybiotykowa. Należy jednak stale monitorować czynniki etiologiczne zakażeń okołoporodowych i ich lekowrażliwość.
Mam nadzieję, że zaprezentowane rekomendacje staną się bodźcem dla polskich lekarzy, zwłaszcza położników i neonatologów, do przeanalizowania zasadności ich wprowadzenia w Polsce. Podstawą zaleceń musiałyby się jednak stać krajowe dane mikrobiologiczne i epidemiologiczne.

prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz
Kierownik Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post