ForumMedyczne.edu.pl

dr med. Stanisław Kłęk, Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego; Szpital Specjalistyczny w Skawinie im. Stanley Dudricka
Data utworzenia: 27.02.2012
Ostatnia modyfikacja: 27.02.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/06
Artykuł pod patronatem Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego

Skróty: BMI - wskaźnik masy ciała; CLL - całkowita liczba limfocytów; ERUS - doodbytnicza ultrasonografia; ESPEN - The European Society for Clinical Nutrition and Metabolizm; GGTP - gammaglutamylotranspeptydaza; mc. - masa ciała; OIT - oddział intensywnej terapii

63-letni chory na raka odbytnicy (na głębokości 7 cm od zwieraczy; rak gruczołowy G2 w ocenie histopatologicznej, uT3N0 na podstawie doodbytniczej ultrasonografii [endorectal ultrasound - ERUS], w tomografii komputerowej jamy brzusznej i badaniu rentgenowskim płuc bez zmian patologicznych) zgłosił się na konsultację.

Badanie podmiotowe

Przez 1,5 miesiąca, przed wizytą u lekarza, chory obserwował krew po oddaniu stolca oraz zmianę zarówno jego średnicy jak i rytmu wypróżnień.
Chory leczony z powodu nadciśnienia, przyjmuje Enarenal 1 × 10 mg rano.
Mężczyzna przed 20 laty hospitalizowany z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego (wykonano apendektomię).
Wywiad rodzinny: ojciec zmarł z powodu nowotworu przewodu pokarmowego (brak szczegółowych danych).


Badanie przedmiotowe

Masa ciała (mc.) 67 kg, wzrost 179 cm, indeks mc. (body mass index - BMI) 21, utrata 2 kg w ciągu 2 miesięcy (2,8%);
czynność serca miarowa 86/min, ciśnienie tętnicze 135/80;
brak cech niewydolności układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, nerek i objawów neurologicznych.

Badania pomocnicze

AST 29 j./l, ALT 31 j./l (wartości prawidłowe odpowiednio 30 j./l i 33 j./l 30 i 33 j./l);
stężenie bilirubiny całkowitej 12,1 µmol/l (wartości prawidłowe <17 µmol/l);
stężenie gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) w osoczu 51,5 j./l (wartości prawidłowe <50 j./l);
glikemia 5,1 mmol/l (wartość prawidłowa: 3,5-5,5 mmol/l);
liczba erytrocytów 4 320 000/mm3; stężenie hemoglobiny 13,9; hematokryt 33%;
liczba leukocytów 8600/mm3; odsetek limfocytów 22%; całkowita liczba limfocytów (CLL) 1892/mm3;
stężenie białka całkowitego 6,9 g/dl (wartość prawidłowa: 6,3-8,2 g/dl); stężenie albumin 4,1 g/dl (wartość prawidłowa 3,5-5,0 g/dl);
jonogram: stężenie sodu 149 mmol/l (wartość prawidłowa 137-145 mmol/l), stężenie potasu 4,7 mmol/l (wartość prawidłowa 3,6-5,0 mmol/l).

Wytyczne ESPEN
1. Leczenie żywieniowe powinno się rozpocząć w razie stwierdzenia niedożywienia lub gdy przewidywana przerwa w przyjmowaniu pokarmów przez chorego wynosi >7 dni.
2. Żywienie enteralne powinno się rozpocząć, gdy spodziewana jest niedostateczna podaż pokarmów (<60% szacowanego wydatku energetycznego) przez >10 dni. Należy uzupełniać różnicę między aktualną podażą a wyliczonym zapotrzebowaniem.
3. Chorzy obciążeni dużym ryzykiem żywieniowym odnoszą korzyści z leczenia żywieniowego prowadzonego przez 10-14 dni przed dużą operacją, nawet jeśli ma ona być przez to odroczona.


Po konsultacji onkologicznej chorego zakwalifikowano do neoadiuwantowej chemio- i radioterapii, a następnie leczenia operacyjnego. Tymczasem nie zlecono leczenia żywieniowego.
Chorego poddano 5-tygodniowej chemioradioterapii. Na podstawie kontrolnych badań stwierdzono zmniejszenie guza w odbytnicy (ERUS uT3N0, głębokość 7-8 cm ½ obwodu). Nie przerywano diety doustnej (dziennie chory spożywał ponad 1500 kcal), bez opcji leczenia żywieniowego. Masa ciała chorego nie uległa zmianie, nie wykryto także pogorszenia stanu odżywienia - przez cały okres leczenia prowadzono obserwację i monitorowano stan chorego, a w rozmowie z nim pouczono go o konieczności nadzorowania diety i w razie stwierdzenia zmniejszenia spożywanych kalorii zalecono podaż odżywek przemysłowych.

Wytyczne ESPEN
1. U wszystkich chorych na nowotwory poddawanych dużym operacjom w obrębie jamy brzusznej zaleca się przedoperacyjne żywienie dojelitowe, najlepiej z dodatkami immunomodulującymi (arginina, kwasy tłuszczowe ω-3 i nukleotydy) przez 5-7 dni, niezależnie od stanu odżywienia.
2. W przypadku chorych w trakcie radioterapii nie ma wskazań do rutynowego prowadzenia żywienia enteralnego.
3. Rutynowe stosowanie żywienia enteralnego w trakcie chemioterapii nie wpływa na odpowiedź nowotworu na tę metodę leczenia ani na działania niepożądane rzeczonej terapii, dlatego takiego postępowania nie uważa się za korzystne.
4. Należy stosować intensywne poradnictwo żywieniowe i doustne suplementy pokarmowe w celu zwiększenia ilości przyjmowanego pokarmu oraz zapobiegania związanej z leczeniem przeciwnowotworowym utracie masy ciała i przerwaniu napromieniania.


Po 4-tygodniowej przerwie chorego poddano zabiegowi operacyjnemu: wykonano przednią niską resekcję odbytnicy wraz w wycięciem mezorektum, zespolena dokonano przy użyciu staplera nr 31, pozostawiono dren (w okolicy zespolenia). W okresie pooperacyjnym nie prowadzono leczenia żywieniowego (ani dojelitowego, ani pozajelitowego), chory otrzymywał dożylnie około 3000 ml płynów prostych, dietę doustną (tylko płyny) włączono w 3. dobie (chory do tamtej pory nie oddał jeszcze stolca).

Wytyczne ESPEN
1. Dietę doustną należy przywrócić jak najwcześniej po zabiegu operacyjnym.
2. Podaż diety płynnej u chorych operowanych z powodu chorób jelita grubego można rozpoczynać kilka godzin po zabiegu.


W 4. dobie doszło do nagłego pogorszenia stanu chorego: nudności, zatrzymania wiatrów, wycieku treści jelitowej przez dren (300 ml/d). Szybko dołączyły kolejne niepokojące objawy: gorączka (39,1°C), oliguria oraz objawy zapalenia otrzewnej miednicznej. Pacjenta zakwalifikowano do doraźnego zabiegu operacyjnego. Śródoperacyjnie stwierdzono całkowite rozejście zespolenia jelitowego, ropień w miednicy mniejszej. W tej sytuacji ewakuowano treść kałową i ropną, wypłukano jamę brzuszną, kikut odbytnicy zamknięto na głucho, wyłoniono odbyt sztuczny na zstępnicy, pozostawiono 2 dreny. Chory w stanie ogólnym ciężkim trafił na oddział intensywnej terapii (OIT).
W 1. dobie, licząc od drugiej operacji, parametry określające stan chorego były następujące:
wentylacja w trybie stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych;
wyniki badań laboratoryjnych: sód 139 mmol/l, potas 3,9 mmol/l, fosforany 0,5 mmol/l, magnez 1,2 mmol/l, wapń 2,3 mmol/l, pH 7,38, nadmiar zasad (base excess) 1,7;
gazometria: pO2 96 mm Hg, pCO2 36 mm Hg;
AST 101 j./l, ALT 88,5 j./l (wartości prawidłowe odpowiednio 30 j./l i 33 j./l);
bilirubina całkowita 33,3 µmol/l (wartości prawidłowe <17 µmol/l);
GGTP w osoczu 154 j./l (wartości prawidłowe <50 j./l);
glikemia na czczo 7,6 mmol/l;
liczba erytrocytów 3 440 000/mm3, stężenie hemoglobiny 10,2; hematokryt 27%;
liczba leukocytów 21 300/mm3, odsetek limfocytów 12%; CLL 2556/mm3;
stężenie białka całkowitego 4,9 g/dl; albuminy 2,1 g/dl;
zaleganie w zgłębniku nosowo-żołądkowym 150 ml treści żołądkowej;
treść z drenów niepodejrzana;
perystaltyka niesłyszalna;
diureza 1760 ml/d.

Opanowano zaburzenia wodno-elektrolitowe, uzupełniono stężenie fosforanów i potasu, chorego zakwalifikowano do całkowitego żywienia pozajelitowego. W 2. dobie kontrolne badania laboratoryjne nie wykazały większych odchyleń od normy, w tej sytuacji wobec braku możliwości włączenia diety doustnej w ciągu najbliższych dni zalecono całkowite żywienie pozajelitowe.

Wytyczne ESPEN
1. Leczenie żywieniowe powinno się rozpocząć w razie stwierdzenia niedożywienia lub gdy przewidywana przerwa w przyjmowaniu pokarmów przez chorego wynosi >7 dni.
2. Należy zastosować żywienie pozajelitowe u chorych, których nie ma możliwości odżywiać w sposób wystarczający drogą przewodu pokarmowego.
3. Spośród chorych hospitalizowanych na OIT wskazania do leczenia żywieniowego dotyczą tych wszystkich, u których nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100% zapotrzebowania w ciągu 3 dni.
4. Na OIT u każdego chorego, którego stan hemodynamiczny jest stabilny, powinno się wdrożyć wczesne leczenie żywieniowe (<24 h od przyjęcia na oddział).


Wytyczne ESPEN
1. Często stosuje się wzór: 25 kcal/kg idealnej masy ciała, który pozwala w przybliżeniu oszacować dobowy wydatek energetyczny oraz zapotrzebowanie na energię. W warunkach ciężkiego stresu zapotrzebowanie to może wzrosnąć do 30 kcal/kg idealnej masy ciała.
2. Optymalny schemat żywienia pozajelitowego chorych chirurgicznych w stanie krytycznym powinien zazwyczaj obejmować suplementację kwasów tłuszczowych ω-3.
3. Z praktyki OIT wynika, że dołączenie kwasu eikozapentaenowego i dokozaheksaenowego do emulsji lipidowych ma korzystny wpływ na błony komórkowe i na hamowanie procesów zapalnych. Emulsje lipidowe wzbogacone o tran rybi prawdopodobnie skracają czas hospitalizacji u osób w stanie krytycznym.
4. W okresie okołooperacyjnym należy stosować mieszaniny zawierające składniki immunomodulujące (arginina, kwasy tłuszczowe ω-3 oraz nukleotydy) w okresie okołozabiegowym, bez względu na stan odżywienia pacjentów:
poddawanych rozległym zabiegom z powodu nowotworu w obrębie szyi (laryngektomia, faryngektomia);
poddawanych rozległym zabiegom z powodu nowotworu w obrębie jamy brzusznej (resekcja przełyku bądź żołądka oraz pankreatoduodenektomia);
po rozległym urazie.


Stosowano żywienie pozajelitowe metodą jednego worka. Zapotrzebowanie pokrywano według schematu: azot 0,15 g/kg mc., energia pozabiałkowa 150 kcal/g azotu, dodatkowo elektrolity, pierwiastki śladowe oraz witaminy w dobowych dawkach należnych. Uwzględniono też podaż roztworu ω-3 kwasów tłuszczowych (100 ml/d), dodając go do worka z mieszaniną odżywczą.
Tolerancja zastosowanego żywienia była prawidłowa. W 3. dobie pobytu na OIT zakończono sztuczną wentylację. W tej samej dobie chory oddał wiatry. W 4. dobie hospitalizacji chorego przeniesiono na oddział pooperacyjny. W kolejnej dobie pozwolono choremu pić, a w następnej włączono dietę doustną. Chory zaczął uczestniczyć w intensywnej rehabilitacji. Żywienie pozajelitowe kontynuowano do 7. doby, kiedy to podaż doustna osiągnęła 1200 kcal/d. W następnej dobie podano jedynie ½ należnej ilości mieszaniny przemysłowej, a w dobie 9. zakończono je na rzecz żywienia dojelitowego.

Wytyczne ESPEN
1. Należy rozważyć połączenie żywienia poza- i dojelitowego (doustnego) u chorych, u których istnieją wskazania do wsparcia żywieniowego oraz którym nie można zapewnić odpowiedniej ilości kalorii (<60% dziennego zapotrzebowania) drogą dojelitową (doustną).
2. Żywienie pozajelitowe po operacji jest korzystne u pacjentów z powikłaniami pooperacyjnymi powodującymi zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, którzy nie są w stanie przyjmować i wchłaniać w odpowiedniej ilości pokarmów podawanych drogą doustną/dojelitową przez <7 dni


W 15. dobie pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym. W krótkim czasie po wypisie rozpoczął leczenie uzupełniające.